En el número de la primera semana de abril de 2016, en el New England Journal of Medicine, los Dres. Michler (cirujano cardiaco en Montefiore, New York) y Smith (cirujano cardiaco en el hospital Universitario de Duke, Carolina del Norte) publican los resultados del seguimiento de dos años de un ensayo clínico que compara la revascularización coronaria aislada con la que se asocia a reparación mitral en pacientes con insuficiencia mitral (IM) isquémica moderada.


Tratar o no tratar la insuficiencia mitral isquémica moderada en pacientes coronarios

La insuficiencia mitral moderada se desarrolla en el 10 % de los pacientes con un infarto de miocardio siguiendo un mecanismo tipo II de Carpentier. Con la intención de abordar al paciente en conjunto, en ocasiones, la actuación que se plantea y se cuestiona es el tratamiento de la patología coronaria y valvular en el mismo acto quirúrgico. Por un lado, si no se tratara la patología mitral concomitante, se espera una mejoría en la función ventricular global y segmentaria al revascularizar el territorio afectado, y con ello la corrección de la geometría ventricular y reducción de la insuficiencia mitral. Por otro lado, la reparación mitral en el mismo acto reduciría la IM en el momento, a expensas de aumentar el riesgo perioperatorio al añadir un procedimiento más que necesariamente ha de hacerse bajo circulación extracorpórea (CEC).

En este ensayo clínico multicéntrico (26 centros participantes) se aleatorizaron a 301 pacientes a ser sometidos a revascularización miocárdica aislada bajo CEC (n= 151) o asociada a reparación mitral con anillo rígido o semirígido (n=150).

El objetivo primario de este estudio era medir, mediante ecocardiografía transtorácica (ETT), el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVI) indexado para valorar el grado de remodelamiento ventricular al año. Sin embargo, todos los pacientes se siguieron durante dos años y los end points se midieron a los 6,12 y 24 meses. Entre los objetivos secundarios destacaban la tasa de muerte y evento combinado de: muerte, accidente cerebrovascular (ACV), cirugía mitral, hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC), empeoramiento de la clase funcional de la NYHA, eventos adversos serios, grado de IM postoperatoria, calidad de vida y re-hospitalización.

A los dos años, la media (±DS) del VTSVI fue de 41,2±20 ml indexado en el grupo de la revascularización aislada y de 43,2±20,6 ml indexado en el grupo con procedimiento asociado. La media de mejoría en ambos grupos partiendo de los datos basales fueron de -14.1 ml y -14,6 ml respectivamente. Los resultados al año de este ensayo clínico, ya fueron publicados anteriormente2 y es en ese periodo de tiempo donde se experimente mayor mejoría en la reducción del VSTVI (aprox. 9, ml/m2). La tasa de muerte fue del 10,6 % en el grupo de revascularización aislada y del 10 % en el grupo con procedimiento asociado, con una razón de riesgo de 0,90% (IC95% 0,45-1,83, p=0,78). La tasa de insuficiencia mitral moderada o severa residual fue significativamente menor en el grupo con procedimiento asociado (32,2% vs 11,2%, p<0,0001). Sin embargo, la tasa de MACCE no mostró diferencias estadísticamente significativas (0,89; IC95% 0,60 a 1,34, p= 0,58), excepto en el caso de eventos neurológicos (4 eventos vs 14 eventos, p=0,001) y arritmias supraventriculares (11 eventos vs 24 eventos, p=0,04) que fueron más frecuentes en el grupo con procedimiento asociado, pero sólo durante el primer año. En cuanto a la evaluación de la calidad de vida medida por diferentes cuestionarios, tampoco se encontraron diferencias significativas durante el primer año, sin embargo, durante el segundo año, la escala DASI (Duke Activity Status Index), que evalúa la percepción propia de la capacidad de ejercicio, mostraba mejores resultados para el grupo de procedimiento combinado (20 vs 25; p=0,05, rango de 0 a 58).

Por tanto, con los resultados obtenidos se concluye que en aquellos pacientes a los que se le somete a una cirugía reparadora mitral en el seno de una cardiopatía isquémica no existe una mejoría significativa del VTSVI como cabría esperar al actuar sobre uno de los posibles mecanismos, la propia insuficiencia mitral. Esto puede explicarse por la presencia de tejido miocárdico viable y reversible, en vez de presencia de escara necrótica siendo la terapia revascularizadora suficiente para reestablecer la geometría ventricular favorable. Además, a pesar de que se corrija la insuficiencia mitral, se ha demostrado que no tiene repercusión en cuánto a la supervivencia ni en la incidencia de eventos adversos o reingresos, no obstante, sí que se observa una mejoría en la capacidad funcional de los pacientes a los dos años. Por otro lado, se asocia a mayor probabilidad de eventos neurológicos y arritmias supraventriculares durante el primer año, probablemente secundarios a la CEC y a la incisión auricular respectivamente, siendo ambos sucesos potencialmente evitables en función de la técnica quirúrgica y de perfusión.

Otros estudios han demostrado que la persistencia de la insuficiencia mitral de grado severo, sí que repercute negativamente en los efectos adversos, sobre todo en ingresos por insuficiencia cardiaca. Uno de estos estudios publicado hace unos meses en esta misma revista2 concluye que en los casos con indicación de revascularización miocárdica e insuficiencia mitral isquémica severa resulta indiscutiblemente beneficioso actuar sobre la válvula mitral. En relación a ello, el debate de la mejor estrategia a seguir, reparación vs sustitución, es otro tema a discutir. En comparación, en el estudio objeto de este comentario, no se observa un claro beneficio en tratar la insuficiencia mitral cuando es de grado moderado.

De ahí la importancia de un buen estudio preoperatorio, con pruebas que permitan definir bien el grado y mecanismo de la insuficiencia mitral preferiblemente con una ecocardiografía transesofágica, así como definir los territorios de viabilidad miocárdica mediante RM u otras pruebas de imagen, para poder llevar a cabo una cirugía planificada y determinar quienes realmente se beneficiarían de una reparación mitral. Tenemos que ser conscientes de lo conveniente de la individualización cada caso, y de la evaluación en conjunto del cirujano y cardiólogo ecocardiografista, para obtener las mayores garantías de éxito.


Referencias:

  1. R.E. Michler, P.K. Smith et al. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Moderate Ischemic Mitral Regurgitation. April 3, 2016. DOI: 10.1056/ NEJMoa1602003
  2. Smith PK, Puskas JD, Ascheim DD, et al. Surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2014; 371: 2178-88.
  3. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al. Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2016; 374: 344-53.

Comentario de los Drs. Mónica García Bouza y Manuel Carnero Alcázar

Dra. Mónica García Bouza

Dra. Mónica García Bouza
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de La Laguna. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.



Dr. Manuel Carnero Alcázar

Dr. Manuel Carnero Alcázar
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga. Doctor en Medicina por la UCM. Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.



Con la colaboración de BOEHRINGER INGELHEIM ESPAÑA, SA.

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