Estudio prospectivo, doble ciego, en el que 118 pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia mitral secundaria a disfunción ventricular, son randomizados a sacubitril/valsartan o valsartan. Tras 12 meses de tratamiento, los pacientes asignados al grupo de sacubitril/valsartan presentaron una mayor reducción del EROA (-0,058±0,095 vs -0,018±0,105 cm2; p=0,032) y del volumen regurgitante (-4,3±15,1 vs -11,6±14,4; p=0,009), independientemente del origen (isquémico vs no isquémico) y sin aumento de eventos adversos.

La competencia del aparato valvular mitral depende no solamente de la integridad de velos y cuerdas mitrales, sino también de una correcta función global y regional del ventrículo izquierdo y músculos papilares. La afectación de estos últimos es responsable de la aparición de una insuficiencia mitral secundaria.

El desarrollo de insuficiencia mitral secundaria afecta negativamente al pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca, tanto en términos de hospitalización como en supervivencia. Las guías de práctica clínica recomiendan como primer paso en el manejo de esta entidad el tratamiento modificador de pronóstico de la insuficiencia cardíaca. El uso de beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina II, si bien mejoran el remodelado ventricular adverso, no han conseguido demostrar reducción en la severidad de la insuficiencia mitral secundaria ni mejoría en el pronóstico de la misma. Por su parte, la terapia de resincronización cardíaca, mejorando la asincronía y la contractilidad global y segmentaria ventricular, sí contribuye a disminuir el área de regurgitación mitral.

Tras la publicación del ensayo PARADIGM-HF en que sacubitril/valsartan demostró, frente a enalapril, reducción de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) <35%, su uso ha calado en las consultas de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, hasta ahora no se había evaluado su efecto en la insuficiencia mitral secundaria. Kang y colaboradores nos presentan un estudio prospectivo, doble ciego, en el que pacientes con insuficiencia mitral secundaria son randomizados a tratamiento con sacubitril/valsartan o valsartan, con evaluación de parámetros fundamentalmente ecocardiográficos: como end-point primario, cambio en el EROA tras 12 meses de tratamiento;y como end-points secundarios: cambios en volumen regurgitante, volúmenes telediastólico y telesistólico, así como área de cierre mitral.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes sintomáticos (NYHA II-III), estables, con FEVI 25-50%, con un EROA >0,1 cm2. Entre los criterios de exclusión, cabría destacar la presencia de contraindicaciones para sacubitril/valsartan (hipotensión, tasa de filtrado glomerular <30 mL/min/1,73 m2, hiperpotasemia, angioedema), daño orgánico primario de la válvula mitral o indicación para implante de resincronizador, intervencionismo sobre la válvula mitral o revascularización.

Se incluyeron un total de 118 pacientes, 60 randomizados a sacubitril/valsartan y 58 a valsartan. Las características basales de ambos grupos fueron similares (a excepción de la edad, mayor en el grupo de sacubitril/valsartan). Vale la pena destacar el predominio de clase funcional NYHA II (89,7% en el grupo de valsartan y 86,7% en el grupo de sacubitril/valsartan), una FEVI media 34±7%, un área de orificio regurgitante efectivo (EROA) 0,20±0,10 cm2, así como un elevado porcentaje de insuficiencia mitral no isquémica (65,5% en el grupo de valsartan y 63,3% en el grupo de sacubitril/valsartan).

En el análisis por intención de tratar, tras 12 meses de tratamiento, se objetivó una reducción absoluta significativa del EROA en pacientes con sacubitril/valsartan respecto a los pacientes del grupo de valsartan (-0,058±0,095 vs -0,018±0,105 cm2; p=0,032), independientemente del origen isquémico o no. Como end-points secundarios: se describieron diferencias significativas en reducción del volumen regurgitante (-4,3±15,1 vs -11,6±14,4; p=0,009) y del volumen telediastólico indexado (-4,8±19,9 vs -11,8±17,3; p=0,044) entre ambos grupos, pero no en volúmenes telediastólico (p=0,08), telesistólico (p=0,028) ni en el área de cierre mitral (p=0,58).

Finalmente, en aquellos pacientes que terminaron el seguimiento, se observaron reducciones del volumen auricular izquierdo indexado (-8,9 mL/m2; 95% CI, -14,6 a 3,3; p=0,002) y de la relación E/e’(p=0,037).

Algunos aspectos de este estudio llaman la atención. En primer lugar, la selección de pacientes: el punto de corte de EROA elegido (0,10 cm2), que se encuentra por debajo del recomendado por las guías europeas para considerar una insuficiencia mitral secundaria significativa (0,20 cm2); la función ventricular mínima exigida, descartando a pacientes con FEVI severamente deprimida (<25%); y estando la mayoría de los pacientes en clase funcional NYHA II. Esto, junto con la baja mortalidad descrita en el seguimiento (0,8%), nos lleva a pensar que se seleccionaron pacientes en estadíos no muy avanzados.

En la misma línea, se incluyeron pacientes con FEVI de hasta el 50%, en una indicación todavía no recogida en las guías de práctica clínica europeas, que por el momento recomiendan su uso exclusivamente en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección deprimida, en espera de los resultados de nuevos estudios como el PARAGON-HF. Ahora bien, se excluyeron aquellos pacientes candidatos a terapia de resincronización, revascularización y/o intervencionismo sobre la válvula mitral, seleccionando por tanto una población sin otras opciones de abordaje de la insuficiencia mitral funcional. También cabría mencionar la elección de valsartan como fármaco control, pues las guías europeas recomiendan el uso de antagonistas del receptor de la angiotensina II cuando no se tolere un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina. Finalmente, es preciso puntualizar que los end-points primario y secundarios son parámetros ecocardiográficos y no eventos clínicos como mejoría de clase funcional, hospitalizaciones o mortalidad.

Dicho esto, se trata de un estudio randomizado, cegado, bien desarrollado, que centra la atención sobre sacubitril/valsartan, postulándolo como una nueva herramienta en el manejo de pacientes con insuficiencia mitral funcional significativa.


Referencias:

  1. Circulation. - Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor for Functional Mitral Regurgitation.

Comentario de la Dra. María Abellás Sequeiros

Dra. María Abellás Sequeiros
Residente de Cardiología en Hospital Universitario Ramón y Cajal. Licenciada en Medicina por la Universidad de Santiago de Compostela.



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