El estudio hipotetiza sobre la necesidad de valorar y clasificar la insuficiencia cardiaca derecha de los pacientes con insuficiencia tricuspidea secundaria significativa, para estimar pronóstico y tomar decisiones terapéuticas.

La insuficiencia tricúspidea (IT) sobrecarga volumétricamente las cavidades cardiacas derechas, de forma lentamente progresiva, provocando un posterior remodelado y disfunción ventricular, anticipo de la clínica, y asociado a empeoramiento pronóstico. La disfunción ventricular derecha (VD) impacta negativamente en el pronóstico, independientemente del grado de dilatación de VD, pero no hay datos sobre la influencia de los signos y síntomas de disfunción. Actualmente se indica cirugía (preferiblemente reparación), según el algoritmo de decisión de las guías de valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de las americanas (ACC/AHA), que datan de 2017, en caso de síntomas marcados y/o progresión del deterioro del ventrículo derecho (dilatación y/o disfunción).1,2


El problema reside en la alta mortalidad de la cirugía aislada de la válvula tricúspide, que según series, puede alcanzar el 10%.3 Han surgido otras opciones terapéuticas: posibilidad de abordaje percutáneo por medio de implante de válvula a nivel de vena cava inferior, implante de dispositivos para anuloplastia tricuspidea, implante de dispositivos que mejoren la coaptación y reduzcan el orificio regurgitante (como el mitraclip) o dispositivos de reemplazo tricuspíedo transcatéter. Para intentar mejorar los resultados de las intervenciones, se busca realizar una adecuada selección de los pacientes.

El presente estudio4 intenta valorar más datos relacionados con el pronóstico de la IT secundaria significativa, más allá de la disfunción VD, y así contribuir a seleccionar más adecuadamente los pacientes candidatos a intervención. Para ello utilizan el sistema de clasificación recomendada por la ESC para la insuficiencia cardiaca (IC) derecha – ver ilustración 2-


Esta clasificación en estadio tiene en cuenta los signos y síntomas de IC derecha.

El estudio (Países Bajos) incluye un total de 1311 pacientes con diagnóstico basal de IT significativa secundaria, excluyendo a los pacientes con cardiopatías congénitas, con IT primaria o con cirugía de valvulopatía izquierda. Lo que pretenden es establecer el papel pronóstico del estadio de insuficiencia cardiaca derecha en los pacientes con IT significativa secundaria. El endpoint principal fue la mortalidad por todas las causas y la mediana de seguimiento fue de 34 meses.

Los datos más interesantes para reseñar en relación con las características basales de los pacientes son:

  • 1086 pacientes estaban en estadio 3 y 4, los cuales tenían más comorbilidad e insuficiencia renal.
  • La media de edad fue de 71 años. Significativamente mas jóvenes los pacientes del estadio 1.
  • 37% tenían un marcapasos o desfibrilador automático implantable (DAI), sin diferencias significativas entre los pacientes de los distintos estadios.
  • 2/3 partes de los pacientes estaban con IECAS/ARA II. Un porcentaje similar con betabloqueantes. No había diferencias relevantes entre los pacientes de los distintos estadios.
  • El uso de diuréticos y de bloqueantes de aldosterona fue significativamente superior en los pacientes de los estadios 3 y 4.

Los resultados: End point principal fue del 46%, con una supervivencia del 80% en pacientes en estadio 1, 70% en estadio 2, 57% en estadio 3 y 39% en estadio 4.

Concluyen que el 80 % de los pacientes con IT significativa secundaria estaban en estadio 3-4 y dicho estadio se asociaba a un significativo empeoramiento pronóstico.

Los problemas del estudio:

  • Estamos ante un estudio retrospectivo, por tanto, interesante para seguir explorando hipótesis a demostrar con estudios prospectivos.
  • El estudio se realizó en un único centro hospitalario.
  • La función del VD se determinó por TAPSe, que, aunque sea el método más recomendado, es dependiente de la sobrecarga de volumen de VD.
  • Las mediciones de los ventrículos se realizaron solo por ecocardiografía 2D. La medición con ecografía 3D es más apropiada para obtener valores fiables de las cavidades derechas, y la RNM es el método más recomendado para estimar volúmenes.
  • El número de pacientes de los estadios 1 y 2 es muy inferior al del resto de estadios.
  • Durante el seguimiento, un 8% de los pacientes fueron sometidos a cirugía valvular tricuspidea (fundamentalmente eran pacientes en estadio 3 o 4). El seguimiento de estos pacientes mostró una mejora importante de supervivencia a 5 años, siendo del 100% en estadio 1, 80% en estadio 2, 71% en estadio 3 y 52% en estadio IV.
  • El sistema propuesto para estadiaje de los pacientes con fallo derecho no ha sido validado en paciente con IT secundaria significativa.
  • La valoración de los signos y síntomas de fallo derecho incluidos en el estadiaje, adolece de problemas diagnósticos por su subjetividad, y puede ser también secundarios a insuficiencia cardiaca izquierda. Se echa en falta otros signos/síntomas no recogidos, pero que podrían ayudar a apuntalar el diagnóstico de fallo derecho, como la hepatomegalia.


Referencias:

  1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Document Review. Thierry Folliguet. 1.
  2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;70:252-289.
  3. Zack CJ, Fender EA, Chandrashekar P, et al. National Trends and Outcomes in Isolated Tricuspid Valve Surgery. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2953-2960.
  4. JACC Heart Fail. - Prognostic Implications of Staging Right Heart Failure in Patients With Significant Secondary Tricuspid Regurgitation.

Comentario del Dr. Marcos García Aguado

Dr. Marcos García Aguado

El Dr. Marcos García Aguado es especialista en cardiología, desempeñando su actividad en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda y en la Universidad Rey Juan Carlos. Está implicado en la investigación clínica, participando en estudios internacionales en el ámbito de la insuficiencia cardiaca como investigador principal.



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