La insuficiencia cardiaca (IC) avanzada es cada vez más prevalente, comprende hasta el 1-10% de los pacientes con IC.

Clasificamos lo más relevante en el año 2018 en los siguientes ítems:

Documentos prácticos de consenso:

- Nuevo consenso de IC avanzada (1):

En esta actualización del consenso previo de 2007, se insta a un screening activo y reconocimiento precoz de los pacientes en situación de IC avanzada para que sean derivados a centros especializados.

Este nuevo documento prioriza la sintomatología, los marcadores pronósticos y el daño de órganos diana sobre de la fracción de eyección reducida (FEr). Además incluye en la definición las visitas ambulatorias no planeadas para infusión de diuréticos o inotrópicos, las arritmias malignas y las comorbilidades.

Los autores mencionan que la estratificación de riesgo debe ser realizada en las unidades de IC avanzada para guiar las decisiones terapéuticas. Además recuerdan el gran impacto pronóstico derivado de la organización del sistema sanitario en el acceso y seguimiento de los pacientes.

Otro punto novedoso de este documento es el modelo organizativo propuesto para el manejo y derivación de los pacientes con IC avanzada. Las unidades de IC avanzada deben estar en continua comunicación con otras unidades de IC locales y con las unidades de atención primaria.

- A principio de año se publicó un consenso americano que intenta dar respuesta a 10 preguntas que en la práctica diaria surgen a la hora de tratar pacientes con ICFEr (2). Los autores del documento proponen una regla nemotécnica (I NEED HELP) para el reconocimiento y derivación de precoz a unidades de IC avanzada.

Infusión de inotrópicos:

- Infusión intermitente de levosimendán de forma ambulatoria (LION HEART) (3)

Aunque la muestra es pequeña, se demostró que la infusión de levosimendán de forma ambulatoria era segura y se asociaba a una reducción de las hospitalizaciones por IC y de las cifras de NTproBNP.

- Metaanálisis sobre la inotrópicos en IC avanzada (4): son escasos y muy heterogéneos los estudios controlados y aleatorizados existentes pero parece que el uso de inotrópicos ambulatorios es seguro y mejora la calidad de vida de los pacientes.

Cuidados paliativos:

Publicación de dos ensayos clínicos aleatorizados (5, 6) que confirman que los cuidados paliativos multidisciplinares mejoran la calidad de vida, la depresión y la ansiedad con respecto a los cuidados convencionales.

Dispositivos en IC:

- Mitraclip:

La insuficiencia mitral (IM) funcional es frecuente en pacientes con ICFEr y conlleva un peor pronóstico.

En este año 2018 se han publicado dos estudios de implante de mitraclip IM en ICFEr: El COAPT (7) y el MITRA-HF (8) que han suscitado un interesante debate.

El MITRA-FR mostró que tras 1 año de seguimiento no había diferencias significativas con respecto a la tasa de muerte por cualquier causa u hospitalización por IC (objetivo primario compuesto) mientras que el COAPT mostró a 2 años, menos hospitalizaciones por IC (objetivo primario) y menos muerte por cualquier causa (objetivo secundario) en el grupo de intervención.

En ambos ensayos se incluyeron pacientes con IM moderada-severa y FEr (media de 30%) a pesar de tratamiento óptimo. Existen diferencias en las características de los pacientes que nos pueden ayudar a seleccionar mejor a los candidatos a esta terapia. El número de pacientes en clase funcional NYHA ≥III y el volumen telediastólico ventricular fue mayor en el MITRA-HF, mientras que el orificio regurgitante de la IM fue mayor en el COAPT. Es probable, por tanto, que los pacientes en clase funcional más avanzada con mayor volumen telediastólico y menor grado de IM no sean los candidatos más óptimos para esta terapia.

- Asistencias ventriculares: En el campo de las asistencias ventriculares, se consolida el HeartMate 3 como asistencia de larga duración tanto para terapia puente a trasplante como de destino.

En Marzo de este año se publicaba el seguimiento a 2 años del estudio MOMENTUM (9). En este estudio se comparaba el HeartMate 3 de última generación y el antecesor HeartMate II en pacientes tratados como puente al trasplante o terapia de destino. Los autores concluyen que el HeartMate 3, era superior al HearMate II con respecto a la supervivencia libre de recambio del generador por malfuncionamiento de la bomba. La tasa de muerte e ictus incapacitante fue similar en ambos grupos a los 2 años, pero el grupo de HeartMate 3 tuvo menos tasa de ictus global que su antecesor de flujo axial.

Además posteriormente se publicaba los primeros resultados del estudio en fase piloto MAGENTUM 1 (10) que evalúa la seguridad de la reducción de objetivo de INR a 1,5 - 1,9 tras las primeras 6 semanas del implante de HeartMate3. La muestra es reducida (15 pacientes) pero en los 6 primeros meses no se objetivaron eventos trombóticos.

Cabe mencionar la alerta suscitada por el desarrollo de twist en el graft de salida de HeartMate 3 que puede ocurrir entre el 0,7 y el 1,5% de los pacientes (11).

