Guías Europeas de Revascularización Coronaria 2014. Parte 2: Revascularización en pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del segmento ST

Guías Europeas de Revascularización Coronaria 2014. Parte 1: Revascularización en la enfermedad coronaria estable »

La nueva guía de revascularización coronaria ESC/EACTS introduce cambios significativos destinados a mejorar el algoritmo terapéutico de los pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST).1-10


Guías Europeas de Revascularización Coronaria 2014. Parte 2: Revascularización en pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del segmento ST

Respecto de la guía previa de 2010 aporta una relación más exhaustiva de los criterios para indicar un manejo invasivo en pacientes con SCASEST. Así, el movimiento enzimático significativo, los cambios eléctricos, o una puntuación GRACE >140 deberían son considerados criterios primarios para un manejo invasivo; mientras que la diabetes, la insuficiencia renal, la disfunción ventricular, la angina post-infarto, una revascularización previa o puntuaciones intermedias de la escala GRACE son criterios secundarios.

La evaluación hemodinámica y clínica del paciente junto con estos criterios han de servirnos para decidir sobre una estrategia invasiva o conservadora y el momento de su realización, tal y como se propone en la tabla de indicaciones en la sección 7 de la nueva guía. Estas indicaciones también han sido matizadas con respecto de sus homólogas en la guía de 2010, de suerte que se definen 3 periodos para iniciar una evaluación invasiva: urgente (<2 horas), para pacientes inestables (IC); precoz (<24 horas), para pacientes con al menos un criterio primaro (IA); y tardía (<72 horas) para pacientes con un criterio secundario (IA).

La decisión sobre el tipo de revascularización (PCI ad-hoc de la lesión responsable, PCI de enfermedad multivaso o CABG) ha de ser guiada por varios factores: estabilidad hemodinámica del paciente, sus comorbilidades, las características anatómicas de las lesiones coronarias, etc. Siempre que la situación clínica del paciente lo permita, la decisión debe ser sometida al criterio de un Heart Team local (IC).

Los autores no hacen recomendaciones ejecutivas con nivel de evidencia y fuerza de recomendación sobre la mejor estrategia revascularizadora o el mejor tratamiento médico. No existen ensayos clínicos que hayan comparado específicamente PCI y CABG en pacientes con SCASEST. Sin embargo, buena parte de los ensayos que han comparado ambas estrategias han incluido indistintamente pacientes con angina crónica estable y SCASEST hemodinámicante estable1-8, por lo que las recomendaciones generales de la revascularización coronaria en pacientes con angina crónica estable deberían aplicarse en el manejo del SCASEST estable. En el seno de un SCASEST con enfermedad multivaso, y según recomienda vagamente la nueva guía, el tratamiento ad hoc de la lesión o lesiones responsables debería restringirse a aquellos pacientes inestables o de riesgo, y dejar en manos del Heart Team la decisión de la necesidad y el tipo de futuras revascularizaciones, especialmente en pacientes en los terciles superiores del SYNTAX score.

No existe bibliografía suficiente para indicar el mejor momento de una revascularización quirúrgica después de un SCASEST, de suerte que el tiempo de la cirugía debe ponderarse en función de la situación clínica del paciente, las características de sus lesiones, etc. La doble antiagregación debería considerarse sólo como una contraindicación relativa a la hora de decidir el mejor momento para planear CABG.

Los autores de la guía recomiendan con un nivel de evidencia IA el uso de stents farmacoativos sobre stents convencionales en el SCASEST. Entre las referencias aportadas, se incluyen varios metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, uno de estudios aleatorizados y observacionales y dos ensayos clínicos. Ninguno de estos estudios incluyó específicamente pacientes con SCASEST ni efectuó un análisis de sensibilidad para comprobar los beneficios de DES sobre BMS en el subgrupo de pacientes con SCASEST9-15.

Es inevitable valorar el paralelismo entre la recomendación expedita con nivel de evidencia IA de DES sobre BMS en el SCASEST, y la ausencia de una similar para CABG sobre PCI cuando la situación clínica del paciente lo permita. El motivo que justifica el que exista la primera y no la segunda es, sin embargo, el mismo: no existen ensayos clínicos que hayan comparado específicamente DES vs. BMS (o CABG vs. PCI) en el seno del SCASEST, pero los ensayos que los han comparado incluían pacientes con angina estable o SCASEST estable indistintamente. La diferencia estriba, pues, en que los autores deciden asumir la ventaja de DES sobre BMS en el SCASEST, pero no así de CABG sobre PCI.

