La empagliflozina induce natriuresis y disminución del volumen vascular significativos, desde fases muy tempranas del tratamiento. Este hecho sumado a su seguridad al no inducir deterioro de función renal, otras perdidas electrolíticas o inducción del eje neurohormonal, puede suponer una consolidación segura como tratamiento de base en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.

Los inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa iSGLT-2 mejoran los resultados clínicos y morbimortalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca. Los mecanismos subyacentes a estos beneficios aun no se comprenden bien, pero las propiedades diuréticas pueden contribuir a ello. Los diuréticos tradicionales, como la furosemida, inducen una activación neurohormonal sustancial que contribuye a la mejora limitada del volumen intravascular que a menudo se observa con estos agentes. Sin embargo, el sitio de acción en el túbulo contorneado proximal de los iSGLT-2 puede ayudar a eludir estas limitaciones.

Recientemente se ha publicado este estudio en la revista Circulation, diseñado para evaluar los efectos diuréticos y cardiorrenales agudos (día 1) y de 14 días de la empagliflozina.

El endpoint primario fue el efecto natriurético de la empagliflozina tanto en monoterapia como en combinación con diuréticos de asa. El criterio de valoración principal de 14 días fue comprender si estos efectos natriuréticos agudos se traducirían en un estado de volumen mejorado después de 14 días de terapia, evaluado por el cambio en el volumen sanguíneo. Los enpoint secundarios fueron el cambio en las neurohormonas dentro de los 14 días de la terapia. También se busco caracterizar ampliamente los efectos cardiorrenales de la empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca, por lo que se incluyeron varios criterios de valoración exploratorios y biomarcadores.

Se incluyeron un toral de 20 pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca crónica estable que completaron un estudio cruzado, aleatorizado, controlado con placebo de empagliflozina 10 mg al día frente a placebo. Después de un período de lavado de 2 semanas, los pacientes pasaron a la terapia alternativa repitiendo el protocolo anterior.

De esta manera se obtuvieron los siguientes resultados:

  • Aumento de 27 veces en la excreción de glucosa en orina en 3 horas desde la toma (p <0,0001).
  • La excreción fraccionada de sodio (FENa) aumentó significativamente con la monoterapia con empagliflozina frente a placebo (FENa 1,2±0,7% frente a 0,7± 0,4% p=0,001) y hubo un efecto sinérgico en combinación con bumetanida (FENa 5,8±2,5% frente a 3,9±1,9%, p=0,001).
  • A los 14 días resultó en una reducción del volumen sanguíneo (-208 ml, IQR -536 a 153 ml frente a -14 ml, IQR -282 a 335 ml, p=0,035) y del volumen plasmático (-138 ml, IQR -379 a 154 ml ± 453 ml, p=0,04).
  • No hubo evidencia de activación neurohormonal con niveles estables de actividad de renina plasmática, renina total y aldosterona (p <0,34) El cambio en los niveles plasmáticos de noradrenalina fue significativamente mejor con empagliflozina en comparación con el período de placebo (p = 0,02) y todas las demás neurohormonas similares.
  • No hubo evidencia de pérdida de potasio (p=0,20) o disfunción renal (p>0,11 para todos los biomarcadores). El magnesio sérico (p<0,001) así como los niveles de ácido úrico (p=0,008) mejoraron.

Como hemos podido comprobar con este estudio, vemos que la empagliflozina produce una natriuresis muy significativa, particularmente cuando se combina con diuréticos de asa, lo que resulta en una mejora aguda del volumen sanguíneo y plasmático. Además, dado que no se observó pérdida de electrolitos, disfunción renal o activación neurohormonal significativa, este perfil diurético puede ofrecer una ventaja significativa en el manejo del estado de volumen en pacientes con insuficiencia cardiaca y puede representar un mecanismo que contribuya a los resultados superiores a largo plazo observados con los iSGLT-2.

Aun nos queda mucho por descubrir respecto al mecanismo terapéutico de estos fármacos, lo que es real es que cada vez parecen afianzarse más como un nuevo pilar fundamental con beneficio pronóstico y seguro en los pacientes con insuficiencia cardiaca.


Referencias:

  1. Circulation. - Empagliflozin in Heart Failure: Diuretic and Cardiorenal Effects.

Comentario del Dr. Antonio Aurelio Rojas Sánchez

Dr. Antonio Aurelio Rojas Sánchez

Adjunto de Cardiología en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Facultativo Médico especialista en Cardiología vía MIR en Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga). Máster en diagnostico por la imagen en Cardiología por la Universidad Católica de San Antonio. Máster en Medicina clínica por la universidad Camilo Jose Cela. Licenciado en Medicina por la Universidad de Málaga

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