Comentario del Autor: Dr. Vicente Bertomeu González

En pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada la diabetes mellitus tipo 2 confiere un aumento de riesgo de mortalidad en mujeres, pero no en hombres.

La insuficiencia cardiaca es una patología con una morbilidad y mortalidad muy elevadas. En los últimos años el arsenal terapéutico disponible para tratar a pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección deprimida se ha incrementado considerablemente. Sin embargo, en el caso de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada no existe ningún grupo farmacológico que haya demostrado una mejoría clara del pronóstico.

Existe una tendencia a asumir que los resultados de los ensayos clínicos, compuestos mayoritariamente por varones jóvenes y con baja morbilidad, son extrapolables al resto de grupos de población. Las mujeres se han visto perjudicadas, al ser manejadas de acuerdo con evidencia científica obtenida de estudios formados principalmente por hombres. Este hecho adquiere especial relevancia en una patología como la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada, que es la forma más frecuente de insuficiencia cardiaca en mujeres y en ancianos.

En este estudio tratamos de valorar el efecto de la diabetes mellitus tipo 2 en el pronóstico de una amplia cohorte de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada. Los resultados se estratificaron por sexo y por la presencia de diabetes mellitus tipo 2, el objetivo primario fue mortalidad por todas las causas.

La muestra del estudio se compuso por 1019 pacientes dados de alta tras un ingreso por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada. Se registraron los datos clínicos, analíticos y ecocardiográficos durante el ingreso índice, y los pacientes se siguieron durante una mediana de 3,6 años. La edad media de la cohorte fue de 75,6±9,5 años y 609 (59,8%) eran mujeres. En la comparación entre sexos destaca la mayor edad en el grupo de mujeres, con una media de 77,4±8,1 frente a 72,9±10,7 años en varones (p<0,001), menor frecuencia de enfermedad coronaria (22,4% frente a 36,3% en varones, p<0,001) y menor comorbilidad valorada mediante el índice de Charlson (1,8±1,6 frente a 2,3±1,8 en varones, p<0,001). La proporción de diabetes fue similar entre ambos sexos (45,1% en mujeres frente al 49,1% en hombres, p=0,211). Las diferencias se incrementaron cuando se realizaron comparaciones entre pacientes diabéticos y no diabéticos, mostrando los primeros mayor edad y prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, mayor frecuencia de ingresos previos por insuficiencia cardiaca (43,9% frente a 36,4 % los no diabéticos, p=0,015) y una carga más alta de enfermedades concomitantes.

Debido a la elevada mortalidad de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada y lo prolongado del seguimiento se registraron un total de 646 fallecimientos, lo que supuso un 63,4% de la población del estudio. La tasa de mortalidad fue similar entre varones y mujeres (1,70 frente a 1,72 de cada 10 personas/año respectivamente, p=0,888), y superior en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que en los no diabéticos (1,86 frente a 1,59 de cada 10 personas/año respectivamente, p=0,037). En el análisis multivariante encontramos una interacción significativa entre diabetes y sexo. La diabetes mellitus tipo 2 se asoció con mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa en las mujeres (Hazard ratio=1,77, intervalo de confianza al 95% 1,41-2,21, p<0,001), pero no en los varones (Hazard ratio=1,23, intervalo de confianza al 95% 0,94-1,61, p=0,127). El incremento de riesgo en mujeres con diabetes mellitus tipo 2 se mantuvo tras el ajuste por otros factores de riesgo relevantes como la edad, el índice de masa corporal y las comorbilidades, así como el grado de control de la diabetes y el tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca.

El hecho de no disponer de un tratamiento farmacológico eficaz para mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada hace aún más importante conocer los factores añadidos que puedan condicionar el pronóstico. Los mecanismos patogénicos que explican estas diferencias no están totalmente aclarados, como tampoco lo está la estrategia terapéutica idónea para mejorar el pronóstico de las mujeres diabéticas con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada. A la luz de nuestros resultados sugerimos la monitorización estrecha de los signos de congestión en las mujeres con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada y diabetes mellitus tipo 2, y la realización de estudios que evalúen la eficacia de fármacos con potencial efecto beneficioso para ambas patologías, como son los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.

En pacientes con pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada la diabetes mellitus tipo 2 confiere mayor riesgo de mortalidad en las mujeres, pero no en los varones.


Referencias:

  1. Rev Esp Cardiol. - Differential prognostic impact of type 2 diabetes mellitus in women and men with heart failure with preserved ejection fraction.
  2. Kristensen SL, Jhund PS, Lee MMY, Køber L, Solomon SD, Granger CB, Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, McMurray JJV; CHARM Investigators and Committees. Prevalence of Prediabetes and Undiagnosed Diabetes in Patients with HFpEF and HFrEF and Associated Clinical Outcomes. Cardiovasc Drugs Ther. 2017;31:545-549.
  3. Sandesara PB, O'Neal WT, Kelli HM, Samman-Tahhan A, Hammadah M, Quyyumi AA, Sperling LS. The Prognostic Significance of Diabetes and Microvascular Complications in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Diabetes Care. 2018;41(1):150-155.
  4. MacDonald MR, Petrie MC, Varyani F, Ostergren J, Michelson EL, Young JB, Solomon SD, Granger CB, Swedberg K, Yusuf S, Pfeffer MA, McMurray JJ; CHARM Investigators. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur Heart J. 2008;29(11):1377-85.
  5. Chandramouli C, Teng TK, Tay WT, Yap J, MacDonald MR, Tromp J, Yan L, Siswanto B, Reyes EB, Ngarmukos T, Yu CM, Hung CL, Anand I, Richards AM, Ling LH, Regensteiner JG, Lam CSP; ASIAN-HF Investigators. Impact of diabetes and sex in heart failure with reduced ejection fraction patients from the ASIAN-HF registry. Eur J Heart Fail. 2019;21(3):297-307.
  6. Zinman B, Inzucchi SE, Wanner C, Hehnke U, George JT, Johansen OE, Fitchett D; EMPA-REG OUTCOME® investigators. Empagliflozin in women with type 2 diabetes and cardiovascular disease - an analysis of EMPA-REG OUTCOME®. Diabetologia. 2018;61(7):1522-1527.

Comentario del Dr. Vicente Bertomeu González

Dr. Vicente Bertomeu González

Licenciado en Medicina por la Universidad Miguel Hernández, fue residente de Cardiología en el Hospital Clínico Universitario de Valencia y actualmente trabaja en la Unidad de Arritmias del Hospital Universitario de San Juan de Alicante.

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