El objetivo es de mejorar las habilidades de los intervencionistas brindando herramientas para seleccionar técnicas de imagen de gran calidad para un mayor valor clínico y exposición mínima de radiaciones ionizantes.


En mayo del 2018 el Colegio Americano de Cardiología (ACC) publicó: “Consenso de Expertos en el uso Óptimo de las Radiaciones Ionizantes en Imágenes Cardiovasculares”, que contiene una serie recomendaciones realizadas por expertos de diferentes organizaciones con el fin de guíar en el uso efectivo de las radiaciones ionizantes en imágenes cardiovasculares.

El uso de radiaciones ionizantes en procedimientos cardiovasculares es cada vez más frecuente en procedimiento diagnóstico y terapéuticos, esto ha conducido a una mayor exposición de los pacientes y potencialmente de los médicos intervencionista y personal de salud. Todo esto ha llevado al colegio americano de cardiología (ACC) en colaboración con varias organizaciones para publicar este consenso y así promover la seguridad y el uso efectivo de las radiaciones ionizantes.

Este consenso compila lo más actual que se conoce sobre la biología de la radiación, efectos estocásticos y determinísticos, seguridad en la realización de imágenes cardiovasculares. Cubre tanto al paciente y el personal de salud para los tres tipos de procedimientos de mayor uso actual en imágenes cardiovasculares:
Angiografía por fluoroscopia
Tomografía computada
Medicina nuclear (SPECT - PET)

El Dr. James Januzzi Jr. Presidente de la ACC escribe: “Aunque el beneficio clínico de estos procedimientos es importante, hay preocupación sobre las consecuencias de la exposición a las radiaciones ionizantes por el paciente y el personal de salud. Es importante proporcionar a los profesionales un recurso educativo que reúna los conocimientos pertinentes más actuales del uso de radiaciones ionizantes aplicadas a las imágenes cardiovasculares. Con esta base de conocimientos el personal de salud que se desempeña y realiza imágenes cardiovasculares serán capaces de seleccionar y realizar procedimientos de forma acorde y optima, minimizando la exposición a radiaciones a los pacientes y al personal de salud”.

Este documento contiene recomendaciones realizadas por un consenso de expertos, enfatizando: 1) El uso de los equipos radiológicos. 2) métodos para el uso de la menor radiación posible. 3) protección del paciente y personal de salud. 4) física de radiación 5) biología de la radiación. En este artículo destacaremos las mejores recomendaciones y enfatizaremos algunos puntos de interés para la sociedad médica y del personal de salud:

  • En la actualidad los pacientes reciben más radiación de fuentes médicas que de fuentes naturales, datos recopilados en 2006, actualmente están recopilando datos que serán disponibles en 2019. La exposición médica en 2006 es equivalente a 160 radiografías de tórax postero anteriores por año.
  • Los intervencionistas cardiovasculares se encuentran entre los trabajadores de salud más altamente expuestos. Recibe aproximadamente 0,2 microSv (Micro sievert) por procedimiento de 8 a 10 mSv. Por lo tanto, el intervencionista activo que realiza 500 procedimientos por año recibe una dosis de 10 mSv/año, y de 300 mSv durante una carrera de 30 años.
  • Las radiaciones emitidas por los distintos tipos de procedimientos varían: en fluoroscopia el riesgo de daño de la radiación se relaciona con la intensidad de la dosis y también a la cantidad de tejido que recibe la dosis. En tomografía computada la radiación se emite de manera más uniforme alrededor del paciente. A diferencia de las exposiciones de haz externo, los radionúclidos, usados en medicina nuclear, provienen de la desintegración radiactiva dentro del sujeto. La exposición se determina por la actividad administrada, la distribución del trazador, la velocidad de eliminación del trazador y la relación entre el trazador y tiempo de actividad.
  • Las reacciones en el tejido (anteriormente llamada efectos determinísticos): es causada por la injuria inducida por la radiación en la estructura y función molecular de las células. La necrosis celular ocurre cuando la cantidad de daño molecular excede la habilidad de la célula para repararse y mantener su función. Las reacciones en el tejido graves relacionadas con las dosis ocurren después de las 4 – 8 semanas desde la exposición. Las lesiones en la piel es la más común de las reacciones observadas en imagen cardiovascular y exclusivas de la fluoroscopia. Otras reacciones incluyen cataratas, lesión de medula ósea, corazón, daño en le miocardio, válvulas y arterias coronarias. Y si un embarazada es expuesta durante los estadios más críticos de la organogénesis, su desarrollo se verá alterado.
  • Efectos estocásticos: Cáncer (leucemia entre las más registradas): los efectos estocásticos son causados por el daño inducido por la radiación al material genético de una célula, el ADN. El principal evento estocástico de importancia clínica inducida por radiación es el cáncer. Difiere de las reacciones en el tejido en la dosis. Mientras que las reacciones en los tejidos exhiben la severidad del daño relacionado con la dosis y tiene un umbral definido. Los efectos estocásticos tienen una relación probabilística con la dosis, No se tiene un umbral de dosis.
  • Los efectos de las radiaciones en el ADN de las células germinativas y pueden causar importantes mutaciones clínicas que no afectan al individuo expuesto, pero que se trasmiten a su descendencia.
  • A partir de los 2 Gy se puede esperar algún tipo de lesión producida por la exposición a las radiaciones ionizantes, que van desde eritemas, depilación permanente y temporaria hasta ulceras y necrosis subcutáneas. En ocasiones la exposición a radiaciones ionizantes puede provocar lesiones de medula ósea en los huesos superficiales como las costillas, obviamente la dosis que se necesita para causar estas lesiones es mayor que la que causa lesiones en la piel.


