Guías Europeas de Revascularización Coronaria 2014. Parte 1: Revascularización en la enfermedad coronaria estable

Justificación y base de la evidencia para la revascularización

La nueva Guía de Revascularización Coronaria 2014 de la ESC/EACTS enfatiza la necesidad de considerar la optimización del tratamiento médico y la revascularización como posibilidades terapéuticas complementarias y no competitivas. Efectivamente, en los últimos 15 años, la literatura al respecto de las posibles ventajas de PCI o CABG sobre el tratamiento médico óptimo ha sido prolija, con la publicación de 10 metaanálisis de ensayos clínicos al respecto1-10.


*Guías Europeas de Revascularización Coronaria 2014. Parte 1: Revascularización en la enfermedad coronaria estable

Los beneficios en la mortalidad a largo plazo de CABG vs. tratamiento médico son consistentes en los múltiples ensayos clínicos y los tres metaanálisis publicados hasta la fecha. El último, no recogido en esta Guía debido su reciente publicación11, que hace una comparación bayesiana en red de distintas opciones revascularizadoras frente al tratamiento médico óptimo con 100 estudios y más de 90.000 pacientes, arrojó un beneficio claro en la supervivencia de CABG vs. tratamiento médico: OR 0,8, intervalo de credibilidad (0,7-0,91).

Sin embargo, las ventajas de PCI sobre el tratamiento médico no son tan claras. De los 9 metaanálisis recogidos en esta guía que comparan directamente las dos opciones, ninguno detectó una reducción del riesgo de infarto ni de una nueva revascularización al asociar PCI al tratamiento médico, dos demostraron una mayor alivio de angina1,4, y uno una ligera menor mortalidad (OR=0,82, IC 95% 0,68-0,99) 9. El último metaanálisis publicado por Windecker at al11, no recogido en esta guía, sí detectó, mediante comparaciones múltiples indirectas, un sutil beneficio en la mortalidad a medio plazo en la revascularización con stents recubiertos de última generación frente al tratamiento médico óptimo (OR=0,65, intervalo de credibilidad 0,59-0,96 para stents recubiertos de everolimus; y OR=0,65, ICr 0,4-1 para stents recubiertos de zotarolimus).

A pesar de la manifiesta diferencia entre las dos estrategias revascularizadoras, las nuevas recomendaciones son ambiguas, y consideran la optimización del tratamiento médico y la revascularización (ya sea quirúrgica o percutánea) como estrategias complementarias, sin ahondar en matices ni distinciones. Esta actitud conservadora y renuente de la polémica está justificada por una importante carencia de la literatura actual: no existen ensayos clínicos contemporáneos que hayan comparado de forma directa el tratamiento médico óptimo recomendado (antiagregantes, estatinas, IECAs / ARA II y betabloqueantes), con la revascularización con los stents recubiertos de última generación o con la cirugía coronaria con uso masivo de arteria mamaria o revascularización arterial completa. El ensayo clínico ISCHEMIA (International Study of Comparative Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), que espera reclutar 8.000 pacientes, comparará el tratamiento médico óptimo con un manejo invasivo en pacientes con isquemia podrá arrojar más luz al respecto de este asunto.

CABG vs. PCI

DA proximal

Las recomendaciones de las guía clínica de 2014 ha supuesto un cambio importante respecto de la guía de 201012 en la fuerza de recomendación y el nivel de evidencia asignados al tratamiento percutáneo de la lesión proximal de la arteria descendente anterior proximal. Así de una recomendación IIaB ha pasado a IA. Sin embargo, las referencias que justifican dichas recomendaciones no han cambiado sustantivamente de una guía clínica a la otra. De hecho, las únicas referencias nuevas al respecto son dos ensayos clínicos de tamaño muestral muy reducido (n <300) que comparan CABG mínimamente invasiva y PCI con BMS y DES13,14.

