El propósito del ensayo clínico PARTNER 2- cohorte A era comparar TAVR y SAVR en pacientes de riesgo intermedio (1). Este estudio detectó la no inferioridad de TAVR frente a SAVR en la incidencia del evento acumulado muerte y/o ACV invalidante (modified Rankin Sacale ≥2) en 2.032 pacientes aleatorizados a una u otra rama. Además, el estudio demostró un riesgo aumentado de complicaciones hemorrágicas y FA en la rama quirúrgica, y un incremento del riesgo de complicaciones vasculares e insuficiencia aórtica residual en la rama TAVR. Además, las prótesis TAVR tuvieron un comportamiento hemodinámico superior (una diferencia de gradiente medio de 1 mmHg aproximadamente).


Estudio PARTNER II: Ahondando en los detalles

Perfil de riesgo de los pacientes

Sin embargo, el análisis del perfil de los sujetos finalmente reclutados nos hace pensar que todavía se encuentran entre los de alto riesgo. De hecho, los propios investigadores reconocen, en el estudio publicado en New England Journal of Medicine, que los pacientes del ensayo tienen un riesgo superior al 80% de los enfermos con estenosis aórtica severa candidatos a una intervención quirúrgica (2). Si comparamos los pacientes del PARTNER 2 con los de los dos grandes ensayos clínicos que han incluido enfermos de alto riesgo (cohorte A del PARTNER 1 y el US CoreValve Pivotal Trial), encontramos que el perfil de riesgo es parecido (Tabla 1):

  • La edad media de los pacientes reclutados en los tres estudios es muy parecida.
  • La prevalencia de fragilidad en PARTNER 2 es muy elevada. Si nos atenemos a un criterio como el test de los 5 metros, más del 40% de los enfermos de este estudio eran frágiles. Además, el límite de fragilidad de dicho test en ese estudio se marcó en 7 segundos (poco sensible), frente a los 6 segundos del ensayo US CoreValve Pivotal Trial. Por otro lado, la proporción de pacientes con albúmina sérica baja era igual en ambos ensayos clínicos.
  • Los tres estudios incluyeron más de un 20% de pacientes con una cirugía coronaria previa.
  • Los estudios PARTNER 1A y PARTNER 2A incluyeron un porcentaje similar de pacientes con insuficiencia mitral moderada o severa que no se trató. Según las recomendaciones de las guías del manejo de pacientes con enfermedades valvulares (5), la insuficiencia mitral moderada o severa coexistente debería haber sido tratada. El único motivo por el que la insuficiencia mitral severa de los pacientes del ensayo PARTNER 2A no fue corregida no puede ser otro que el que estos fuesen de alto riesgo. De haber sido de riesgo intermedio, tendrían que haber sido tratados.
  • El riesgo, evaluado por la escala STS score, fue parecido entre los estudios PARTNER 2ª (5.8%) y US CoreValve Pivotal Trial (7.4%). De hecho, más del 70% de los pacientes del US CoreValve tenían un STS score entre 4 y 10%.


Estudio PARTNER II: Ahondando en los detalles

El reclutamiento de los tres ensayos clínicos puede afectar a su validez externa

Al tratarse de ensayos clínicos, sus resultados no siempre pueden extenderse a la población que intentan representar. Es llamativa la variabilidad en las tasas de participación, el número de centros y la velocidad de reclutamiento de los tres estudios (ver Tabla 2). El ensayo clínico que más rápidamente reclutó pacientes fue el PARTNER 2; y, aún así, lo hizo a una velocidad media de 1.5 pacientes por centro y mes. Esto puede explicarse por la co- participación de centros de gran volumen (Mayo Clinic, Cleveland Clinic Foundation, etc ) que probablemente reclutaron muchos pacientes, con otros de bajo volumen, que reclutaron menos enfermos. En el ensayo PARTNER 2A participaron centros que nunca antes habían implantado prótesis transcatéter; y el único criterio de participación de un centro es que este realizara más de 30 procedimientos al año (sumados SAVR y TAVR). No conocemos el impacto que pudieron tener esos centros de “bajo volumen” o “poca experiencia” en los resultados del estudio en uno u otra rama.

La variabilidad de los centros participantes se convierte en un problema mayúsculo si consideramos, además, que la inclusión de los pacientes en el estudio dependía del criterio de cada Heart Team local, y no de unos criterios de inclusión objetivos. A la hora de hacer el screening de pacientes o seleccionar los posibles candidatos, ¿fue el criterio similar el de un centro como Cleveland Clinic Foundation que el de un centro que nunca antes ha implantado TAVI? ¿Fue la percepción del riesgo similar en esos dos centros? Evidentemente, los sesgos de detección, clasificación y participación inherentes a estas cuestiones pudieron afectar a la validez externa de los resultados. En pocas palabras: ¿se incluyeron los mismos pacientes en distintos centros?
Estudio PARTNER II: Ahondando en los detalles

Procedimiento y resultados

El 70% de los pacientes del estudio PARTNER 2A tenía enfermedad coronaria. Sin embargo, la revascularización fue 4 veces más frecuente en la cirugía convencional: SAVR 14.5% Vs TAVR 3.9%. La revascularización concomitante a un implante valvular incrementa el riesgo del procedimiento, pero no sabemos cómo ha afectado este hecho a los resultados precoces y a largo plazo en los pacientes del estudio PARTNER 2A.