Relación entre dosis y las lesiones en piel inducida por radiaciones ionizantes

  • El umbral de dosis que puede provocar cataratas no está bien caracterizado, pero se cree que es en el orden de los 500 mGy aproximadamente en 1 año. Pero actualmente es un tema que continua en estudio.
  • El tratamiento precoz para las lesiones en piel es la principal herramienta para evitar peores daños y es por esto que la mejor estrategia para facilitar el reconocimiento es de advertir al paciente, familia y al médico de cabecera o familiar, los posibles daños que pueden aparecer en el paciente, sobre todo para los pacientes que recibieron en alguna intervención más de 5 Gy. (2011 ACCF /AHA / SCAI Guía para la intervención percutánea coronaria)
  • Los efectos que se puede esperar en el feto son a partir de los 0,05 – 0,50 Gy de exposición, que pueden llegar a evitar la implantación del blastocisto (entre las 2 primeras semanas después de la fecundación) después de la segunda semana puede producir ligeras malformaciones, pequeños retrasos madurativos, entre otros. Después de los 0,50 Gy de exposición va a tener mayores dificultades tanto para la madre como para el feto, indicadas más claramente en el cuadro siguiente.


Eventos adversos en el embrión y el feto por radiación ionizantes

  • De las tres modalidades de formación de imágenes habladas en este consenso (fluoroscopia, TAC, Medicina nuclear), del 100% de la energía de radiación que entre y se libera en el sujeto, absorbida o dispersada, solo el 1% - 5% llega al detector para formar la imagen diagnostica.
  • El monitoreo de la exposición del intervencionista se realiza por el uso de los dosímetros, uno por fuera del chaleco plomado a nivel medio esternal que calcula por un algoritmo la dosis absorbida de la parte superior de la cabeza y cara no protegida y otro dosímetro por debajo del protector plomado que mide la dosis que penetra el delantal plomado. Estos Calculan la exposición total en mGy y estas mediante un algoritmo se convierte a dosis efectiva del sujeto en mSv.
  • Si en una intervención coronaria se utiliza un acumulado de KAP (Producto Kerma – Área) de 50 Gy.cm2, esta entrega 5 microSv de dosis efectiva al intervencionista que está parado a 1 metro del haz primario, mientras que al paciente es de 10 mSv.
  • En Tomografía Axial Computada (TAC) la incidencia del haz de rayos x está distribuida alrededor del sujeto, por eso la dosis en piel nunca causa daño en el tejido, por eso en TAC mayormente se tiene en cuenta los efectos estocásticos. La dosis de radiación va a depender de: 1) las características del paciente. 2) Los ajustes de los parámetros de los múltiples scanner. 3) El protocolo de barrido (axial o coronal). 4) Protocolo de gatillado, tiempo de rotación, ancho del haz, longitud de la exploración y haz de filtración. La calidad de la imagen se ve afectada por los parámetros elegidos.
  • En medicina nuclear el personal de salud está expuesto tanto en la manipulación de los radiofármacos y de la proximidad al paciente que se administró el radiofármaco; los fotones de energía emitidos a partir del sujeto son generalmente de mayor energía que los de rayos x emitidos por fluoroscopia. Por lo tanto, el personal de medicina nuclear se basa en principios de tiempo y distancia para su protección, lo que minimiza el tiempo que están en las proximidades de las jeringas con las dosis y el paciente inyectado. A diferencia de los entornos de rayos x, el radiofármaco es una fuente continua de actividad. Por lo tanto, la sangre y las excreta el cuerpo del paciente son radioactivos.
  • Las variables que determinan la dosis de radiación administrada al paciente y personal de salud son: 1) la calibración, mantenimiento y calidad del equipo 2) protocolos operativos del equipo. 3) la conducta del operador.
  • De las tres modalidades de imagen, la fluoroscopia tiene la mayor variabilidad en la dosis por procedimiento y tiene el potencial para suministrar enormes dosis a pacientes, intervencionistas y personal de salud.