Así, la evidencia se resume en 4 metaanálisis y estos dos ensayos clínicos. Dos de los metaanálisis referidos en la guía 201415,16 (que suponen un nivel de evidencia A) demuestran claros beneficios de CABG sobre PCI en términos de alivio de angina, necesidad de reintervención y riesgo de eventos cardiovasculares mayores. Los otros dos metaanálisis de la guía 2014 no comparan las dos opciones específicamente en pacientes con enfermedad de la arteria descendente anterior proximal. Los dos ensayos clínicos aislados (nivel de evidencia B) mencionados que no fueron incluidos en la guía de 2010 detectaron un mayor riesgo de reintervención en los pacientes sometidos a PCI (con BMS o SES) frente a CABG, con una supervivencia similar.

En definitiva, la literatura acumulada desde la publicación de la guía previa (dos ensayos clínicos pequeños) no justifica el cambio de recomendación de PCI en el tratamiento de la enfermedad aislada de la arteria descendente anterior proximal. A saber: de los metaanálisis (nivel A) se puede concluir que CABG es superior a PCI en alivio de angina, riesgo de reintervención o de MACEs (por lo tanto recomendación I para CABG). Y por otro lado, los dos nuevos ensayos clínicos (nivel de evidencia B) aportan que PCI puede ser una alternativa segura a CABG (nivel IIa).

Enfermedad del tronco coronario izquierdo

La nueva Guía de Revascularización Miocárdica ESC/EACTS 2014 ha introducido importantes novedades en las indicaciones de la revascularización en la enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI) con respecto de la Guía publicada en 201012. En 2010, las indicación para la revascularización quirúrgica en la enfermedad del tronco coronario izquierdo era IA, independientemente del la anatomía coronaria, mientras que la indicación de revascularización percutánea variaba en función de la complejidad anatómica entre IIaB y IIIB (Tabla 1).

Tabla 1. Indicaciones de revascularización. DAp: Descendente anterior proximal. VV: vasos. SS: SYNTAX score.



¿Qué ha ocurrido desde 2010 para motivar estos cambios tan sustanciales? La disminución en el nivel de evidencia de la indicación de CABG en la enfermedad TCI (de A a B) viene motivada por una corrección oportuna del peso de la bibliografía considerado tradicionalmente. Los estudios que han demostrado los beneficios de CABG sobre PCI son ensayos clínicos aislados (nivel B)17-19, y no metaanálisis de los mismos (nivel A).

Por el contrario, se ha incrementado la fuerza de recomendación PCI de la enfermedad de TCI con respecto a la guía de 2010. Este incremento es gradual según la complejidad anatómica, de suerte que con el SYNTAX Score más favorable (≤22), la recomendación es I; en niveles intermedios es IIa; y en la anatomía más desfavorable (>32) está contraindicado. ¿Está justificado este cambio? El análisis de los resultados del ensayo SYNTAX estratificado por el SYNTAX score ha de ser interpretado como una hipótesis a demostrar (nivel de evidencia C) y nunca con el mismo peso que el de un ensayo clínico aleatorizado (nivel de evidencia B) por cuatro motivos:

  1. la hipótesis de no inferioridad de PCI frente a CABG del ensayo no se cumplió.
  2. la estratificación por subgrupos de la aleatorización y del análisis no se definió a priori.
  3. la potencia de los subgrupos de SYNTAX score de los subgrupos no fue suficiente para detectar diferencias.
  4. la reproducibilidad del score SYNTAX es entre moderada y baja.


El único ensayo clínico aleatorizado que sí se ha diseñado específicamente para comparar ambas estrategias con una potencia estimada adecuada en los pacientes con enfermedad de TCI con SYNTAX score ≤32 es el estudio EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left MainRevascularization), aún en desarrollo. A la espera de este estudio, la estratificación de las recomendaciones revascularizadoras en el TCI debe ser considerada con un nivel de evidencia C.

