La revascularización híbrida emplea accesos quirúrgicos mínimamente invasivos para realizar bypass de arteria mamaria interna a descendente anterior combinado con intervencionismo percutáneo en el resto de territorios.

La revascularización coronaria híbrida se basa en la combinación de técnicas quirúrgicas y percutáneas para realizar una revascularización coronaria completa en pacientes con enfermedad coronaria multivaso.

Mateusz Tajstra et al. han publicado recientemente los resultados a 5 años de un estudio piloto randomizado de revascularización coronaria híbrida en pacientes con enfermedad coronaria multivaso. El estudio ¨Hybrid coronary revascularization in selected patients with multivessel disease. 5 year clinical outcomes of the prospective randomized pilot study ¨publicado en la revista JACC consta de un total de 200 pacientes con enfermedad coronaria multivaso con indicación de tratamiento quirúrgico, los cuáles fueron asignados aleatoriamente al grupo revascularización híbrida o quirúrgica. El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas a los 5 años, además, se estudió la aparición de efectos adversos mayores cerebrovasculares y cardiacos.

La revascularización coronaria quirúrgica es el procedimiento ‘gold standard’ para los pacientes con enfermedad coronaria multivaso. Este beneficio proviene principalmente del injerto de arteria mamaria interna a descendente anterior que presenta tasas de permeabilidad mayores al 98% a los 10 años. Sin embargo, el injerto de vena safena presenta unas tasas de permeabilidad menores, con una tasa del 10 al 25% de oclusión durante el primer año.

Estos hallazgos juntos con los avances en la revascularización coronaria percutánea con los nuevos stents liberadores de fármacos ha promovido el desarrollo de la revascularización coronaria híbrida, procedimiento que combina la revascularización quirúrgica con arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior junto con el implante de stents en el resto de vasos.

RESULTADOS
Un total de 98 pacientes pertenecieron al grupo híbrido y 102 al grupo cirugía cardiaca. La mediana de seguimiento es de 5,89 años con 9 pacientes perdidos durante el seguimiento de 5 años.

La mortalidad por todas las causas es similar en los dos grupos, con una tasa del 6,4% para la revascularización híbrida y de 9,2% para la quirúrgica (p=0,69).

No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas para el infarto de miocardio 4,3% vs. 7,2% (p=0,3), la necesidad de re-revascularización 37,2% vs.45,4%(p=0,35), ICTUS 2,1% vs. 4,1% (p=0,39) o los efectos adversos mayores cardiovasculares 45,2% vs. 53,4% (p=0,39) para el grupo híbrido frente al quirúrgico.

En contraste con otros estudios, la incidencia de reintervención no demostró diferencias estadísticamente significativas, sin embargo, se observa una tendencia mayor a favor del grupo revascularización híbrida con un 45.4% frente al 37,2% del grupo cirugía.

DISCUSIÓN
La estrategia óptima para la revascularización coronaria en pacientes con enfermedad coronaria multivaso es controvertida en algunos casos. Sin embargo, el bypass coronario quirúrgico sigue siendo en patrón ‘gold standard’ en este tipo de pacientes, sobre todo debido al beneficio del injerto de arteria mamaria interna en el territorio de la descendente anterior.

La revascularización híbrida se basa en los beneficios de la combinación de técnicas quirúrgicas y percutáneas obtenidos por el injerto de arteria mamaria interna a descendente anterior y el de los nuevos stents, que presentan menor tasa de reestenosis y trombosis que los stents previos, en el resto de territorios.

Uno de los principales beneficios obtenidos por la revascularización híbrida es la menor invasividad de la técnica a pesar de realizar una revascularización coronaria completa, con una menor estancia hospitalaria, una mejoría en la estética de los pacientes al realizarse mediante minitoracotomía y con todo ello, una mayor satisfacción de los pacientes.

Los candidatos ideales para cirugía coronaria híbrida podrían ser pacientes de alto riesgo quirúrgico con enfermedad coronaria multivaso y un score SYNTAX alto para la descendente anterior y con un score SYNTAX bajo para lesiones coronarias en otros territorios diferentes a la descendente anterior.

