La medición basal y la progresión en el tiempo de la presión arterial pulmonar diastólica estimada, medida mediante monitorización continúa invasiva con un dispositivo intracardiaco implantable, en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica avanzada, es un parámetro útil en la prevención de la descompensación cardiaca y el ingreso hospitalario y además un factor pronóstico independiente de mortalidad en este grupo de pacientes.


Valor pronóstico de la monitorización continua de las presiones intracardiacas en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica

Desde principios del año 2000 el interés por la monitorización hemodinámica continua, invasiva y ambulatoria de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica ha aumentado progresivamente.

Los estudios iniciales (COMPASS-HF, REDUCE-HF, CHAMPION-HF, HOMEOSTASIS) han sugerido que la monitorización hemodinámica continúa e invasiva de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica tanto con fracción de eyección preservada como reducida y en clase funcional de la NYHA, fundamentalmente, grado III, se presenta como una herramienta de gran utilidad en la optimización terapéutica y en la prevención de la descompensación cardiaca y el ingreso hospitalario, ya que, como apuntan trabajos anteriores, en las fases iniciales de la descompensación, antes del empeoramiento clínico y la ganancia de peso, lo que se produce es un aumento de la presiones intracardiacas y pulmonares, de tal manera que, la detección precoz de este incremento y su tratamiento, puede prevenir ese deterioro clínico y el ingreso, según se ha demostrado.

El objetivo de este estudio que se presenta, no es valorar la eficacia de la monitorización hemodinámica en la prevención del ingreso hospitalario, si no valorar su eficacia como factor pronóstico independiente en términos de mortalidad.

Para ello se realizó el análisis retrospectivo de una muestra formada por los pacientes incluidos en 3 estudios: CHRONICLE PHASE II, COMPASS – HF (2008) y REDUCE – HF (2011). De tal manera que en total se incluyeron en este análisis a 790 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica avanzada, la mayoría en clase funcional III NYHA, aunque había un pequeño porcentaje en clase funcional II y IV, la mayoría con fracción de eyección reducida, pero también se incluyó una pequeña muestra con fracción de eyección preservada, adecuadamente tratados según las guías de práctica clínica vigentes en ese momento y con al menos un ingreso hospitalario por descompensación en los últimos 12 meses, a los que se les había implantado un dispositivo Medtronic Chronicle capaz de medir presión sistólica y diastólica del ventrículo derecho, realizar una estimación de la presión arterial pulmonar diastólica, de las variaciones de presión en el tiempo, la frecuencia cardiaca y la actividad.

El objetivo principal fue analizar si la estimación de la presión arterial pulmonar diastólica basal y/o su cambio a lo largo del tiempo (a los 6 meses y 14 días antes de finalizar el estudio por fallecimiento, finalización de los registros o conclusión del estudio), son predictores independientes de mortalidad. Tras una media de seguimiento de 2,9 ± 2,2 años, el número de fallecimientos que se produjeron fue de 216 (27%). En el análisis multivariante, las características basales que se relacionaron significativamente con la mortalidad fueron: la edad, la clase funcional, el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo, los metros caminados en el test de los 6 minutos, el índice de masa corporal y la presión arterial pulmonar diastólica estimada basal, estableciéndose, en este último caso, un valor umbral a partir del cual el riesgo de mortalidad aumenta significativamente en 23 mmHg. La principal limitación de este análisis es que al tratarse de un análisis retrospectivo en el cual se empleó una muestra de pacientes reclutados con otro objetivo, no se incluyeron todos los parámetros que hasta la fecha se han propuesto como factores pronósticos, algunos tan relevantes como los biomarcadores, ej. Los péptidos natriuréticos.

Por otro lado se analizó la relación entre el cambio a lo largo del tiempo de la presión arterial diastólica estimada y la mortalidad, y se observó cómo, incrementos de 3, 4, 5 y 6 mmHg en los 6 meses siguientes, se asociaban a un incremento en la mortalidad del 23,8%, 32,9%, 42,8% y 53,3% respectivamente. Similares resultados se obtuvieron al analizar el cambio desde la medición basal hasta los 14 días antes de finalizar los registros o si se analizaba el área bajo la curva. Respecto a este análisis dos reflexiones, en primer lugar recalcar la importancia pronóstica del cambio en el valor de los parámetros a lo largo del tiempo y que se puede interpretar como un reflejo de la respuesta a los distintos tratamientos, es por ello que quizá los scores de riesgos empleados en la actualidad podrían adaptarse, hacerse más dinámicos e incluir la evolución, para valorar el pronóstico de nuestra pacientes, y en segundo lugar, al igual que ocurría con el análisis de las características basales, por tratarse de un análisis retrospectivo no se analizó la influencia del cambio en otros parámetros sobre los resultados obtenidos.

Como conclusión decir, que la medición basal y la progresión en el tiempo de la presión arterial pulmonar diastólica estimada, medida mediante monitorización continúa invasiva con un dispositivo intracardiaco implantable, en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica avanzada, es un parámetro útil no sólo en la prevención de la descompensación cardiaca y el ingreso hospitalario, sino que además, a raíz de este estudio, se presenta como un factor pronóstico independiente de mortalidad en este grupo de pacientes.


Referencias:

  1. Circ Heart Fail. Intracardiac Pressures Measured Using an Implantable Hemodynamic Monitor: Relationship to Mortality in Patients With Chronic Heart Failure.

Comentario de la Dra. María Elvira Barrios Garrido-Lestache

Dra. María Elvira Barrios Garrido-Lestache

Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Doctor en Medicina por la UCM. Diplomatura de postgrado en Metodología de la investigación por la Universidad Autónoma de Barcelona. Cargos Previos: Médico residente de Cardiología en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Becario de investigación en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Hipertensión Pulmonar y Cardiopatías Congénitas del adulto en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Facultativo especialista de área en la Unidad de Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del adulto en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Cargo actual: Facultativo especialista de área en el departamento de cardiología del Hospital Rey Juan Carlos I de Madrid.

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