  • En fluoroscopia los procedimientos como intervenciones coronarias, necesitan una mayor resolución temporal y emplean velocidades de fotogramas entre 10 y 15 cuadros/segundos para arteriografía coronaria y para ventriculografía 30 cuadros/segundo. En pediatría en ocasiones se necesitan hasta 60 cuadros / segundo.

Las principales recomendaciones para reducir la dosis del paciente y personal de salud.

  • Las dosis recomendadas para el personal de salud expuesto a radiación ionizantes son:

    1. Cuerpo total, 100 mSv cada 5 años, con un promedio de 20 mSv/año, que no se puede exceder de 50 mSv/año.
    2. Cristalino: 100 mSv/5 años (20 mSv/año)
    3. Piel: 500 mSv/año
    4. Pies y manos: 500 mSv/año

  • Utilizar el principio de ALARA. El procedimiento debe llevarse a cabo de tal manera que la dosis recibida por el paciente y el personal de salud sea las menor necesaria para producir un diagnostico satisfactorio y eficaz. A la par el diagnóstico y la eficacia terapéutica no debe verse comprometida por el interés de disminuir la radiación.
  • Solo se debe usar métodos que utilicen radiaciones ionizantes, en casos de que no haya una opción mejor, de lo contrario evaluar otros métodos como ultrasonido o resonancia magnética.
  • Para reducir el KAP (Producto Kerma – Aire) tenemos que posicionar el colimador para que muestre solo el área de interés.
  • Reducir al mínimo la duración de la adquisición de cine en fluoroscopia.
  • Mantener una distancia optima entre el paciente y la fuente de Rayos x (70 – 80 cms.) y mantener el detector lo más cerca posible al paciente, estas dos precauciones evitan que el paciente reciba la mayor cantidad fotones en un área más pequeña, pudiendo causar lesiones en la piel, y que una parte sustancial de la radiación dispersa sea interceptada por el detector, evitando que llegue al intervencionista.
  • El personal médico que trabaja en una sala de hemodinamia debe usar delantales plomados de 0,25 – 0,5 mm, con protectores tiroideos y humerales. El protector tiroideo protege la tiroides y la medula ósea cervical, estructuras altamente radiosensibles que se encuentran en un área de alta dispersión de radiación. También se debe usar anteojos plomados con protección lateral y sombreros o gorros plomados para reducir la dosis craneal.
  • Además de la protección personal plomada se debe tener en buen estado de mantenimiento los blindajes aéreos que se colocan entre el tórax del paciente y el intervencionista. Y además el blindaje plomado debajo de la mesa del angiógrafo para proteger la parte inferior del intervencionista de la fuente de rayos x.
  • La ley del cuadrado de la distancia es una de las mejores fuentes de protección, la intensidad de los rayos x disminuye con el cuadrado de la distancia de la fuente. Cuando circula el personal y necesitan acercarse al paciente el operador tiene la responsabilidad de no operar el sistema de rayos x.
  • Una trabajadora embarazada que necesariamente se tiene que exponer a radiaciones ionizantes debe llevar además del dosímetro habitual, otro debajo del protector plomado a la altura del útero, para verificar que la dosis está dentro del rango que se considera seguro para el feto.
  • Las claves para minimizar la exposición a radiación en TAC cardiaca son: 1) selección de caso apropiado. 2) capacidad del escáner y la selección del protocolo. 3) preparación apropiada del paciente. 4) llevar a cabo un examen adecuado.
  • En medicina nuclear requiere un equipo con mayor cantidad de detectores eficientes y mejores productos electrónicos para obtener un equilibrio optimo entre la calidad de imagen y menor dosis de radiofármaco al paciente.
  • Los pacientes deben participar con su médico en la decisión de elegir procedimiento que requieren radiaciones ionizantes y el médico es responsable de explicar el componente de radiación junto con otros aspectos de un procedimiento.