La fuerza de recomendación I en el tratamiento percutáneo de la enfermedad del tronco con SYNTAX score bajo está sustentada en el análisis de los resultados de un subgrupo del ensayo SYNTAX, del ensayo PRECOMBAT, de un metaanálisis que incluye a los dos anteriores y otros dos ensayos más pequeños y otro metaanálisis en red de comparaciones indirectas con las importantes limitaciones metodológicas que ello supone17-21. Es decir, las fuentes fundamentales para emitir las recomendaciones actuales son los ensayos SYNTAX17,18 y PRECOMBAT19.

El estudio SYNTAX17 determinó que el riesgo de eventos cardiovasculares de PCI con stents recubiertos fue inferior a CABG en los pacientes con enfermedad de tres vasos o tronco coronario izquierdo (nivel de evidencia B, fuerza de recomendación I a favor de CABG). La interpretación de los resultados de los subgrupos, como hemos explicado antes, es absolutamente especulativa (nivel C). Después de 5 años18, los pacientes sometidos a PCI tuvieron mayor riesgo de infarto (9,7% vs. 3,8%, p<0,001), de reintervención coronaria (25,9% vs. 13,7%, p<0,001), de muerte cardiovascular (9% vs. 5,3%, p=0,003), del evento combinado muerte/ACV/infarto (20,8% vs. 16,7%, p=0,03), y del evento primario (37,3% vs. 26,9%, p<0,001).

El estudio PRECOMBAT19 no detectó la inferioridad de PCI frente a CABG en pacientes con enfermedad de tronco después de dos años (12,2% vs. 8,1%, p (no inferioridad) <0,05)). Sin embargo, este estudio tuvo una potencia muy limitada debido a la baja incidencia de eventos en los dos grupos, una frecuencia excesiva de crossovers de PCI a CABG, y un seguimiento muy corto. Por estos motivos, los propios autores del ensayo reconocían que las conclusiones del estudio no debían servir para tomar decisiones clínicas.

Por último, no existen comparaciones directas en el tratamiento de la enfermedad de tronco entre PCI y tratamiento médico óptimo, que sí existen en lo que a CABG22 se refiere. Esto limita el conocimiento de la extensión real del beneficio real del tratamiento de PCI en el TCI.

En definitiva, la fuente de evidencia más robusta en las indicaciones de la enfermedad del tronco, a esperas de los resultados del ensayo EXCEL, sigue siendo el estudio SYNTAX. Y en virtud de los resultados de este estudio (nivel B), CABG sigue siendo preferible a PCI; y la fuerza de recomendación I para PCI en la enfermedad de tronco no está justificada más allá del consenso de expertos.

Enfermedad de tres vasos

La nueva guía no ha introducido ningún cambio sustancial en las indicaciones de CABG en el tratamiento de la enfermedad de tres vasos con respecto de la guía de 2010. La nueva evidencia acumulada desde la publicación de la guía de 2010 sigue demostrando un claro beneficio de CABG en términos de supervivencia y libertad de eventos cardiovasculares (fuerza I), con mediante ensayos clínicos y metaanálisis robustos (nivel de evidencia A).

Se mantiene, sin embargo, un aspecto polémico, como es la estratificación de las recomendaciones en función de la puntuación SYNTAX score (ver arriba para más detalles).

Por otro lado, se ha incrementado el nivel de recomendación de PCI en la enfermedad de tres vasos con SYNTAX score bajo de IIa a I. El único argumento que puede servir para explicar este cambio es la comunicación de los resultados a 5 años del análisis de los subgrupos de SYNTAX score en el subgrupo de pacientes con enfermedad de tres vasos23. En el subgrupo de pacientes con tres vasos, los pacientes sometidos a CABG tuvieron menos riesgo de muerte, muerte cardiovascular, infarto, necesidad de reintervención y del evento combinado. Al estratificar el análisis del subgrupo de los pacientes con enfermedad de tres vasos por los subgrupos del SYNTAX score, las diferencias entre las PCI y CABG desaparecieron en el estrato con SYNTAX score más bajo. En definitiva, el único argumento a tenor de la evidencia acumulada para incrementar la fuerza de recomendación de PCI en el tratamiento de la enfermedad de 3 vasos con SYNTAX score bajo de IIa (guía 2010) a I (guía 2014) es el resultado del análisis de un subgrupo de otro subgrupo, con un tamaño muestral muy reducido, después de una estratificación post-hoc y bajo la premisa de que la hipótesis alternativa no se cumplió en el estudio original Es decir, que las nuevas guías han transformado un hallazgo puramente hipotético, no demostrado por ningún estudio aleatorizado, en una recomendación I con un nivel de evidencia excesivo (B).

