Estudio BEST: BEST is WORST, Cirugía coronaria vs. Stent de Everolimus en la enfermedad multivaso

Comentario Cirugía Cardiaca. NEJM. Seung-Jung Park et al. han publicado recientemente en The New England Journal of Medicine los resultados del ensayo clínico BEST, en el que se comparó la incidencia del evento combinado muerte, infarto y reintervención coronaria en pacientes con enfermedad multivaso sometidos a cirugía coronaria (CABG) o revascularizados mediante PCI con stent recubierto de everolimus1. El análisis de los 880 pacientes incluidos en el estudio demostró el beneficio de CABG sobre PCI (HR 1,47, IC 95% 1,01-2,13, p=0,04).


Estudio BEST: BEST is WORST, Cirugía coronaria vs. Stent de Everolimus en la enfermedad multivaso

En 1997 se publicó el primer gran ensayo clínico que comparó CABG con PCI (simple en aquel momento): el estudio BARI (The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation2. Ese estudio demostró que CABG era superior a PCI en pacientes con enfermedad multivaso, debido a un menor riesgo a 5 años de reintervención coronaria e infarto con una supervivencia similar.

Desde entonces, se han diseñado ensayos clínicos que, sucesivamente, han comparado con CABG el tratamiento percutáneo con stent simple (ARTS, ERACI-II, MASS-II, SOS) y stent recubierto de primera generación (SYNTAX, FREEDOM); y se han publicado importantes registros (del estado de New York o ASCERT). Después de la comparación de cientos de miles de pacientes, la conclusión seguía siendo la misma: PCI era inferior a CABG en el tratamiento de la enfermedad multivaso.

Sin embargo, el diseño de nuevos stents recubiertos de everolimus generó una gran excitación en la cardiología intervencionista. Múltiples estudios observacionales y aleatorizados, y metaanálisis de aquellos demostraron los beneficios de estos nuevos dispositivos con respecto de las generaciones previas de stents a corto plazo. Era el momento, pues, de una nueva comparación con CABG.

El estudio BEST fue diseñado para confirmar la no inferioridad de PCI con everolimus vs. CABG en la incidencia de MACCEs a dos años. Aunque los autores planearon incluir 1.776 pacientes, sólo 880 fueron reclutados. Con este tamaño muestral, PCI no fue inferior a CABG en la incidencia acumulada de muerte, infarto o reintervención coronaria a 24 meses (PCI 11% vs. CABG 7,9%, p=0,32). Este hallazgo ha generado una corriente de optimismo entre los cardiólogos intervencionistas Stents vs. Cirugía en la enfermedad Multivaso, ¿un nuevo giro? »: ¿estamos ante un “giro” en la evidencia de la revascularización con PCI o CABG en la enfermedad multivaso?

Para responder a esta pregunta, hay que ir más allá de la lectura interesada y parcial de un artículo, y ahondar en su contenido y contextualizar sus resultados. Ese es el propósito de esta entrada del blog.

El estudio BEST no es un estudio común en los ensayos clínicos que comparan PCI y CABG. Por ejemplo, si comparamos este estudio con el ensayo SYNTAX, encontramos que se excluyeron las lesiones en vasos de menos de 2 mm (en SYNTAX fue 1,5 mm) y los pacientes que tuviesen dos o más oclusiones totales, y 201 pacientes (22,85%) tenían enfermedad de dos vasos (en SYNTAX no se incluyeron pacientes con enfermedad de dos vasos salvo que tuviesen dominancia derecha). En definitiva, pacientes con arterias coronarias más grandes, menor número de vasos enfermos y menos oclusiones, un escenario muy favorable para PCI.

El reclutamiento también es muy importante a la hora de entender los resultados. El ensayo BEST reclutó 880 sujetos, lo que supone un 18,9% del screening inicial de 4.654 enfermos y un 51% de los 1.725 pacientes candidatos a participar. Estas frecuencias están muy alejadas del 43,8% de tasa participación y 62% de tasa de inclusión del estudio SYNTAX. Además, observamos que este estudio sólo incluyó pacientes de países de sudeste asiático frente a los pacientes occidentales del SYNTAX, y la tasa de cross-overs en las dos ramas del estudio BEST fue asimétrica y desproporcionada (CABG 13,6% vs. PCI 5,7%). Con todo esto, podemos sospechar que el estudio BEST puede estar adulterado por sesgos de selección e inclusión que no son ponderables y ponen en duda su validez externa.

Un problema muy importante del estudio BEST fue su interrupción precoz. El ensayo fue diseñado con un tamaño muestral de 1.776 pacientes (sin incluir pérdidas) para tener una potencia del 80% para detectar la no inferioridad de PCI vs. CABG en dos años. El reclutamiento se detuvo en menos del 50% de la n estimada: 880. Con este tamaño muestral, la potencia fue insuficiente, por lo que cualquier conclusión, por muy esperanzadora que parezca, acerca de la no inferioridad de PCI vs. CABG es absolutamente especulativa. Con el ánimo de “subsanar” esta grave falla, los autores del estudio han hecho públicos los resultados a más largo plazo de esa mutilada cohorte de pacientes. Lo que parecía borroso a dos años: riesgo de muerte, infarto o reintervención en PCI 11% vs. CABG 7,9% p=0.32; quedó claro a los 4,6 años: PCI sí era inferior a CABG (PCI 15,3% vs. CABG 10,6%, p=0,04).

