Comentario del Autor: Dr. José Miguel Rivera Caravaca

La determinación de la función plaquetaria mediante VerifyNow P2Y12 predice la hemorragia mayor en pacientes con síndrome coronario agudo a los que les realiza cirugía coronaria por bypass y han recibido tratamiento con doble terapia antiagregante.


La terapia antiagregante con aspirina más un inhibidor del receptor P2Y12 es la piedra angular del tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo. Aunque la mayoría estos pacientes serán sometidos a revascularización coronaria mediante intervención coronaria percutánea con implante de stents coronarios, una proporción no despreciable requerirá de revascularización quirúrgica mediante bypass. En dichos pacientes, el manejo de la doble terapia antiagregante se ha convertido en todo un reto clínico representado por el aumento de riesgo trombótico que conlleva la suspensión de la doble antiagregación de forma temprana, frente al riego de sangrado ante el mantenimiento de la doble antiagregación, ya que existe una clara asociación entre la exposición perioperatoria a los inhibidores del receptor P2Y12 y las complicaciones hemorrágicas.

En un intento por minimizar este riesgo, las guías clínicas actuales han sugerido suspender los inhibidores del receptor P2Y12 por un período estandarizado de días, que van desde 5 días para clopidogrel y ticagrelor, hasta 7 días para prasugrel. Estos periodos de tiempo derivan de estudios farmacodinámicos y observaciones de los ensayos clínicos, sin existir hasta la fecha ensayos clínicos dedicados. Sin embargo, la variabilidad interindividual del efecto antiagregante de los inhibidores de los receptores P2Y12 (principalmente con clopidogrel), provoca que algunos pacientes puedan haber restablecido su función plaquetaria antes de este período de tiempo. Por ello, la Society of Thoracic Surgeons (STS) sugiere ya que en los pacientes que reciban doble terapia antiagregante, la toma de decisiones respecto al momento idóneo para realizar la cirugía se pueda realizar basándose en pruebas de inhibición o función plaquetaria, en lugar de aplicar un período preestablecido de suspensión de los antiagregantes. Sin embargo, este manejo más personalizado de los pacientes no se está llevando a cabo dado que hay incógnitas a resolver antes de extender su uso a la clínica habitual. Primero, aún se desconoce qué prueba o test de los actualmente disponibles sería el más adecuado, teniendo en cuenta las diferencias en uso e interpretación de resultados. Y segundo, no se ha fijado qué punto de corte(s) se debería emplear en la decisión de intervenir al paciente o esperar.

Por todo esto, se diseño un estudio prospectivo, observacional cuyo objetivo fue investigar la capacidad predictiva de hemorragia mayor de un test sencillo y rápido de función plaquetaria en una cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo en tratamiento con doble terapia antiagregante sometidos a cirugía coronaria mediante bypass.

A todos los pacientes se les suspendió el inhibidor del receptor P2Y12 a discreción de su médico responsable. La mañana de la cirugía, se extraía una muestra sanguínea a todos los pacientes para su análisis de la reactividad plaquetaria. Se procedía a la intervención del paciente y su posterior ingreso en la unidad de cuidados intensivos quedando registradas todas las complicaciones principalmente hemorrágicas durante ese periodo. La reactividad plaquetaria fue evaluada mediante el análisis VerifyNow P2Y12 y se expresó en Unidades de Reacción de P2Y12 (PRU). Dado que éste es un sistema automatizado completamente que utiliza cartuchos y requiere sangre entera sin necesidad de procesamiento en laboratorio, es un método muy sencillo y extensible al no requerir entrenamiento específico del personal que lo utiliza.