Este arbitrio deja abierta la puerta a la discusión individual en cada paciente con un SCASEST estable en el seno de un Heart Team local. Que esto último sea factible en el trabajo diario de cualquier centro hospitalario en nuestro país es harina de otro costal. El hecho de que existan servicios de cirugía cardiaca únicamente en centros de referencia, y la diseminación tan extensa de laboratorios de hemodinámica en España hacen imposible que cada paciente sea evaluado en conjunto por las hemodinamistas, cardiólogos clínicos y cirujanos cardiacos. De esta manera, la decisión a la hora de indicar una angiografía invasiva, la necesidad de revascularizar o no y la mejor manera de hacerlo (PCI o CABG) dependerá, en último término del hemodinamista y, como mucho, del cardiólogo clínico que atiendan al paciente con SCASEST en cada centro. Por tanto, el proveer a cada enfermo del mejor tratamiento no estará siempre asegurado. Este hecho es de crucial importancia si consideramos que la forma más frecuente de presentación de la cardiopatía isquémica, tal y como reconoce en este capítulo la propia guía es el SCASEST; y que alrededor de un 40% de los sujetos diagnosticados de SCASEST tienen enfermedad multivaso o del tronco coronario izquierdo17.

Referencias:

  1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961-972.
  2. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR Jr., Morel MA, Van Dyck N, Houle VM, Dawkins KD, Serruys PW. Cor- onary artery bypass graft surgery vs. percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013;381(9867):629-638.
  3. Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Chung CH, Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG, Gwon HC, Kim HS, Chae IH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, Seung KB. Randomized trial of stents vs. bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011;364(18):1718-1727.
  4. Bittl JA, He Y, Jacobs AK, Yancy CW, Normand SL. Bayesian methods affirm the use of percutaneous coronary intervention to improve survival in patients with unpro- tected left main coronary artery disease. Circulation 2013;127(22):2177-2185.
  5. Capodanno D, Stone GW, Morice MC, Bass TA, Tamburino C. Percutaneous cor- onary intervention vs. coronary artery bypass graft surgery in left main coronary artery disease: a meta-analysis of randomized clinical data. J Am Coll Cardiol 2011; 58(14):1426-1432.
  6. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, Kaiser GC, Corley SD, Schaff H, Taylor HA, Chaitman BR. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation 1995;91:2335-2344.
  7. Head SJ, Davierwala PM, Serruys PW, Redwood SR, Colombo A, Mack MJ, Morice MC, Holmes DR, Feldman TE, Staehle E, Underwood P, Dawkins KD, Kappetein AP, Mohr FW. Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention for patients with three-vessel disease: final five-year follow- up of the SYNTAX trial. Eur Heart J. Published online 21 May 2014; doi: 10.1093/ eurheartj/ehu213.
  8. Sipahi I, Akay MH, Dagdelen S, Blitz A, Alhan C. Coronary Artery Bypass Grafting vs.Percutaneous Coronary Intervention and Long-term Mortality and Morbidity in Multivessel Disease: Meta-analysis of Randomized Clinical Trials of the Arterial Grafting and Stenting Era. JAMA Intern Med 2014;174:223-230.
  9. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, Amoroso N, Attubato MJ, Feit F, Bhatt DL, Slater J. Short- and long-term outcomes with drug-eluting and bare-metal coronary stents: a mixed-treatment comparison analysis of 117 762 patient-years of follow-up from randomized trials. Circulation 2012;125(23):2873-2891.
  10. Kaiser C, Galatius S, Erne P, Eberli F, Alber H, Rickli H, Pedrazzini G, Hornig B, Bertel O, Bonetti P, De Servi S, Brunner-La Rocca HP, Ricard I, Pfisterer M. Drug-eluting vs. bare-metal stents in large coronary arteries. N Engl J Med 2010; 363(24):2310-2319.
  11. Stefanini GG, Baber U, Windecker S, Morice MC, Sartori S, Leon MB, Stone GW, Serruys PW, Wijns W, Weisz G, Camenzind E, Steg PG, Smits PC, Kandzari D, Von Birgelen C, Galatius S, Jeger RV, Kimura T, Mikhail G, Itchhaporia D, Mehta L, Ortega R, Kim HS, Valgimigli M, Kastrati A, Chieffo A, Mehran R. Safety and efficacy of drug-eluting stents in women: a patient-level pooled analysis of randomised trials. Lancet 2013;382(9908):1879-1888.
  12. Kaiser C, Galatius S, Erne P, Eberli F, Alber H, Rickli H, Pedrazzini G, Hornig B, Bertel O, Bonetti P, De Servi S, Brunner-La Rocca HP, Ricard I, Pfisterer M. Drug-eluting vs. bare-metal stents in large coronary arteries. N Engl J Med 2010; 363(24):2310-2319.
  13. Greenhalgh J, Hockenhull J, Rao N, Dundar Y, Dickson RC, Bagust A. Drug-eluting stents vs. bare metal stents for angina or acute coronary syndromes. Cochrane Data- base Syst Rev 2010(5):CD004587.
  14. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, Moses JW, Leon MB, Applegate R, Brodie B, Hannan E, Harjai K, Jensen LO, Park SJ, Perry R, Racz M, Saia F, Tu JV, Waksman R, Lansky AJ, Mehran R, Stone GW. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and ob- servational studies. Circulation 2009;119(25):3198-3206.
  15. Moses JW, Mehran R, Nikolsky E, Lasala JM, Corey W, Albin G, Hirsch C, Leon MB, Russell ME, Ellis SG, Stone GW. Outcomes with the paclitaxel-eluting stent in patients with acute coronary syndromes: analysis from the TAXUS-IV trial. J Am Coll Cardiol 2005;45(8):1165-1171.
  16. Ben-Gal Y, Moses JW, Mehran R, Lansky AJ, Weisz G, Nikolsky E, Argenziano M, Williams MR, Colombo A, Aylward PE, Stone GW. Surgical vs. percutaneous revascularization for multivessel disease in patients with acute coronary syndromes: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial. JACC Cardiovasc Interv 2010;3(10):1059-1067.
  17. Wald DS, Morris JK, Wald NJ, Chase AJ, Edwards RJ, Hughes LO, Berry C, Oldroyd KG. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369(12):1115-1123.