Con este consenso se quiere lograr que los procedimientos cardiovasculares en donde la evidencia rigurosa aun no es disponible o no se aplica ampliamente en la práctica optimice y equilibre los riesgos y beneficios de la técnica para generar imágenes de alta calidad diagnóstica con la mínima exposición a radiaciones ionizantes. Y así crear una cultura de respeto por el peligro de la radiación y un compromiso para minimizar la exposición y maximizar la protección.

Los profesionales cardiovasculares serán capaces de seleccionar los procedimientos de manera optima y reducir al mínimo la exposición a radiaciones ionizantes de los pacientes y el personal de salud; mejorando sus habilidades seleccionando técnicas de imagen de alta calidad para cada circunstancia, con la mínima radiación posible.


Referencias:

  1. J Am Coll Cardiol.- 2018 ACC/HRS/NASCI/SCAI/SCCT Expert Consensus Document on Optimal Use of Ionizing Radiation in Cardiovascular Imaging-Best Practices for Safety and Effectiveness, Part 2: Radiological Equipment Operation, Dose-Sparing Methodologies, Patient and Medical Personnel Protection.

Comentario del Lic. Pablo C. Rosas Cabrera

Lic. Pablo C. Rosas Cabrera

Servicio de cardiología intervencionista y terapéuticas endovasculares del instituto cardiovascular de buenos aires (Argentina). Licenciado en producción de bioimágenes UBA. Postgrado en hemodinamia e intervencionismo mínimamente invasivo (ACETIA). Técnico en estimulación cardiaca y marcapaso (SADEC).

  El Electrocardiograma del Marcapasos para DUMMIES. ¿Es posible entenderlo?

El libro definitivo para médicos no Cardiólogos para poder entender el ECG del marcapasos. Escrito por Javier Higueras, nuestro profesor del Aula de ECG. Hazte con él!
  Ver versión Kindle en Amazon »
  Ver Libro tapa blanda en Amazon »

¡Danos tu "Me gusta" para CardioTeca y recibirás todos nuestros contenidos en tu FaceBook!

Aula de Electrocardiografía

Aula de Electrocardiografía

¡Súmate cada semana al debate de un nuevo ECG!

Suscríbete al Boletín de CardioTeca

¿Quieres todas las novedades de CardioTeca en tu bandeja de entrada? ¡Apúntate ya!

Por favor, indícanos cuál es tu especialidad. ¡Gracias!

Responsable del fichero: MEDICA SOLUCIONES INNOVA SL
Finalidad; envío de mis publicaciones así como correos comerciales.
La Legitimación; es gracias a tu consentimiento.
Destinatarios: tus datos se encuentran alojados en mi plataforma de email marketing Mailchimp, alojada en EEUU y suscrita al EU PrivacyShield.
Podrás ejercer Tus Derechos de Acceso, Rectificación, Limitación o Suprimir tus datos enviando un email a ramonbover@yahoo.es o ante la Autoridad de Control
Encontrarás más información en (POLITICAS DE PRIVACIDAD)