Comentario del Autor: Drs. Julio Núñez y Ana Payá

En este artículo se observa que en aquellos pacientes diabéticos con un ingreso reciente por insuficiencia cardiaca aguda que llevan tratamiento que puede producir hipoglucemias, los valores de hemoglobina glicada se asocian de manera inversa con un mayor riesgo de reingreso a 30 días. Este efecto no se observó en los demás diabéticos.


Control metabólico en el paciente diabético con insuficiencia cardiaca. ¿Cuánto más estricto mejor?

Hasta hace unos años se consideraban los objetivos del control glucémico generales para la mayoría de enfermos diabéticos (1). Sin embargo, se ha observado en estudios de recientes que estrategias control estricto de la diabetes podrían asociarse a efectos clínicos deletéreos en determinados grupos de pacientes (2). Son un ejemplo de ello, los pacientes con enfermedad cardiovascular avanzada y en concreto aquellos con insuficiencia cardiaca (3).

Los datos que tenemos hasta el momento sugieren que un control estricto de la diabetes en esta población podría asociarse a un mayor riesgo de mortalidad (4-6). El objetivo del presente artículo es evaluar la posible relación existente entre los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y el riesgo de reingreso en el primer mes tras el alta por insuficiencia cardiaca aguda en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Para ello, de una cohorte inicial de 2.079 pacientes consecutivos, ingresados con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda, se obtuvo una muestra final de 835 pacientes que eran los que tenían diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 previo.

El valor de HbA1c se determinó durante el ingreso índice (mediana de 4 días [rango intercuartílico 3-6 días]). Al alta, se registró el tratamiento antidiabético según llevaran insulina o antidiabéticos orales (haciendo distinción entre sulfonilureas, meglitinidas, metformina, tiazolidinediona, inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 e inhibidores de la alfa-glucosidasa).

Los pacientes se dividieron en dos grupos, según el tratamiento:

  • Riesgo alto de hipoglucemia (insulina/sulfonilurea/meglitinida);
  • Riesgo bajo de hipoglucemia (dieta/metformina/inhibidores de DPP-4/inhibidores de la alfa-glucosidasa).

El objetivo primario fue el reingreso no programado a 30 días por cualquier causa y los secundarios los reingresos debidos a insuficiencia cardiaca aguda o de causa cardiovascular. Los valores de HbA1c se dividieron en cuartiles (Q1 4,8-6,5%; Q2 6,5-7,2%; Q3 7,2-8%; Q4 8-17,8%). Tras un análisis estadístico multivariante, que incluyó un ajuste por mortalidad como episodio adverso competitivo, se observó que en los pacientes tratados con insulina/sulfonilurea/meglitinida existía una relación inversa entre los niveles de HbA1c y la tasa de reingreso a 30 días (a mayor HbA1c , menor tasa de reingreso). Por el contrario, la HbA1c se comportó como un factor de riesgo para aquellos que no llevaban tratamiento hipoglucemiante.

El presente artículo (7) proporciona una evidencia más sobre la importancia que tiene la individualización del tratamiento diabético. Si bien, el control o los objetivos terapéuticos en pacientes jóvenes sin elevado grado de comorbilidad puede ser más estricto, éste, en base a estudios recientes, debería ser más laxo en pacientes con enfermedad cardíaca avanzada (como son aquellos que presentan insuficiencia cardiaca avanzada).

Desde un punto de vista fisiopatológico, estos resultados ponen de relieve el potencial efecto deletéreo de los episodios de hipoglucemia. Éstos, además de los efectos neuroglucopénicos, llevan a una activación del sistema simpaticoadrenérgico con efectos desfavorables sobre el miocardio (aumento del consumo de oxígeno, mayor susceptibilidad a isquemia y arritmias).

Por otro lado, a nivel periférico se produce un aumento de la presión sistólica asociada a una redistribución del flujo sanguíneo, pudiendo estos episodios de hipoglucemia actuar como desencadenantes de nuevas descompensaciones (8, 9).

A modo de resumen, el presente artículo ilustra cómo los objetivos metabólicos en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 deberían individualizarse, procurando ser más laxo o conservador en aquellas situaciones con elevado riesgo de hipoglucemia como lo son aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.


Referencias:

  1. ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Authors/Task Force Members: Rydén L (ESC Chairperson), Grant PJ (EASD Chairperson), Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N.
  2. Brown A, Reynolds LR, Bruemmer D. Intensive glycemic control and cardiovascular disease: an update. Nature Reviews: Cardiology. 2010; 7: 369-375.
  3. Yakubovich N, Gerstein HC. Serious cardiovascular outcomes in diabetes: the role of hypoglycemia. Circulation. 2011; 123: 342-348.
  4. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009; 360: 129-139.
  5. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358: 2545-2559.
  6. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572
  7. Núñez J, Bonanad C, Navarro JP, Bondanza L, Artero A, Ventura S, Núñez E, Miñana G, Sanchis J, Real J. Differential Effect of Glycosylated Hemoglobin Value and Antidiabetic Treatment on the Risk of 30-day Readmission Following a Hospitalization for Acute Heart Failure.Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2015 Oct;68(10):852-60.
  8. Sanon VP, Sanon S, Kanakia R, et al. Hypoglycemia From a Cardiologist´s Perspective. Clin Cardiol. 2014;37(8):499-504.
  9. Nandish S, Wyatt J, Oliveros R, et al. A Cardiologist´s View of Hypoglycemia. Curr Atheroscler Rep. 2010;12(2):88-95.

Comentario de los Drs. Julio Núñez y Ana Payá

Dr. Julio Núñez

Dr. Julio Núñez
Coordinador de la Unidad de insuficiencia cardiaca del Hospital Clínico Universitario de Valencia. Profesor asociado Universidad de Valencia.



Drs. Ana Payá

Dra. Ana Payá
Residente de cardiología de tercer año en el Hospital Clínico Universitario de Valencia.



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