Estudio TOTAL: En el Infarto, ¿aspirar o no aspirar? He ahí la cuestión

ACC2015 San Diego. El uso rutinario del tromboaspirador en el contexto de la angioplastia primaria se ha puesto en duda últimamente. Si bien algunos ensayos como el famoso TAPAS apoyaba su utilización masiva, un estudio mayor y más reciente abogaba por todo lo contrario (TASTE). Los resultados que presentamos del megaestudio TOTAL desvelan la incógnita.


Estudio TOTAL: En el Infarto, ¿aspirar o no aspirar? He ahí la cuestión

La trombectomía manual es un procedimiento implantado ampliamente y de uso bastante frecuente, tras la publicación hace unos años en el New England de un estudio (TAPAS) que afirmaba que mejoraba la microcirculación y disminuía la mortalidad en el contexto de la angioplastia primaria.

Sin embargo, un estudio multicéntrico mucho mayor, el TASTE, no mostró diferencias de mortalidad ni al año ni a los 30 días. Quedaba un poco en entredicho, con datos de un metanálisis ulterior un poco contradictorios, el beneficio clínico de aplicar esta técnica a todos los enfermos de manera global.

Dado a conocer simultáneamente en las sesiones científicas del ACC 2015 y en las páginas del New England Journal of Medicine, el estudio multinacional TOTAL aleatorizó 1:1 a 10.732 pacientes con un infarto con elevación del ST (<12 horas de síntomas) a recibir trombospiración manual rutinaria o no (se aceptaba de rescate) en el procedimiento de angioplastia primaria.

El evento principal del estudio fue un combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio recurrente, shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca NYHA IV en 180 días. El evento principal de seguridad fue el desarrollo de ictus.

De manera resumida, se produjo el evento primario en el 6,9% del grupo de trombectomía (347/5.033) y en el 7% del grupo de angioplastia sola (351/5.030), lo que obviamente no mostró diferencias significativas, p=0,86.

Tampoco se encontraron diferencias en otras variables de eficacia (muerte: 2,3 vs. 2,8%, revascularización, etc.) o en los porcentajes de TIMI III, tras la angioplastia. La resolución de la elevación del ST (resolución incompleta: 27 vs. 30%) y las tasas de embolización distal, fueron más favorables en los enfermos del grupo de tromboaspiración. Sin embargo, destacó una mayor tasa de ictus a los 30 días en el grupo de trombectomía (0,7%) comparado con el grupo control (0,3%), lo que significa un HR 2,06 (IC al 95% 1,13-3,75, p=0,02). Curiosamente, este aumento de ictus, de manera difícil de explicar, no fue sólo en las primeras 24 horas (como esperarías si se deben a la instrumentación), sino también entre los 30 y los 180 días.

Así, la conclusión de los investigadores respecto al uso de trombectomía manual de manera rutinaria durante la angioplastia primaria es que no reduce las tasas de eventos e incluso aumenta los ictus.

Esta última reflexión es muy relevante porque parece que la técnica podría aumentar la tasa de ictus, una complicación demoledora. Esto se había sugerido en algún metanálisis pero curiosamente el ensayo TASTE no lo había descrito (probablemente porque sólo consideraron aquellos producidos durante el ingreso).

El megaestudio TOTAL, el mayor dedicado a estudiar este tema, con un número ingente de pacientes reclutados parece resolver de una vez por todas la duda que pesaba en la comunidad científica sobre el uso de este tipo de dispositivos. En mi humilde opinión sigue siendo es una alternativa (sería una estrategia selectiva) adecuada en algunos enfermos seleccionados con mucha carga trombótica, en la que vemos que mejoran de manera evidente al hacer la primaria (se abre el vaso, desciende el ST y el paciente queda sin dolor), pero desde luego, no es “café” para todos.


Enlaces:

  1. Artículo completo NEJM PDF - Randomized Trial of Primary PCI with or without Routine Manual Thrombectomy »
  2. Editorial NEJM - Coronary Microvascular Obstruction - A Puzzle with Many Pieces »
  3. Diapositivas Ppt - Randomized trial of manual aspiration Thrombectomy + PCI vs. PCI Alone in STEMI (TOTAL) »
  4. Diapositiva resumen - The Total Trial: A Randomized Trial Of Routine Aspiration Thrombectomy With Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Versus PCI Alone In Patients With St-elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary PCI »

Comentario del Dr. Iván Núñez Gil

Dr. Iván Núñez Gil

Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología. Twitter: @ibnsky »



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