El año 2017 ha sido prolífico en cuanto a publicaciones relevantes en el campo del intervencionismo percutáneo tanto coronario como estructural.


En el intervencionismo coronario percutáneo, excluyendo los síndromes coronarios agudos que serán tratados independientemente, ha habido dos grandes estudios que introducen novedades en el campo de la valoración funcional coronaria: el estudio DEFINE-FLAIR y el iFR-SWEDEHEART. Cada uno incluye más de 2000 pacientes y valoran la severidad funcional de lesiones coronarias mediante iFR (sin necesidad de inducir hiperemia) frente a FFR (guía de presión con hiperemia). El empleo de iFR detectó menor número de lesiones subsidiarias de tratamiento percutáneo, precisando por tanto menor implante de stent sin presentar diferencias en eventos cardiovasculares al año. La compleja interacción entre la severidad de las lesiones espicárdicas y la función microvascular pone en evidencia la importancia de la valoración funcional de las lesiones por lo que la simplificación de dicha valoración apoyada en estudios como estos es fundamental.

Otro importante estudio es el ORBITA, que incluyó 200 pacientes con angina estable y lesiones angiográficamente significativas en un solo vaso apropiadas para ICP. Todos los pacientes recibieron tratamiento médico óptimo y fueron sometidos a angiografía y valoración de las lesiones mediante FFR e iFR antes de aleatorizarlos a ICP o placebo. Los síntomas de angina y la capacidad de esfuerzo mejoraron en ambos grupos sin mostrar diferencias significativas, aunque la ICP se asoció a reducción de isquemia en ecocardiografía de estrés. Estos controvertidos hallazgos deben ser enmarcados en su contexto: un estudio relativamente pequeño, en pacientes de bajo riesgo con enfermedad monovaso. Por otro lado, puede resultar un excelente apoyo para la opción de manejo médico aislado en ciertos pacientes como ancianos o pacientes con comorbilidades en los que queramos evitar el riesgo del intervencionismo.

En el apasionante campo del intervencionismo estructural se han presentado dos relevantes estudios referidos al cierre percutáneo de foramen oval permeable (FOP): el CLOSE y el REDUCE. Ambos estudios incluyeron más de 600 pacientes aleatorizados en el primer caso a cierre de FOP, antiagregación o anticoagulación y en el segundo a cierre de FOP + antiagregación o antiagregación aislada. Ambos demostraron reducción significativa de la tasa de ictus recurrente. Además, el estudio REDUCE exploró el riesgo de infartos cerebrales silentes detectados por resonancia magnética demostrando también una reducción de los mismos, lo cual supone una novedosa e importante evidencia que ha llevado a la Food and Drug Administration (FDA) a aprobar el cierre percutáneo de FOP en pacientes con ictus criptogénico. Aunque esta terapia ha sido durante años controvertida, ha resultado clave una correcta selección de los pacientes para obtener por fin evidencias fiables, aunque quedan cuestiones sin responder como la tasa más elevada de fibrilación auricular de novo en los pacientes tratados con cierre percutáneo del FOP.

Los resultados a 5 años de los estudios PROTECT-AF y PREVAIL sobre el dispositivo Watchman de cierre percutáneo de orejuela izquierda continuaron demostrando en 2017 una tasa de ictus similar a la anticoagulación con warfarina con una reducción de sangrados mayores. Un meta-análisis de ambos estudios confirmó no sólo esta reducción de sangrados, sino también en la tasa de ictus incapacitante o fatal y en la mortalidad global. Parece por tanto que los dispositivos de cierre de orejuela pueden resultar particularmente eficaces en el largo plazo.

En el campo del tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica (TAVI), aunque el número de publicaciones continúa siendo muy elevado y positivo en el tratamiento de pacientes de bajo riesgo, quizá lo más interesante es lo que está por venir. En concreto, ha comenzado el reclutamiento del estudio EALY TAVR que pretende explorar de forma aleatorizada el implante de TAVI frente a seguimiento clínico en pacientes con estenosis aórtica severa asintomática. Sus resultados sin duda no estarán libres de controversia.

El manejo percutáneo de la patología valvular mitral ha cogido impulso en 2017 con la publicación del estudio MITRAL que incluyó 36 pacientes con anuloplastia fallida y 92 con calcificación del anillo mitral tratados con prótesis balón expandible en su mayoría tratados por vía transeptal. Destaca la importancia de la selección de candidatos ya que una importante proporción se descartaron por riesgo de obstrucción del tracto de salida por la prótesis. La tasa de éxito fue del 70% fundamentalmente condicionada por necesidad de una segunda prótesis en 6 casos (con éxito), y resulta por tanto una alternativa a tener en cuenta en pacientes de alto riesgo con anatomía adecuada para esta técnica.

Finalmente, los dispositivos de shunt interauricular como tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada ganaron en evidencia a través del estudio REDUCE-LAP que aleatorizaba a implante del dispositivo o procedimiento simulado, demostró reducción en la presión capilar pulmonar con el esfuerzo, mejoría en la clase funcional y la capacidad de esfuerzo. Supone un primer paso, con solo 44 pacientes, en una nueva estrategia terapéutica.


Comentario del Dr. Ignacio J. Amat-Santos

Dr. Ignacio J. Amat-Santos

El Dr. Amat-Santos se formó como cardiólogo en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid y en Estadística Aplicada a la Investigación de la Universidad Autónoma de Barcelona. Posteriormente realizó un fellowship en Cardiología Intervencionista en el Quebec Heart & Lung institute (Quebec, Canadá). Así mismo, obtuvo un contrato "Río Hortega" por el Instituto de Salud Carlos III (Madrid, España) como investigador clínico. Durante el mismo, obtuvo el título de Doctor Cum Laude por una tesis centrada en el campo del tratamiento percutáneo de valvulopatías que mereció el primer premio extraordinario de su promoción. En la actualidad es cardiólogo intervencionista en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid y su campo de investigación gira entorno al tratamiento percutáneo de valvulopatías cardiacas y nuevas terapias percutáneas en insuficiencia cardiaca. En este terreno su actividad científica ha dado lugar a la publicación de más 60 artículos.

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