Revascularización multivaso o sólo de la lesión culpable en el Infarto: Nuevos datos y 3.983 razones contra CULPRIT y PRAMI

Los ensayos PRAMI y CULPRIT han desatado la polémica sugiriendo la necesidad de tratar todas las lesiones coronarias (culpables o no) en el momento mismo del infarto de miocardio. Esto, en contra de las guías de práctica y del sentimiento de muchos expertos ahora es vivamente rebatido en otro nuevo estudio, que incluyó más de 3.900 enfermos.


Revascularización multivaso o sólo de la lesión culpable en el Infarto: Nuevos datos y 3.983 razones contra CULPRIT y PRAMI

Publicado en la revista Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes, el estudio, liderado por el Royal Bromptom y de Harefield (Londres, Reino Unido) ha sido un bombazo mediático.

Diseñado como registro, aunque luego incorporó un análisis de puntaje de propensión (propensity score) para acercarlo más a un estudio aleatorizado -con idénticos resultados-, comparó la estrategia en la vida real de realizar una intervención coronaria multivaso vs. sólo la culpable en el momento agudo en 3.984 enfermos reclutados en 8 hospitales terciarios de Londres entre 2004 y 2011. Las variables resultado fueron mortalidad de todas las causas y una combinada. Tras llevar a cabo un ajuste cuidadoso se observó una menor incidencia de eventos (4,6% frente a 7,2%; p=0,010) y de mortalidad al año (7,4% frente a 10,1%; p=0,031), con la estrategia conservadora de tratar, en el momento agudo, sólo la lesión culpable. Los autores concluyen manifestando, por tanto, su apoyo total a las recomendaciones actuales de las guías, en base a sus datos.

Realmente, aunque la mayor parte de la gente que atiende enfermos agudos y lleva a cabo intervencionismo en el infarto (como el que suscribe), teníamos la fuerte impresión de que tratar varios vasos en un momento bastante comprometido para la vida del enfermo (vaso culpable posiblemente cerrado, variables grados de insuficiencia cardiaca, renal, procedimientos llevados a cabo muchas veces a deshora con el equipo médico cansado, técnicas complejas y prolongadas, etc..) suponía una mala idea; ahora otro grupo de investigadores ha refrendado con datos del mundo real (y de mortalidad) esta idea.

Se podrá argumentar que PRAMI y CULPRIT son aleatorizados pero hay que considerar entre otros aspectos discutibles que se basan en variables combinadas que incluyen eventos (por ej. nueva angina o revascularización guiada por isquemia) muy dependientes de la estrategia revascularizadora elegida; además, se oponen a ideas asentadas de ensayos como FAME II y otros. Un lio, en suma…

Afortunadamente, puede que salgamos finalmente de dudas con los resultados del estudio COMPLETE que, a cargo de investigadores de la McMaster (Ontario, Canadá) y actualmente en desarrollo, planea reclutar 4.000 enfermos y cuyos resultados se darán a conocer en 2018.

Mientras, probablemente lo mejor sea, como siempre, usar el sentido común.


Enlaces:

  1. PubMed - Culprit Vessel Versus Multivessel Intervention at the Time of Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: Real-World Analysis of 3984 Patients in London »

Comentario del Dr. Iván Núñez Gil

Dr. Iván Núñez Gil

Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología.



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