Nuevos Stents vs. Cirugía en la enfermedad Multivaso, ¿un nuevo giro?

ACC2015 San Diego. La decisión de si enviar un enfermo a operar o a recibir intervencionismo percutáneo muchas veces es compleja. El congreso ACC 2015 nos trae nuevos datos comparando ambas alternativas en miles de enfermos, de lectura obligatoria.


Nuevos Stents vs. Cirugía en la enfermedad Multivaso, ¿un nuevo giro?

El congreso ACC 2015, celebrado en San Diego nos ha traído un montón de datos nuevos sobre la inevitable comparativa cirugía coronaria vs. intervencionismo en enfermedad multivaso. Digo inevitable porque es una tesitura con la que el clínico se encuentra con mucha frecuencia.

Actualmente estábamos trabajando (y las guías consideraban) los datos de grandes y paradigmáticos estudios como el Syntax o el Freedom. Una limitación de los mismos es que emplearon stents anteriores que ya sabemos superados en resultados clínicos por los modelos actuales.

Con esto en mente, el congreso ACC, simultáneamente con el New England Journal of Medicine hacen públicos los resultados de 2 grandes estudios comparando cara a cara la cirugía de revascularización coronaria con el tratamiento percutáneo mediante stents farmacoactivos de segunda generación, recubiertos de everolimus.

Por su tremenda relevancia y probable impacto, pasaremos a describirlos brevemente.

Estudio BEST

Estudio aleatorizado de no inferioridad que incluyó 27 centros en Asia del este. La idea era aleatorizar 1.776 pacientes con enfermedad multivaso a recibir intervencionismo percutáneo con stents de everolimus o pontaje coronario. El evento primario era un compuesto de muerte, infarto de miocardio y necesidad de revascularización de vaso diana a 2 años.

Tras el reclutamiento de 880 pacientes (438 a la rama de stents y 442 a cirugía) el estudio se detuvo prematuramente por inclusión lenta de pacientes en el ensayo. No obstante, considerando las limitaciones estadísticas (y de posibles sesgos de inclusión-selección) que se pueden derivar de ello, los resultaron a 2 años se pueden resumir en que no se encontraron diferencias significativas en el combinado primario (11% vs. 7,9%, p=0,32 para no inferioridad). Tras un seguimiento mayor (4,6 años), los investigadores refieren que dicho evento acaeció en el 15,3% de la rama percutánea y en el 10,6% de los operados, principalmente a costa de nueva necesidad de revascularización o reinfartos. No hubo diferencias en la variable combinada de seguridad (muerte, infarto e ictus).

La conclusión fue que la tasa de eventos cardiovasculares fue mayor en la rama de intervencionismo.

Comparativa (americana) Stents Everolimus vs. Cirugía Coronaria, en más de 18.000 enfermos

El otro gran estudio, publicado también en NEJM, se trata de un registro observacional americano, que entre 34.819 enfermos llevo a cabo un apareamiento (puntaje de propensión) entre enfermos que habían recibido stents de segunda generación recubiertos de everolimus (9.223 enfermos) con pacientes intervenidos quirúrgicamente por enfermedad coronaria multivaso (9.223), entre 2008 y 2011 en el estado de Nueva York.

El evento primario fue muerte de cualquier causa, mientras que los secundarios incluyeron las tasas de ictus, infarto de miocardio y revascularización repetida.

Así, tras un seguimiento de 2,9 años, resumiendo, ambas ramas presentaron un riesgo de muerte similar (3,1% vs. 2,9% al año, HR 1,04, p=0,50), con mayor tasa de reinfartos (1,9% vs. 1,1% por año, HR 1,51, p<0,001) y revascularización repetida (7,2% vs. 3,1%, HR 2,35, p<0,001) en la cohorte de stents, pero mayor tasa de ictus en los pacientes quirúrgicos (0,7% vs. 1,0% por año, HR 0,62, p<0,001). Sin embargo, el mayor número de infartos de la rama percutánea globalmente, cuando se analizaron aquellos enfermos con revascularización completa con stents, fue similar al grupo quirúrgico.

Por tanto, las conclusiones de los autores fueron, que en este registro, muy próximo a la práctica clínica real en nuestro entorno occidental, no hubo diferencias de mortalidad entre el intervencionismo con stents de 2 generación y la cirugía coronaria, considerando que las tasas de reinfarto (sólo en el grupo con revascularización incompleta) y de nueva revascularización fueron algo superiores en el grupo de stents, pero a costa de menos ictus.

Ambos estudios se acompañan de un editorial adjunto en la revista y lo harán también de seguro mucha discusión en los próximos meses. Ahora que tenemos más datos, y como siempre, corresponde a los médicos responsables de enfermo, junto a los propios pacientes y sus familias decidir la alternativa a seguir, siempre considerando la disponibilidad y resultados de cada técnica en sus centros (que puede coincidir o no con las de los estudios publicados, que recordemos, se presuponen de alto volumen y con excelentes resultados globales).


Enlaces:

  1. Artículo completo NEJM PDF - Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Multivessel Coronary Disease »
  2. Artículo completo NEJM PDF - Trial of Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Coronary Disease »
  3. Editorial NEJM - Selecting Revascularization Strategies in Patients with Coronary Disease »
  4. Estudio BEST Diapositivas Ppt - Trial of Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Coronary Disease (BEST Trial) »
  5. Estudio BEST Diapositiva resumen - (BEST) - Everolimus-Eluting Stents versus Bypass Surgery for Multivessel Coronary Artery Disease »

Comentario del Dr. Iván Núñez Gil

Dr. Iván Núñez Gil

Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología. Twitter: @ibnsky »



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