El diseño de los nuevos stents recubiertos no parece haber reducido la diferencia del riesgo de reintervenciones en el estudio BEST, puesto que a 5 años, el riesgo con PCI con stent de everolimus duplicó al de CABG (11% vs 5,4%, p=0,003). A pesar de esta diferencia a favor de CABG, los fabricantes de stents recubiertos de everolimus han hecho notar la importante reducción del riesgo de reintervención en los pacientes que recibieron uno de estos dispositivos en el estudio BEST (11%) en comparación con estudios previos con stents más rudimentarios como el estudio SYNTAX (29%). El motivo, una vez más, hay que buscarlo en la letra pequeña del texto. El estudio SYNTAX obligaba, por protocolo, a la realización de angiografías coronarias de control en los pacientes PCI. De hecho, sólo 1 de cada 3 reintervenciones (10,1%) se hicieron debido a la presencia de síntomas. El estudio BEST, por el contrario, recomendaba fuertemente no hacer angiografías de control a los pacientes PCI salvo que fuese por motivos clínicos. Es decir, comparando los dos estudios en términos de reintervenciones guiadas por síntomas, el riesgo de reintervención entre los pacientes con enfermedad de tres vasos tratados con stent de placlitaxel (SYNTAX) fue el mismo que el de pacientes con enfermedad de dos o tres vasos tratados con stent de everolimus (BEST).

Aún así, desde la cardiología intervencionista se ha insistido durante años en que la reintervención coronaria no debe ser considerada un evento “duro”, debido a que su impacto en la supervivencia es mínimo (no así el económico o el clínico con el riesgo de infarto). Bajo esta premisa, era interesante el análisis de otros eventos secundarios.

El accidente cerebrovascular es un evento “duro” que ha sido puesto en valor en todos los ensayos clínicos que han comparado CABG vs. PCI, y que sistemáticamente ha perjudicado a CABG. En el estudio BEST, el riesgo de ACV fue similar en las dos ramas (PCI 2,9% vs. CABG 2,5%, p=0,72). La baja incidencia de ACV entre los pacientes CABG del estudio BEST se debe a la forma en que se operaron los pacientes: el 64,3% fue sometido a una cirugía sin CEC y la media de injertos arteriales por enfermo fue de 2,1, con lo que se minimizó la manipulación de la aorta al no ser necesario el pinzado, la anastomosis proximal de injertos de vena safena, etc.

El estudio BEST detectó un incremento significativo del riesgo de infarto espontáneo (IAM no asociados al procedimiento ) en la rama PCI (4,3% vs. 1,6%, p=0,02). Esta diferencia de riesgo se hizo especialmente manifiesta después de los primeros 30 días de tratamiento, donde el riesgo de infarto en la rama PCI quintuplicó al de la rama CABG (3,5% vs 0,7%, p=0,004). El mayor riesgo de infarto y reintervenciones coronarias entre los pacientes PCI parece correlacionarse con la mayor prevalencia de revascularizaciones completas en el grupo CABG: 71,5% vs. 50,9%, y en la media de injertos arteriales entre los pacientes operados: 2,1. En definitiva, CABG parece ejercer un efecto protector frente a MACEs en comparación con PCI con everolimus debido a una mayor tasa de revascularizaciones completas y al uso de injertos arteriales.

En el estudio BEST el 64,3% de los pacientes CABG fue intervenido sin circulación extracorpórea (off-pump). La cirugía off-pump ha sido duramente criticada3 debido a la dificultad técnica que entraña, lo que pone en riesgo la permeabilidad de los injertos y la revascularización completa de los pacientes. A pesar de esto, en este estudio, con un 64,3% de los pacientes operados sin CEC, la prevalencia de revascularización completa fue muy alta (70,5%) y el riesgo de reintervenciones a largo plazo bajo (5,4%) en comparación con PCI. Una conclusión fácil, de las que estamos cada vez más acostumbrados en los comentarios y discusiones de los trabajos publicados en los últimos años, es que el tratamiento de la enfermedad multivaso con stents de última generación es inferior a la cirugía coronaria off-pump. El color de la verdad depende del prisma con el que se observe.

Por último, al igual que ocurrió en el estudio SYNTAX, los pacientes de la rama CABG recibieron un tratamiento médico subóptimo en relación a los pacientes PCI: al cabo de un año después de la revascularización, recibían menos betabloqueantes (p=0,08), menos estatinas (p=0,047) y menos doble antiagregación (p=0,001). El impacto que esto tenga en la tasa de MACEs está por dilucidar, pero sin duda alguna tiene un peso que ha sido analizado.

En definitiva, nos encontramos ante un estudio con muchas limitaciones, y que no supone, en ningún caso, un vuelco en el peso de la evidencia ni la tendencia del conocimiento. El estudio BEST ha demostrado que, a largo plazo, PCI es INFERIOR a CABG en la revascularización de los pacientes con enfermedad de dos o tres vasos coronarios. Y que los stents recubiertos de everolimus no han modificado ni cualtitativa ni cuantitativamente esta diferencia con respecto de stents previos.

En 1997, el estudio BARI demostró que CABG aportaba más revascularizaciones completas, y reducía el riesgo de infarto y reintervenciones frente a PCI simple. 18 años y tres generaciones de stents después, las conclusiones de ese ensayo siguen estando vigentes.


Enlaces:

  1. PubMed - Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease »
  2. PubMed - Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators »
  3. PubMed - Should off-pump coronary artery bypass grafting be abandoned? »

Comentario de los Drs. Manuel Carnero Alcázar, Bunty Ramchandani y Javier Cobiella Carnicer

Dr. Manuel Carnero Alcázar

Dr. Manuel Carnero Alcázar
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga. Doctor en Medicina por la UCM. Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.

Dr. Bunty Ramchandani

Dr. Bunty Ramchandani
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Dr. Javier Cobiella Carnicer

Dr. Javier Cobiella Carnicer
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Médico Especialista de Cirugía Cardiaca en el Hospital La Princesa de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.



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