Finalizando el año, resumimos las noticias más interesantes en relación con el manejo terapéutico de la insuficiencia cardiaca crónica.

Durante el año 2019 no han aparecido novedades farmacológicas con impacto en nuestra práctica clínica. Por otra parte, ha aumentado de forma significativa la cantidad de evidencia científica sobre la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección (Fevi) intermedia, apuntalando su posición como un estado de transición entre la preservada y la intermedia.

Nos centramos en las novedades terapéuticas, siguiendo la división de la IC según Fevi:

ICFEy reducida

No ha habido fármacos nuevos, pero si se han consolidado dos grupos farmacológicos, el fármaco dual sacubitrilo/valsartán (SV), y los inhibidores del SGLT-2, principalmente la dapaglifozina.

  • La aparición de los estudios Pioneer y Transition confirmó la seguridad del uso del SV en comparación con enalapril en pacientes hospitalizados, y también abrió la puerta a su uso como fármaco de primera línea en sustitución del IECA/ARA II, puesto que en dichos estudios un porcentaje de pacientes eran naïve para dichos fármacos o presentaban IC de novo. Centrándonos en el Pioneer, el criterio subrogado de concentración de péptidos natriuréticos (PN) se redujo de forma significativa en comparación con enalapril, extrapolándose en una reducción de morbimortalidad como variable preespecificada, a expensas de la reducción de hospitalización precoz. Además, el estudio Pioneer-HF extensión(1) demostró que el inicio del tratamiento con SV desde la hospitalización por ICFEr aportaba más beneficio que la realización de un switch posteriormente (de forma ambulatoria). Todo esto ha llevado a que, en el documento de consenso(2) de expertos en Insuficiencia cardiaca publicado en 2019 por la Sociedad Europea de Cardiología, se abra la opción al uso de SV en hospitalizados, incluso sin tratamiento previo con IECAs/ARA II, sin necesidad de determinar las concentraciones de PN en base al mayor riesgo de eventos que presentan los pacientes con descompensación de IC. En base a ello, se abren las puertas a un cambio en el algoritmo terapéutico propugnado por las guías europeas de IC. Igualmente, este documento recoge los datos derivados del paradigm-HF que mostraban una menor hiperpotasemia grave con SV en comparación con IECAs, además de un mejor control glucémico en pacientes con diabetes mellitus, y una menor velocidad de deterioro de la función renal en comparación con enalapril. Otro estudio relevante es el Prove-HF(3), un estudio exploratorio en pacientes con ICFEr que demostró un efecto beneficioso con SV en parámetros de remodelado ventricular (fracción de eyección y volúmenes), apoyando la necesidad de seguir la recomendación de tratamiento médico optimizado durante 3 meses de las guías de IC antes de plantear terapias con dispositivos implantables. En la misma línea, probablemente por acción en el remodelado, se presentaron los datos de estudio PRIME(4), en pacientes con insuficiencia mitral secundaria e IC con FEY <50%, demostrando que el SV reducía de forma significativa el área del orificio regurgitante efectivo mitral, independientemente del origen de la disfunción, en comparación con valsartan.

  • El documento de consenso antes mencionado incluye el tratamiento con canaglifozina y dapaglifozina, además de la empaglifozina que ya estaba incluida en las guías de práctica clínica de IC Europas previas, para prevenir o retrasar el desarrollo de insuficiencia cardiaca en pacientes con enfermedad cardiovascular (CV) establecida o alto riesgo de enfermedad CV. Por otra parte, el documento aclara que no hay datos de calidad suficiente para avalar el uso de los ISGLT-2 en pacientes con IC establecida, debiendo plantear su uso con prudencia. No obstante, la posterior publicación del estudio DAPA-HF deja obsoleta esta recomendación, al demostrar que en pacientes con ICFEr, la dapaglifozina reduce la morbimortalidad (tanto el combinado de mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC, como de forma individual), y además, lo hace independientemente de la presencia o no de DM.(5)

