Los pacientes con enfermedad renal tienen menor probabilidad de recibir tratamientos de probada eficacia para el infarto agudo de miocardio. Esta desventaja ha mejorado en los últimos años, pero no se acompaña de una mejoría en la supervivencia de los pacientes.


En el presente artículo se analizan los datos de más de 800.000 pacientes del registro americano de patología cardiovascular que sufrieron un infarto agudo de miocardio. Se comparan los periodos 2007-2008 y 2014-2015 ajustando por función renal (normal, disfunción sin diálisis y diálisis).

Los autores analizan por separado los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), las con diferencias mínimas entre ambos. Comparado con el IAMCEST, en el grupo de IAMSEST había mayor tasa de pacientes con enfermedad renal (34,4 vs. 26,1%) y en diálisis (3,4 vs. 1,0%). Por lo demás, los resultados son muy parecidos, y se resumen a continuación.

En cuanto a la comparación en el tratamiento de pacientes con o sin disfunción renal:

  • Los pacientes con enfermedad renal tenían mayor edad y mayor tasa de comorbilidades, así como más factores de mal pronóstico en la presentación inicial.
  • Los pacientes con enfermedad renal, especialmente en diálisis, tenían una menor tasa de tratamientos en las primeras 24 horas: Aspirina y nuevos antiagregantes, betabloqueantes, estatinas y coronariografía.
  • La revascularización en los pacientes renales sometidos a cateterismo fue menos frecuente en el grupo con IAMSEST, pero no en aquellos con IAMCEST. En ambos, los pacientes con disfunción renal tenían menor probabilidad de un tiempo a revascularización ajustado a las recomendaciones de las guías.
  • La prescripción al alta de fármacos de probada evidencia en el post-infarto también fue menor en pacientes renales, especialmente en diálisis.

En cuanto a la variación en el tiempo de la aproximación a pacientes infartados:

  • Comparando el periodo 2014-2015 con 2007-2008, hubo una mínima disminución en el uso precoz de Aspirina en el grupo de enfermedad renal, que sólo se objetivó en pacientes con IAMCEST.
  • El aumento en el tiempo del uso de otros antiagregantes, coronariografía y revascularización, así como el mejor tiempo a tratamiento endovascular, no mostró diferencias por función renal. La únicas diferencias con un impacto específico en pacientes nefrópatas fueron la mayor prescripción de nuevos antiagregantes al alta hospitalaria (también precozmente en el caso del IAMSEST), y una menor tasa de revascularización quirúrgica (con caída más pronunciada en pacientes sin disfunción renal).
  • En el caso del IAMCEST, la mortalidad intrahospitalaria se mantuvo estable en pacientes renales y aumentó en el resto, siendo 5 veces mayor para pacientes con enfermedad renal y 7 veces para aquellos en diálisis. En el caso del IAMSEST, se observó una disminución de la mortalidad en todos los grupos, persistiendo un exceso de mortalidad de 4 veces en enfermedad renal y de 5 veces en diálisis (Figura 1).
  • La hemorragia era más probable en pacientes nefrópatas, pero su frecuencia en la serie más moderna disminuyó, especialmente en pacientes en diálisis.

Los pacientes con disfunción renal suponen un porcentaje importante de la población general, y aún mayor de los enfermos con patología cardiaca aguda. No en vano, la cardiopatía isquémica y la muerte súbita siguen siendo la primera causa de muerte en enfermedad renal crónica, especialmente en estadios avanzados. Sin embargo, este grupo de pacientes continúa recibiendo menos tratamientos para condiciones de gravedad, como nos confirma este estudio.  

Las razones son múltiples. Para empezar, la disfunción renal es un criterio de exclusión en una gran mayoría de los ensayos clínicos. La falta de evidencia específica produce un menor conocimiento sobre el impacto real de las terapias, especialmente cuando algunas han mostrado resultados cuando menos controvertidos en pacientes con enfermedad renal avanzada (estatinas en la disipemia, desfibriladores implantables). Además, el diagnóstico es frecuentemente más complejo: en el caso de la cardiopatía isquémica, las alteraciones electrocardiográficas y la elevación de troponinas séricas es casi una constante en la enfermedad renal. Finalmente, coexiste el temor a los efectos adversos y a las complicaciones por una tasa enorme de comorbilidades en este grupo de pacientes de enorme complejidad.

Aunque los resultados de esta cohorte reflejan una ligera mejoría en la aplicación de la evidencia disponible, parece resultar insuficiente para compensar el exceso de mortalidad cardiovascular. Sea porque no todos estos tratamientos son eficaces en disminuir la mortalidad en pacientes renales, porque su aplicación es tardía o su selección inadecuada, lo que es seguro es que necesitamos ampliar nuestro conocimiento al respecto. Para ello, es preceptivo que los ensayos que se desarrollen en el campo de la cardiopatía isquémica aguda (y en muchos otros) se incluya un número suficiente de pacientes con enfermedad renal moderada y avanzada.


Figura 1: Evolución de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con IAMCEST (izquierda) e IAMSEST (derecha) según grado de disfunción renal. Adaptado de: Bagai A, et al. J Am Heart Assoc 2018; 7(24): e010394.


Referencias:

  1. J Am Heart Assoc. Temporal Trends in Utilization of Cardiac Therapies and Outcomes for Myocardial Infarction by Degree of Chronic Kidney Disease: A Report From the NCDR Chest Pain-MI Registry.

Comentario del Dr. David Arroyo Rueda

Dr. David Arroyo Rueda

Nefrólogo en el Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés (Madrid). Licenciado en Medicina por la Universidad de Cantabria, especialista en Nefrología en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón y Doctor en Ciencias Biomédicas por la Universidad Complutense de Madrid. Vocal del Grupo Coordinador de jóvenes nefrólogos JovSEN de la Sociedad Española de Nefrología. Twitter: @dvdrry

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