Comentario de los Drs. Manuel Carnero Alcázar, Javier Cobiella Carnicer y Luis Carlos Maroto Castellanos

Dr. Manuel Carnero Alcázar

Dr. Manuel Carnero Alcázar
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga. Doctor en Medicina por la UCM. Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.

Dr. Javier Cobiella Carnicer

Dr. Javier Cobiella Carnicer
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Médico Especialista de Cirugía Cardiaca en el Hospital La Princesa de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.

Dr. Luis Carlos Maroto Castellanos

Dr. Luis Carlos Maroto Castellanos
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra. Doctor en Medicina por la UCM. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Jefe de Sección de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.



¡Danos tu "Me gusta" para CardioTeca y recibirás todos nuestros contenidos en tu FaceBook!

Aula de Electrocardiografía

Aula de Electrocardiografía

¡Súmate cada semana al debate de un nuevo ECG!

Suscríbete al Boletín de CardioTeca

¿Quieres todas las novedades de CardioTeca en tu bandeja de entrada? ¡Apúntate ya!

Por favor, indícanos cuál es tu especialidad. ¡Gracias!

Responsable del fichero: MEDICA SOLUCIONES INNOVA SL
Finalidad; envío de mis publicaciones así como correos comerciales.
La Legitimación; es gracias a tu consentimiento.
Destinatarios: tus datos se encuentran alojados en mi plataforma de email marketing Mailchimp, alojada en EEUU y suscrita al EU PrivacyShield.
Podrás ejercer Tus Derechos de Acceso, Rectificación, Limitación o Suprimir tus datos enviando un email a ramonbover@yahoo.es o ante la Autoridad de Control
Encontrarás más información en (POLITICAS DE PRIVACIDAD)