Este procedimiento se puede realizar en una sola etapa o en dos, en el primer caso se requiere de un quirófano híbrido donde poder realizar ambas técnicas simultáneamente, lo que permite comprobar la permeabilidad de los injertos en el mismo acto quirúrgico, disminuye la duración de la intervención e incrementa la satisfacción del paciente. La principal desventaja reside en el aumento del riesgo de sangrado por la terapia antitrombótica requerida.

En la mayor parte de las series publicadas se ha realizado en dos pasos, sin quedar bien establecido cuál es el orden óptimo de las intervenciones. El llevar a cabo primero la angioplastia tiene la ventaja de poder realizar cirugía con bypass en vasos en los que no ha sido posible realizar revascularización percutánea, pero como desventaja conlleva un aumento del riesgo hemorrágico debido a que la cirugía se realiza bajo tratamiento antiagregante intenso. Además, aumenta el riesgo de trombosis en los stents y no se pueden comprar el resultado de los bypass.

Si se realiza primero la cirugía, tiene la ventaja que se puede realizar una pontografía en la sala de hemodinámica para comprobar el estado de los puentes, y permite un tratamiento antiagregante adecuado. Como principal incoveniente es el riesgo de reoperación por parte de cirugía si la angioplastia fracasa.

La revascularización híbrida presenta la ventaja de ser un procedimiento menos agresivo, lo que conlleva una menor estancia en UCI y menor estancia hospitalaria total, con una menor tasa de intubación orotraqueal y menor necesidad de transfusión. Las tasas de mortalidad y de efectos adversos mayores cardiovasculares (IAM, ICTUS, re-revascularización) son similares a las tasas en la revascularización quirúrgica completa, como publicó en un metaanálsis Harskamp R, et en 2014 en American Heart Journal.

En el estudio POL-MIDES (HYBRID), estudio de seguridad y eficacia de la revascularización híbrida en la enfermedad coronaria multivaso, se comparó la eficacia de la revascularización híbrida frente a la cirugía cardiaca completa, obteniéndose una tasa de mortalidad, infarto agudo de miocardio, hemorragia mayor o necesidad de repetir la revascularización a los 12 meses similar en ambos grupos. Estos hallazgos parecen ser similares independientemente si el procedimiento se realiza en una o dos etapas.

Por lo que la revascularización híbrida es una estrategia prometedora de revascularización coronaria efectiva en pacientes seleccionados con enfermedad coronaria multivaso debido a que integra los aspectos positivos de ambas técnicas presentando tasas de supervivencia y mortalidad similares a las técnicas convencionales, con una menor morbilidad y mayor satisfacción del paciente debido a la menor invasividad de la técnica. La selección de candidatos es la clave del éxito, y debe ser realizada por un equipo multidisciplinar. Además, con el desarrollo de quirófanos híbridos, las intervenciones quirúrgicas y percutáneas pueden realizarse en el mismo acto quirúrgico sin necesidad de realizar el procedimiento en dos tiempos, con una disminución del tiempo de recuperación del paciente y de la estancia hospitalaria.


Referencias:

  1. Hybrid coronary revascularization in selected patients with multivessel disease. 5 year clinical outcomes of the prospective randomized pilot study. Tajstra M, Hrapkowicz T, Hawrenk M, et al. Jacc: cardiovascular interventions. Vol 11. No. 9. May 14. 2018: 847-52.
  2. Clinical outcomes after hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass surgery: a meta-analysis of 1,190 patients. Harskamp R, Bagai A, Halkos M, et al. American Heart Journal. April 2014. 01. 006.
  3. One year clinical and angiographic results of hybrid coronay revascularization. Mondrau I, Holm N, Meng M, et al. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. Volume 150, Numer 5. May 2015. 1181-86.
  4. Effect of hybrid treatment on tehabilitation and clinical condition of patients with multivessel coronary artery disease. Foik J, Brzwk A, Gierlotka M, et all. Pol Arch Intern Med. 2018 Feb 28;128(2):77-88.

Comentario de los Drs. Lourdes Montero Cruces y Enrique Villagrán Medinilla

Lourdes Montero Cruces

Dra. Lourdes Montero Cruces
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Rey Juan Carlos. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Dr. Enrique Villagrán Medinilla

Dr. Enrique Villagrán Medinilla
Licenciatura en Medicina por la Universidad de Cádiz. Doctor en Medicina por la Universidad de Cádiz. Facultativo Especialista de Área en el Hospital Clínico San Carlos.



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