Dr. Alfonso Martín Martínez

Entrevistamos al Dr. Alfonso Martín Martínez, Coordinador de la Sección de Arritmias Cardiacas de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Severo Ochoa, sobre el uso de idarucizumab.

¿En qué casos considera indicado el uso urgente de idarucizumab?

En primer lugar es importante recordar que todos los fármacos tienen su perfil de indicación y que, aunque es un fármaco muy seguro, hay que limitar su uso a los pacientes que más se benefician de él.

Hay que limitarlo, fundamentalmente, a los siguientes grupos de pacientes:

  • Aquellos que tengan una hemorragia aguda grave o en un órgano crítico, entendiéndose como órgano crítico a aquellos órganos que por sus especiales características tengan un riesgo elevado de secuelas o un pronóstico más grave de hemorragia aguda cuando ocurre en ellos, como hemorragia intracraneal, hemorragia intraocular, hemorragias con una gran repercusión hemodinámica, etc.
  • Cirugía urgente, aquella que no se puede demorar más de 6-8 horas. Pacientes cuya cirugía no puede esperar (aneurisma de aorta, cirugías sobre el tronco neuro-axial, etc). Cuando nos referimos a cirugía, me refiero también de procedimientos invasivos urgentes que no admitan demora (límite máximo de 6 horas).
  • Para pacientes con patología traumática o traumatismos graves donde se observen cuadros hemorrágicos.
  • Por último, una peculiaridad que ha sido poco estudiada en los ensayos clínicos y en los estudios de desarrollo del fármaco que es la sobredosificación, tanto accidental como voluntaria, del fármaco. Pacientes que tienen una sobredosificación grave de alteración de la coagulación, con o sin sangrado, se benefician del uso de idarucizumab para evitar consecuencias para el paciente.

Estos grupos, aunque son relevantes para el servicio de Urgencias, no representan a todos los pacientes anticoagulados.

¿Qué ventajas asocia a idarucizumab para el manejo urgente de los pacientes anticoagulados con dabigatrán?

La frase que creo que resume mejor este fármaco es que permite manejar a los pacientes anticoagulados con dabigatrán como si no estuvieran anticoagulados. El paciente anticoagulado, por ejemplo con heparina o dicumarínicos, tarda un número de horas importante, unas 6-8 horas, en revertir la anticoagulación por métodos convencionales como ocurre con los demás fármacos de acción directa.

Sin embargo, dada la rapidez y la efectividad de idarucizumab, el paciente que viene a urgencias con una complicación determinada, como las comentadas previamente, y a quien queremos realizar cualquier tipo de intervención o cortar la hemorragia, en cuestión de minutos, por no decir segundos, el paciente deja de estar anticoagulado. Es, indudablemente, un giro copernicano en el manejo del paciente anticoagulado.

Tras la aparición de idarucizumab, ¿cómo quedaría el esquema general del manejo de las complicaciones urgentes en pacientes anticoagulados con dabigatrán?

Es importante, ante cualquier hemorragia o complicación aguda, efectuar una sistemática que se basa en cuatro puntos:

  • El primero de ellos consiste en calcular el tiempo de eliminación del fármaco. Así, se debe realizar una cinética básica, ver la función renal, interacciones y cuándo se ha ingerido el fármaco.
  • En segundo lugar, de debe valorar el estado de anticoagulación del paciente.
  • A continuación, mediante una valoración clínica, se debe estimar cuál es la gravedad del paciente.
  • Finalmente, se debe proceder a considerar el tratamiento específico.

Es, en este último punto, donde idarucizumab ha dado un vuelco, tanto en hemorragias leves y moderadas, donde sirve de soporte, durante la localización del punto sangrante y la transfusión de hemoderivados, como también en casos de hemorragias graves. En estas situaciones graves, como hemorragias en órganos vitales, antes que plantear agentes hemostáticos, como el concentrado de complejo protrombínico, sería indicación clara y absoluta utilizar idarucizumab, con lo cual cambia absolutamente el diagrama de flujo del manejo de la hemorragia aguda y, en general, la complicación aguda con dabigatrán.

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