Comentario del Autor: Dr. Luis Fernández González

Se trata de una patología en la que hay ausencia total de flujo distal pero con continuidad luminal entre aorta ascendente y descendente que se diferencia de la interrupción de arco en la que no existe dicha continuidad Se tratan de casos de coartaciones de larga evolución no tratadas, que evolucionan a obstrucción completa (distal al origen de la subclavia izquierda). El tratamiento quirúrgico es de muy alto riesgo por lo que actualmente en centros de referencia de cardiopatías congénitas se opta por el tratamiento percutáneo.


Tratamiento percutáneo de la coartación de aorta con obstrucción completa en el adulto. ¿está contraindicado en casos de gran circulación colateral?

La coartación de aorta representa entre el 7-10% de las cardiopatías congénitas. En este trabajo hacemos referencia a un tipo especial y muy poco frecuente (1-5% de todas las coartaciones) que es la obstrucción completa de aorta en la que hay ausencia total de flujo distal pero con continuidad luminal entre aorta ascendente y descendente que se diferencia de la interrupción de arco en la que no existe dicha continuidad. Normalmente se tratan de casos de coartación de aorta de larga evolución no tratadas, que evolucionan a obstrucción completa (distal al origen de la subclavia izquierda). Suele cursar con abundante circulación colateral y la pared aórtica presenta degeneración quística de la media y gran desestructuración que puede desencadenar complicaciones como aneurismas y disecciones o incluso rotura aórtica.

En este artículo presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de este tipo de patología con una serie de 6 casos todos ellos tratados mediante implante de stent (en los 3 primeros no cubierto y en los 3 siguientes recubierto de ePTFE (Numed Covered Stent). En cuanto a la técnica es necesario doble abordaje arterial (Radial o braquial y femoral) y anestesia general.

La desobstrucción en los 5 primeros casos se consiguió con guías coronarias específicas para oclusiones crónicas Hi-Torque Cross-it 200 (Abbott) o Asahi Confianza (World Medical), en el último de los casos debido a que el grosor de la obstrucción era mayor (en torno a unos 20 mm) fue necesaria la utilización de catéter de radiofrecuencia (Nikannen).

Una vez cruzada la obstrucción es necesario establecer un rail radial-femoral para conseguir un mayor soporte realizando dilatación progresiva inicialmente con balones de angioplastia y posteriormente con balones de mayor calibre para conseguir finalmente el implante del stent.

Actualmente se utilizan stents recubiertos de ePTFE ya que con ellos se ha descrito una menor incidencia de complicaciones a largo plazo, sobre todo la formación de aneurismas o disecciones en una pared de aorta que en este tipo de patología es muy débil y desestructurada con necrosis quística de la media.

Queríamos hacer referencia a uno de nuestros casos que acabó con el fallecimiento a las 48 horas debido a una fístula aorto-esofágica con hematemesis masiva. En este caso durante el implante se perdió el recubrimiento ePTFE debido a la fricción con la vaina transportadora. Era un caso muy evolucionado con gran circulación colateral establecida y con un gran aneurisma intercostal distal a la zona de obstrucción y una vez conseguida la desobstrucción y el implante de stent este aneurisma, no correctamente aislado por la pérdida de recubrimiento, se vió sometido a un aumento de presión que originó su posterior crecimiento y erosión de la pared esofágica.

Actualmente para evitar éste tipo de problemas (pérdida de recubrimiento de ePTFE) utilizamos un sistema pre-montado Nudel (EVOMED), similar a los que se utilizan para el implante de las prótesis pulmonares percutáneas (Melody , Medtronic).

En los casos con gran circulación colateral y grandes aneurismas intercostales es muy importante su correcto aislamiento para evitar complicaciones para ello se puede proceder a la embolización previa mediante el uso de coils o dispositivos Amplazter o bien mediante el uso de stents recubiertos de ePTFE que suele ser el procedimiento de elección.

Como conclusiones, la coartación con obstrucción completa de aorta o coartación atrésica de aorta se trata de una patología poco frecuente con elevada morbi-mortalidad donde el tratamiento percutáneo representa actualmente el método de elección, debido al elevado riesgo quirúrgico, con buenos resultados en las series publicadas.


Referencias:

  1. Rev Esp Cardiol. - Tratamiento percutáneo con stent de la coartación atrésica de aorta en el adulto.

Comentario del Dr. Luis Fernández González

Dr. Luis Fernández González

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Cantabria en 2006. Residencia de Cardiología en el Hospital Universitario de Cruces de Baracaldo (2007-2012). Médico adjunto del servicio de Cardiología del Hospital de Cruces desde 2012, inicialmente adscrito al Laboratorio de Imagen cardiaca y a partir de Mayo de 2013 se dedica a la Cardiología Intervencionista. Ha publicado 10 artículos en revistas nacionales e internacionales y más de 20 comunicaciones en Congresos nacionales e internacionales.



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