  • El estudio Commander-HF exploraba el papel del riesgo embólico en los pacientes con ICFEr. Se incluían pacientes con enfermedad coronaria con FEVI < 40% (y superior al 30%) en ritmo sinsual, sin indicación de anticoagulación, y con descompensación de IC reciente (3 semanas previas) y se comparaba rivaroxabán en dosis bajas de 2.5 mg/12 horas vs placebo. El endpoint principal no alcanzó la significación (muerte, ictus e infarto de miocardcio), pero tampoco hubo diferencias en seguridad por sangrado mayor. En cambio, si se analizan los ACVs, no hubo diferencias significativas en hemorragias intracraneales, pero si en eventos isquémicos con una reducción del riesgo del primer evento o del AIT del 31% en el grupo de rivaroxaban. Además, en el estudio se observaba que la descompensación de IC incrementaba el riesgo de ictus durante 6 meses tras la descompensación. Estos resultados han llevado a que el documento de consenso incluya la recomendación de asociar al tratamiento rivaroxaban 2.5 cada 12 horas en pacientes con ICFEr y FEVI superior al 30%, con enfermedad cardiovascular, junto a la aspirina, en GF II-I NYHA, puesto que grados superiores no se ha evaluado el fármaco.

  • La publicación de la prolongación del estudio ETHIC-AHF (seguimiento mayor a dos años) demostró la mayor capacidad de control de la frecuencia cardiaca con el uso precoz hospitalario de la combinación de ivabradina con betabloqueantes (BB) en ICFEr, además de facilitar la titulación del BB. En el estudio se realiza una estimación de la morbimortalidad, con una reducción a expensas de las hospitalizaciones por IC.(6)

ICFE preservada (ICFEp)

  • El estudio más esperado ha sido el Paragon HF, con esperanzas de encontrar un fármaco con beneficios en los pacientes con ICFEp. Desafortunadamente los resultados no han sido significativos, y, por tanto, el uso de SV no aporta beneficio en este tipo de pacientes, aunque llama la atención el análisis de subgrupos que demuestra beneficio significativo en mujeres y en pacientes con FEy inferior al 55%. Sin lugar a dudas, la cuestionada ICFE intermedia (ICFEm), con estudios recientes que parecen indicar que estamos ante un estado de transición, parece responder más a fármacos utilizados en ICFEreducida, abriéndose la posibilidad de plantear el uso de candesartan, bloqueantes de aldosterona, betabloqueantes y SV en estos pacientes.(7)

  • Se ha publicado un nuevo documento para establecer los pasos para el diagnóstico de pacientes con ICFEp por parte de la Sociedad Europea de cardiología. El algoritmo establece un sistema escalonado desde la sospecha diagnóstica clínica, hasta la necesidad de cateterismo cardiaco como prueba invasiva con estimación de las presiones intracavitarias izquierdas, incluso realizando un estrés cardiaco simultaneo con prueba de ejercicio. El nuevo algoritmo propuesto incide en la dificultad del diagnóstico, pudiendo quedar pacientes sin diagnosticar.


Referencias:

  1. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2019; 380:539-548.
  2. Clinical p.ractice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Oct;21(10):1169-1186
  3. Association of Change in N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA. 2019;322(11):1085-1095.
  4. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor for Functional Mitral Regurgitation. Circulation. 2019 Mar 12;139(11):1354-1365.
  5. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019; 381:1995-2008.
  6. Effect of Early Treatment With Ivabradine Plus Beta-blockers on Long-term Outcomes in Patients Hospitalized With Systolic Heart Failure Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2018 Dec;71(12):1086-1088.
  7. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2019; 381:1609-1620.
  8. European Heart Journal (2019) 40, 3297-3317.

Comentario del Dr. Marcos García Aguado

Dr. Marcos García Aguado

El Dr. Marcos García Aguado es especialista en cardiología, desempeñando su actividad en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda y en la Universidad Rey Juan Carlos. Está implicado en la investigación clínica, participando en estudios internacionales en el ámbito de la insuficiencia cardiaca como investigador principal.



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