De la misma manera que se especifica el tipo de prótesis transcatéter que se empleó (la última generación, en el momento de reclutamiento del ensayo), no se ofrece ningún detalle sobre el tipo de cirugía valvular convencional que se realizó en la cohorte SAVR. Presentados así los resultados, puede pensarse que todos los tipos de prótesis convencionales son similares en cuanto a hemodinámica y que todos los tipos de cirugía tienen resultados similares. Y esto es falso.

Actualmente, las prótesis biológicas sin sutura (6) tienen unas características hemodinámicas iguales o superiores a las prótesis transcatéter, y permiten acortar los tiempos de circulación extracorpórea, así como las complicaciones asociadas (respuesta inflamatoria, daño renal y neurológico, …). Por otro lado, los accesos mínimamente invasivos (7) han disminuido el riesgo de complicaciones importantes después de una cirugía convencional como la estancia hospitalaria, el uso de hemoderivados, la mediastinitis….

Eventos clínicos

Por todo lo que hemos expuesto hasta ahora, podemos cuestionar la idoneidad del tratamiento quirúrgico que recibieron los pacientes de la rama SAVR en PARTNER 2. Y esto, puede también ayudar a explicar la incidencia anormalmente alta de algunos eventos:

  • El riesgo acumulado de una hemorragia que amenazase la vida en el primer año después del procedimiento fue un 45.5% en la rama SAVR. Recordemos que este evento se define como aquella hemorragia que acaba con la vida del paciente, produce una caída de más de 5 puntos de la hemoglobina, precisa de la transfusión de más de tres concentrados de hematíes, produce un shock hemorrágico o afecta un órgano vital. Una incidencia de este evento de un 45.5% es absolutamente desproporcionada, y no puede explicarse por el riesgo de los pacientes: el riesgo de una hemorragia mayor (un evento mucho menos grave) en la rama SAVR de PARTNER 1ª (pacientes de mayor riesgo) fue un 25.7%, es decir, casi la mitad.
  • Siendo el riesgo de los pacientes PARTNER 1 mayor que el de PARTNER 2, la incidencia de ACV mayor fue similar en los pacientes SAVR de ambas ramas (2.4% Vs 2.5%).
  • La implantación de un nuevo marcapasos entre los pacientes SAVR fue 8.9% en PARTNER 2 frente a 5% en PARTNER 1; y la incidencia de FA de novo un 27.2% en PARTNER 2 frente a 17.1% en PARTNER 1.

Es decir, los pacientes SAVR de PARTNER 2 tuvieron más hemorragias y más graves, más accidentes cerebrovascuares mayores, más fibrilación auricular de novo y más marcapasos que los pacientes SAVR de PARTNER 1. Dado que el perfil de riesgo fue mayor en los pacientes del estudio PARTNER 1, sólo podemos pensar que estas diferencias se debieron a que tratamiento quirúrgico ofrecido a los pacientes de PARTNER 2 fue peor. Y esto, a su vez, puede deberse a la inclusión de centros con experiencia quirúrgica limitada.

Esto último no es un hecho baladí, pues el tratamiento quirúrgico de la rama SAVR del estudio PARTNER 1 no fue, ni mucho menos, óptimo. Por ejemplo, conocemos que los tiempos medios de circulación extracorpórea y de pinzado aórtico en ese estudio fueron, respectivamente, de 105 y 74 minutos, lo que está muy por encima de la media del propio registro STS (2) o de muchos centros con volúmenes quirúrgicos intermedios europeos o americanos.

En definitiva, cabe preguntarse si este estudió comparó la mejor técnica transcatéter con la mejor cirugía valvular.


Referencias:

  1. Leon MB, et al. Transcatheter or surgical aortic valve replacement in intermediate risk- patients. N Engl J Med. 2016. [Epub ahead of print].
  2. Thourani VH, et al. Contemporary real-world outcomes of surgical aortic valve replacement in 141905 low-risk, intermediate risk, and high-risk patients. Ann Thorac Surg. 2015;99:55-61.
  3. Smith CR, et al. Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in high risk patients. N Engl J Med. 2011;361: 2187-98.
  4. Adams DH, et al. Transcatheter aortic valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Engl J Med. 2014;370:1790-98.
  5. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Col Cardiol. 2014;63:e57-185.
  6. Huygens SA et al. Contemporary outcomes after surgical aortic valve replacement with bioprostheses and allografts: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2016. [Epub ahead of print]
  7. Malaisrie SC, et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147:6-14.

Comentario de los Drs. Manuel Carnero y Enrique Villagrán

Dr. Manuel Carnero Alcázar


Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga. Doctor en Medicina por la UCM. Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.



Dr. Enrique Villagrán Medinilla


Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Cádiz. Doctor en Medicina por la Universidad de Cádiz. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.



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