Metilprednisolona en pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar: estudio aleatorizado

La cirugía cardiaca es, a menudo, el tratamiento de la patología cardiovascular, y son frecuentes los procedimientos quirúrgicos realizados todos los años1. En la mayoría de estos procedimientos, se utiliza el bypass cardiopulmonar (CPB). Se sabe que el uso del bypass cardiopulmonar inicia un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Esta respuesta inflamatoria se asocia con el desarrollo de múltiples complicaciones postoperatorias, e incluso aumenta la mortalidad. Los esteroides atenúan la respuesta inflamatoria al bypass cardiopulmonar, pero su efecto en los resultados clínicos es incierto2.


Metilprednisolona en pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar: estudio aleatorizado

La evidencia a favor del uso sintético de corticoides para disminuir el SIRS con la que se contaba hasta ahora constaba de una revisión sistemática y meta-análisis realizado en el 2008, de 44 ensayos estudios que analizaban el efecto de los esteroides en pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar, mostrando una reducción no significativa en la mortalidad con el uso de esteroides (RR 0,73 IC 95% 0,45-1,18) y el ensayo clínico “Intraoperative High- Dose Dexamethasone for Cardiac Surgery” (DECS)3 que no mostró reducción en la mortalidad (RR 0,92 IC 95% 0,57-1,49) o una reducción significativa en el resultado primario de muerte, IAM, ictus, falla renal y falla respiratoria en 30 días (RR 0,83 IC 95% 0,67-1,01). En un análisis por subgrupos, este estudio sugería la posibilidad de que los esteroides pudieran reducir la mortalidad en pacientes de con alto riesgo (EuroSCORE ≥5) (RR 0,77, IC 95% 0,61-0,98).

Recientemente se ha publicado el ensayo clínico “Methylprednisolone in patients undergoing cardiopulmonary bypass” (SIRS)4 que comparó el beneficio en el tratamiento con esteroides profilácticos (250 mg de metilprednosolona en la inducción anestésica y al iniciar el CPB) contra placebo, en pacientes ≥ 18 años sometidos a una cirugía cardiaca mayor con CPB con alto riesgo de morbilidad y mortalidad (EuroSCORE ≥6).

Se incluyó un total de 7.505 pacientes, que fueron asignados a cada grupo de manera aleatoria. Las características de los pacientes incluidos fueron similares en ambos grupos, edad media 67,4 años (DE 13,7), la media de Euro SCORE 7,1 (DE 2). En 21% se realizó revascularización miocárdica aislada (CABG), 32% cirugía valvular aislada y 45% procedimientos combinados u otros procedimientos.

Los eventos primarios fueron mortalidad y un evento compuesto de muerte, daño miocárdico (definido como: 1) daño miocárdico temprano 2) daño miocárdico tardío , 3) ictus, 4) fallo renal agudo (estadío 3 KDIGO) y 5) fallo respiratorio (definido como ventilación mecánica postoperatoria ininterrumpida mayor a 48 horas) a los 30 días de la aleatorización. Los objetivos secundarios incluyeron los componentes del evento compuesto de manera individual, daño miocárdico o mortalidad, fibrilación auricular de reciente aparición, débito por el drenaje torácico y número de pacientes que recibieron transfusiones en las primeras 24 horas del postoperatorio, duración de la ventilación mecánica, duración de la estancia en UCI y duración de estancia hospitalaria.

Los resultados de seguridad consistieron en infección, ictus, complicaciones de la herida, hemorragia gastrointestinal, perforación gastrointestinal a 30 días después de la cirugía, delirio en el tercer día postoperatorio, dosis de insulina y glucosa en sangre a las 24 horas. Finalmente se estudió la mortalidad a 6 meses y se realizó un análisis por subgrupos de acuerdo a sexo, diabetes, EuroSCORE, duración de bypass cardiopulmonar, edad y tipo de procedimiento.

Al final del estudio, el tratamiento con metilprednisolona en el perioperatorio de cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar en pacientes de alto riesgo no disminuyó el riesgo de muerte (RR 0,87, IC 95% 0.70-1,07, p=0,19) ni el compuesto de muerte, daño miocárdico, ictus, fallo renal y respiratoria (RR 1,03, IC 95% 0,95-1,11, p=0,53) a los 30 días. Los resultados secundarios no difirieron entre ambos grupos a excepción de una reducción media estadísticamente significativa (p=0,007) de 40 ml en el débito por el drenaje torácico en el grupo que recibió metilprednisolona, sin diferencias en el número de pacientes que recibieron transfusiones. En cuanto a los resultados de seguridad, los efectos adversos más frecuentes en los 2 grupos fueron infecciones, infecciones del sitio quirúrgico y delirio. No se identificaron diferencias significativas en la mortalidad a 6 meses (p=0,37) y en el análisis por subgrupos los resultados primarios no tuvieron diferencias significativas.

Por otro lado se objetivó un incremento significativo en el riesgo de daño miocárdico en pacientes tratados con esteroides. (RR 1,22 IC 1,07-1,38 p=0,002). En un análisis a posteriori se identificó que el riesgo de infarto con onda Q no difirió de un grupo a otro (RR: 0,87, IC 95% 0,49-1,57) y que la lesión miocárdica en el grupo de metilprednisolona ocurrió en eventos tempranos de infarto sin onda Q (RR 1,24 IC 95% 1,09- 1,41). En este análisis, la lesión miocárdica incrementó el riesgo de muerte en ambos grupos a 30 días comparado con los que no la presentaron (RR 2,3, IC 1,8-2,9).

Se actualizó el meta-análisis del 2008, incluyendo los resultados de mortalidad del ensayo SIRS y DECS, con un total de 14.027 pacientes que no mostró reducción significativa en mortalidad con el tratamiento esteroideo (RR 0,84 IC 9% 0,71-1,02 p=0,8).

En conclusión, el ensayo SIRS no respalda el uso de esteroides para pacientes que serán sometidos a cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar y sugiere un incremento en el riesgo de daño miocárdico, que pudiera relacionarse con incremento en la mortalidad.



Referencias:

  1. Mozaffarian, D., Benjamin, E., Go, A., Arnett, D., Blaha, M., & Cushman, M. et al. Heart Disease and Stroke Statistics--2015 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2014; 131(4), e29-e322.
  2. Whitlock, R., Chan, S., Devereaux, P., Sun, J., Rubens, F., Thorlund, K., & Teoh, K. Clinical benefit of steroid use in patients undergoing cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of randomized trials. European Heart Journal. 2008; 29(21), 2592-2600.
  3. Dieleman, J. Intraoperative High-Dose Dexamethasone for Cardiac Surgery. JAMA. 2012; 308(17), 1761.
  4. Whitlock, R., Devereaux, P., Teoh, K., Lamy, A., Vincent, J., & Pogue, J. et al. Methylprednisolone in patients undergoing cardiopulmonary bypass (SIRS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. 2015; 386(10000), 1243-1253.

Comentario de los Drs. Daniel Pérez Camargo y Manuel Carnero Alcázar

Dr. Daniel Pérez Camargo

Dr. Daniel Pérez Camargo
Licenciado en Medicina y Cirugía por el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Dr. Manuel Carnero Alcázar

Dr. Manuel Carnero Alcázar
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga. Doctor en Medicina por la UCM. Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.



Con la colaboración de BOEHRINGER INGELHEIM ESPAÑA, SA.

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