En cuanto a la indicación de asistencia ventricular en pacientes en INTERMACS >3 destaco el reciente subanálisis del estudio ROADMAP (12). Los autores aclaran que los pacientes en INTERMACS 4 y no los de INTERMACS > 4 son los que presentan una mejor supervivencia, clase funcional y calidad de vida con respecto al tratamiento médico óptimo, incluso a pesar de una mayor tasa de eventos adversos.

Trasplante cardiaco:

En trasplante cardiaco (TC) han sido pocas las novedades. Sin duda ha sido muy importante la publicación de los nuevos criterios clínicos de urgencia nacional y regional aprobados por la ONT (13). En ella el balón de contrapulsación y las arritmias ventriculares dejan de ser prioridad para el TC. Además se adoptan medidas para evitar el aumento de la morbimortalidad observada en pacientes portadores de asistencias de corta duración. Para ello se indica un periodo de 48h tras el implante de asistencias de corta duración (hasta la resolución del fracaso multiorgánico) y se limita a 1 semana la permanencia en urgencia nacional.

En este año se ha mantenido el empeño en ampliar en número de donantes. Destaco estas dos publicaciones sobre la seguridad de la utilización de donantes VHC positivos (14, 15).

En el ámbito de la inmunosupresión es de remarcar el artículo del grupo de trabajo español sobre la seguridad del tacrólimus de liberación prolongada (16). Animo a leer también la revisión actualizada de rechazo humoral publicada recientemente en New England (17).


Bibliografía:

  1. Maria G. Crespo-Leiro, Marco Metra, Lars H. Lund et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure 2018; 20:1505–35.
  2. Yancy CW, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al. 2017 ACC Expert consensus decision pathway for optimization of heart failure treatment: answers to 10 pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2018;71:201–30.
  3. Comín-Colet J, Manito N, Segovia-Cubero J, et al. Efficacy and safety of intermittent intravenous outpatient administration of levosimendan in patients with advanced heart failure: the LION-HEART multicentre randomised trial. Eur J Heart Fail. 2018; 20: 1128-36.
  4. Nizamic T, Murad MH, Allen LA, et al. Ambulatory Inotrope Infusions in Advanced Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Heart Fail. 2018; 6: 757-67.
  5. Rogers JG, Patel CB, Mentz RJ et al. Palliative care in heart failure: the PAL-HF randomized, controlled clinical trial. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 331–341.
  6. O’Donnell AE, Schaefer KG, Stevenson LW et al. Social Worker-Aided Palliative Care Intervention in High-risk Patients With Heart Failure (SWAP-HF): a pilot randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2018;3:516–519.
  7. Stone GW, Lindenfeld JA, Abraham WT, et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018; 379: 2307-18.
  8. Obadia J-F, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018; 379: 2297-306.
  9. Mehra MR, Goldstein DJ, Uriel N, et al. Two-Year Outcomes with a Magnetically Levitated Cardiac Pump in Heart Failure. N Engl J Med. 2018 12;378:1386-95.
  10. Netuka I, Ivák P, Tučanová Z, et al. Evaluation of low-intensity anti-coagulation with a fully magnetically levitated centrifugal-flow circulatory pump-the MAGENTUM 1 study. J Heart Lung Transplant. 2018; 37: 579-86.
  11. Mehra MR, Salerno C, Naka Y, et al. A tale of the twist in the outflow graft: An analysis from the MOMENTUM 3 trial. J Heart Lung Transplant. 2018; 37: 1281-84.
  12. Shah KB, Starling RC, Rogers JG, et al. Left ventricular assist devices versus medical management in ambulatory heart failure patients: An analysis of INTERMACS Profiles 4 and 5 to 7 from the ROADMAP study. J Heart Lung Transplant. 2018; 37: 706-14.
  13. Trasplante Cardiaco. Criterios de distribución 2018. http://www.ont.es/infesp/CriterioDeDistribucion/Criterios%20distribución%20Corazón%202018.pdf
  14. Moayedi Y, Gulamhusein AF, Ross HJ, et al. Accepting hepatitis C virus-infected donor hearts for transplantation: Multistep consent, unrealized opportunity, and the Stanford experience. Clin Transplant. 2018 Jul;32: Ahead of print 2018.
  15. Patel SR, Madan S, Saeed O, et al. Cardiac transplantation from non-viremic hepatitis C donors. J Heart Lung Transplant. 2018; 37: 1254-60.
  16. González-Vílchez F, Lambert JL, Rangel D, et al. Eficacia y seguridad del uso de novo y precoz de tacrolimus de liberación prolongada en el trasplante cardiaco. Rev Esp Cardiol. 2018; 71: 18-25.
  17. Loupy A, Lefaucheur C. Antibody-Mediated Rejection of Solid-Organ Allografts. N Engl J Med. 2018, 20; 379: 1150-60.

Comentario de la Dra. Inés Sayago Silva

Dra. Inés Sayago Silva

Cardióloga de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla). Doctora en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid. Especialista en Cardiología por el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Posteriormente realizó una beca de dos años en Insuficiencia Cardiaca Avanzada, Trasplante Cardiaco y Soporte Circulatorio Mecánico en el Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid. Completó su formación mediante una estancia en la Unidad de Asistencias Ventriculares del Hospital Presbiteriano Columbia Medical Center y en el Hospital Montefiore de Nueva York.



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