En comparación con irbesartan, el sacubitrilo-valsartan no produjo diferencias a los 12 meses en la evolución del filtrado glomerular y la albuminuria en pacientes con enfermedad renal crónica moderada-avanzada. Se observó una ligera disminución de la presión arterial y las concentraciones séricas de troponina I y fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B.


En estudios previos, el sacubitrilo-valsartan ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. En el subgrupo de pacientes con enfermedad renal crónica leve-moderada, se observó una menor disminución en la caída del filtrado glomerular pese a un ligero aumento de la proteinuria, pero aún no se ha aclarado si este efecto es hemodinámico o si tiene un impacto clínico real. En modelos animales, la inhibición de la neprilisina mejora los marcadores histológicos de glomeruloesclerosis y fibrosis túbulo-intersticial. Hasta el momento, los datos sobre el efecto de sacubitrilo-valsartan en pacientes con disfunción renal sin insuficiencia cardiaca son limitados.

El estudio UK HARP-III reclutó 414 pacientes con filtrado glomerular 20-45 mL/min/1,73m2, o filtrado 45-60 mL/min/1,73m2 y albuminuria (cociente albúmina/creatinina >30 mg/g). Se aleatorizaron a recibir sacubitrilo-valsartan 97/103 mg dos veces al día o irbesartan 300 mg una vez al día. Se realizó un seguimiento de un año, evaluando la evolución de la función renal, la albuminuria, la presión arterial, la concentración de troponina I y Nt-proBNP, y los efectos adversos.

Existen varias consideraciones metodológicas a tener en cuenta. Un punto positivo es la fiabilidad en la valoración de la función renal, que se realizó tanto como estimación del filtrado glomerular como mediante medida directa con métodos exógenos, y además con múltiples mediciones en el tiempo. En cuanto a los puntos negativos, las etiologías de la enfermedad renal crónica eran diversas, y no parecen reflejar la clínica real en las consultas de Nefrología, donde predominan los pacientes con nefropatía diabética y vascular y no las glomerulonefritis. Las dosis prescritas de valsartan e irbesartan no eran equivalentes, siendo mayores las de este último. Además, el aumento de la dosis inicial a la máxima dependía de las potenciales complicaciones analíticas, y los autores no reflejan cuántos pacientes toleraron la dosis plena de los fármacos. Finalmente, los valores basales prácticamente normales en la excreción urinaria de albúmina dificultan la interpretación de la variación de la albuminuria.

A los 12 meses, la caída del filtrado glomerular fue similar en ambos grupos. Llama la atención una disminución media de 5 mL/min/1,73m2. Esta caída aparece desde el primer mes y posteriormente permanece estable, por lo que podemos asumir que se trata de un efecto hemodinámico atribuible al bloqueo del sistema renina-angiotensina. La excreción de albúmina descendió de forma no significativa, hecho poco valorable como ya se ha comentado. Es posible que la mínima albuminuria, asociada a la duración limitada del estudio, estén enmascarando el potencial beneficio renal de esta aproximación terapéutica. Se sabe que la velocidad de progresión renal en pacientes no proteinúricos es más lenta, requiriendo ocasionalmente de años de seguimiento para demostrar diferencias significativas, que serían esperables dado el efecto directo renal del tratamiento sobre la esclerosis y la fibrosis.

Se objetivó un ligero descenso estadísticamente significativo de las presiones arteriales, especialmente de la sistólica (-5 mmHg), no atribuible a modificaciones de otros tratamientos antihipertensivos. Asimismo, se observaron disminuciones estadísticamente significativas en las concentraciones de troponina I y Nt-proBNP, si bien las concentraciones basales estaban muy próximas a la normalidad. Nuevamente, el corto periodo de seguimiento impide ver el probable beneficio clínico que se esperarían de estos resultados. En cuanto a la seguridad, no se objetivaron diferencias en las tasas de hipotensión arterial, hiperpotasemia u otros eventos adversos graves o no graves.

En conclusión, no podemos extender a todos los pacientes con enfermedad renal crónica los potenciales beneficios de sacubitrilo en la progresión de la disfunción renal observados en pacientes con insuficiencia cardiaca, que de hecho se han atribuido especulativamente a una mejoría de la función miocárdica. Por el momento no podemos afirmar que la inhibición de la neprilisina con sacubitrilo-valsartan suponga beneficios clínicos en este grupo, pero se confirma que es un fármaco seguro en pacientes con disfunción renal. No es la única evidencia disponible: varias comunicaciones presentadas en congresos científicos, incluyendo el reciente XLVIII Congreso de la Sociedad Española de Nefrología, han reforzado la seguridad, la eficacia y los beneficios cardiacos y renales de este fármaco en pacientes con enfermedad renal crónica estadios 3 y 4.


Referencias:

  1. Circulation. Effects of Sacubitril/Valsartan Versus Irbesartan in Patients With Chronic Kidney Disease.

Comentario del Dr. David Arroyo Rueda

Dr. David Arroyo Rueda

Nefrólogo en el Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés (Madrid). Licenciado en Medicina por la Universidad de Cantabria, especialista en Nefrología en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón y Doctor en Ciencias Biomédicas por la Universidad Complutense de Madrid. Vocal del Grupo Coordinador de jóvenes nefrólogos JovSEN de la Sociedad Española de Nefrología. Twitter: @dvdrry

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