De los 118 pacientes disponibles para este análisis, 17 (14,4%) registraron un evento hemorrágico mayor. Curiosamente, no se produjeron diferencias en la mediana de días de discontinuación del inhibidor del receptor P2Y12 entre los pacientes que sufrieron una hemorragia mayor (6 [rango intercuartílico, 4-10,5] días) y aquellos pacientes que no (5 [rango intercuartílico, 4-8] días) (p=0,824). Sin embargo, resultó muy interesante observar que los pacientes que sufrieron una hemorragia mayor presentaban una menor reactividad plaquetaria en comparación con los pacientes que no sufrieron hemorragia mayor (PRU 245,8±52,4 vs. PRU 197,1±75; p=0,002).

Al evaluar la capacidad predictiva del VerifyNow P2Y12 mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristic), éste mostró un buen rendimiento para la hemorragia mayor (estadístico C: 0,707 [intervalo de confianza 95%, 0,617-0,787], p=0,003). De esta forma, valores bajos de PRU se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia mayor, siendo el punto de corte óptimo un PRU<204. Dicho punto de corte mostró una sensibilidad del 58,8% y una especificidad del 79,2% (con un valor predictivo positivo del 32,3% y un valor predictivo negativo del 92,0%) por lo que resulta muy útil para identificar a aquellos pacientes que verdaderamente se pueden intervenir con seguridad pues no se encuentran en riesgo de sufrir un sangrado importante. De hecho, en este estudio, la mayoría de los pacientes con PRU<204 sufrieron una hemorragia mayor (58,8%, p=0,001) y el riesgo de sufrir una hemorragia mayor cuando fue 5 veces mayor si el PRU era inferior a 204 (odds ratio 5,44; intervalo de confianza 95%, 1,85-16,01; p=0,002). En ningún paciente se describió fenómeno trombótico.

Son diversas las conclusiones que podemos obtener de este estudio. En primer lugar, afianza las observaciones previamente hechas en la utilidad del sistema VerifyNow P2Y12 como herramienta de ayuda en la predicción de riesgo de hemorragia en función de la actividad residual de inhibición por fármacos antagonistas de la P2Y12. Se trata de un sistema fácil de utilizar, donde se obtienen resultados de forma rápida y fácilmente valorables. Por otro lado, se ha demostrado que las complicaciones hemorrágicas en pacientes con síndrome coronario agudo en tratamiento con doble terapia antiagregante que son sometidos a cirugía coronaria por bypass son relativamente frecuentes, incluso a pesar de la interrupción de los inhibidores del receptor P2Y12 por un período recomendado. En definitiva, nuestro estudio confirma que podría existir beneficio en la utilización de pruebas de función plaquetaria para el manejo individual de estos pacientes en cuanto a controlar los eventos trombóticos intentando controlar la aparición de hemorragias mayores.


Referencias:

  1. Circ Cardiovasc Interv. - Bleeding Risk Prediction in Patients With Dual Antiplatelet Therapy Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting Surgery Using a Rapid Point-of-Care Platelet Function Test.

Comentario del Dr. José Miguel Rivera Caravaca

Dr. José Miguel Rivera Caravaca

Graduado en Enfermería, Máster en Investigación en Ciencias Sociosanitarias, Doctor en Ciencias de la Salud Enfermero de Investigación en el Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia, España) e investigador del Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB-Arrixaca). Así mismo soy investigador adscrito al Centro de Investigación Biomédica en Red - Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV) y Profesor del Grado en Enfermería de la Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM). Mi área de especialización es principalmente la fibrilación auricular (FA) y aunque este es el tema sobre el que he centrado gran parte de mi investigación, también me he interesado por el tratamiento antiagregante en el síndrome coronario agudo y otros trastornos de la trombosis y la hemostasia. Autor de más de 40 artículos en revistas de alto índice de impacto e investigador en más de 20 ensayos clínicos y registros nacionales/internacionales. También soy revisor de revistas de alto impacto como European Heart Journal, Thrombosis and Haemostasis, Europace o Scientific Reports. Soy miembro del Grupo de Trabajo de Trombosis de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), y el actual vocal del Grupo de Trabajo Europeo de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología. Además formo parte del Comité de Enfermería de la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH).

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