En Febrero de 2014 se publicó el último metaanálisis24 de ensayos aleatorizados que comparaba la mortalidad a largo plazo de CABG y PCI en pacientes con enfermedad de tres vasos en la era actual. Con 6 ensayos clínicos, más de 6.000 pacientes y 4 años de seguimiento, las conclusiones del estudio fueron claras: PCI aumentaba de forma significativa respecto de CABG el riesgo de muerte (RR=1,37; p<0,001)), infarto (RR=1,72; p<0,001) y reintervención coronaria (RR=3,45; p<0,001), sin existir diferencias significativas en la incidencia de ACV (RR=0,74, p=0.06). A la luz de este metaanálisis y otros previos, PCI sólo debería ser considerada en el caso de que CABG estuviese contraindicada por cualquier motivo, por lo que no tiene sentido asignar una fuerza de recomendación I a PCI, al mismo nivel que CABG.

Conclusiones

Como principales novedades respecto de la guía de 2010:


  1. Se ha matizado la necesidad de considerar la revascularización como una terapia complementaria a la optimización del tratamiento médico. Existe evidencia a favor del claro beneficio de la combinación de OMT y CABG, pero no así para OMT y PCI. La guía clínica, sin embargo recomienda la revascularización asociada al tratamiento médico óptimo sin hacer distinciones.
  2. Las indicaciones de PCI o CABG en enfermedad de TCI y tres vasos se han estratificado en función del SYNTAX score. Esto es cuestionable, en tanto en cuanto no existen ensayos aleatorizados que hayan comparado las dos terapias en los terciles de dicha escala, el SYNTAX score es poco reproducible, y los análisis por subgrupos hasta la fecha sólo han servido como generadores de hipótesis. Por tanto, el nivel de evidencia asignado a cualquier recomendación obtenida a partir del análisis estratificado por el tercil de la escala sólo puede ser C.
  3. La evidencia más robusta hasta la fecha (grandes ensayos clínicos aleatorizados: nivel de evidencia B; o sus metaanálisis: nivel A), ha demostrado que CABG es superior a PCI en el tratamiento de la enfermedad de tronco, tres vasos y descendente anterior proximal. Por el contrario, las recomendaciones de la guía clínica no son acordes a la interpretación más objetiva de esta evidencia, y prefieren recurrir a las matizaciones de la interpretación especulativa de análisis por subgrupos (nivel C) o pequeños ensayos clínicos para justificarse.


Referencias:

  1. Wijeysundera HC, Nallamothu BK, Krumholz HM, Tu JV, Ko DT. Meta-analysis: effects of percutaneous coronary intervention vs. medical therapy on angina relief. Ann Intern Med 2010;152(6):370-379.
  2. Pursnani S, Korley F, Gopaul R, Kanade P, Chandra N, Shaw RE, Bangalore S. Percutaneous coronary intervention vs. optimal medical therapy in stable coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Circ Cardiovasc Interv 2012;5(4):476-490.
  3. Stergiopoulos K, Boden WE, Hartigan P, Mobius-Winkler S, Hambrecht R, Hueb W, Hardison RM, Abbott JD, Brown DL. Percutaneous Coronary Interven- tion Outcomes in Patients With Stable Obstructive Coronary Artery Disease and Myocardial Ischemia: A Collaborative Meta-analysis of Contemporary Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2014;174(2):232-240.
  4. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Guyatt GH. Percutaneous transluminal coronary angioplasty vs. medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2000;321(7253):73-77.
  5. Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention vs. conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation 2005; 111(22):2906– 2912.
  6. Schomig A, Mehilli J, de Waha A, Seyfarth M, Pache J, Kastrati A. A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2008;52(11): 894-904.
  7. Trikalinos TA, Alsheikh-Ali AA, Tatsioni A, Nallamothu BK, Kent DM. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009;373(9667):911-918.
  8. Stergiopoulos K, Brown DL. Initial coronary stent implantation with medical therapy vs.medical therapy alone for stable coronary artery disease: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172(4):312-319.
  9. Jeremias A, Kaul S, Rosengart TK, Gruberg L, Brown DL. The impact of revascularization on mortality in patients with nonacute coronary artery disease. Am J Med 2009;122(2):152-161.
  10. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344(8922):563-570.
  11. Windecker S, Stortecky S, Stefanini GG, daCosta BR, Rutjes AW, Di Nisio M,Siletta MG, Maione A, Alfonso F, Clemmensen PM, Collet JP, Cremer J, Falk V,Filippatos G, Hamm C, Head S, Kappetein AP, Kastrati A, Knuuti J, Landmesser U,Laufer G, Neumann FJ, Richter D, Schauerte P, Sousa Uva M, Taggart DP, TorraccaL, Valgimigli M, Wijns W, Witkowski A, Kolh P, Juni P. Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronaryartery disease: network meta-analysis. BMJ. 2014;348:g3859.
  12. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Developed with the special contribution of the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Guidelines on myocardial revascularization. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38, S1 (2010) S1-S52.
  13. Blazek S, Holzhey D, Jungert C, Borger MA, Fuernau G, Desch S, Eitel I, de Waha S, Lurz P, Schuler G, Mohr FW, Thiele H. Comparison of bare-metal stenting with minimally invasive bypass surgery for stenosis of the left anterior descending coronary artery: 10-year follow-up of a randomized trial. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6(1):20-26.
  14. Thiele H, Neumann-Schniedewind P, Jacobs S, Boudriot E, Walther T, Mohr FW, Schuler G, Falk V. Randomized comparison of minimally invasive direct coronary artery bypass surgery vs. sirolimus-eluting stenting in isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis. J Am Coll Cardiol 2009;53(25):2324-2331.
  15. Kapoor JR, Gienger AL, Ardehali R, Varghese R, Perez MV, Sundaram V, McDonald KM, Owens DK, Hlatky MA, Bravata DM. Isolated disease of the proximal left anterior descending artery comparing the effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass surgery. JACC Cardiovasc Interv 2008;1(5):483-491.
  16. Aziz O, Rao C, Panesar SS, Jones C, Morris S, Darzi A, Athanasiou T. Meta-analysis of minimally invasive internal thoracic artery bypass vs. percutaneous revascularisa- tion for isolated lesions of the left anterior descending artery. BMJ 2007;334(7594):617.
  17. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961-972.
  18. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR Jr., Morel MA, Van Dyck N, Houle VM, Dawkins KD, Serruys PW. Cor- onary artery bypass graft surgery vs. percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013;381(9867):629-638.
  19. Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Chung CH, Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG, Gwon HC, Kim HS, Chae IH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, Seung KB. Randomized trial of stents vs. bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011;364(18):1718-1727.
  20. Bittl JA, He Y, Jacobs AK, Yancy CW, Normand SL. Bayesian methods affirm the use of percutaneous coronary intervention to improve survival in patients with unpro- tected left main coronary artery disease. Circulation 2013;127(22):2177-2185.
  21. Capodanno D, Stone GW, Morice MC, Bass TA, Tamburino C. Percutaneous cor- onary intervention vs. coronary artery bypass graft surgery in left main coronary artery disease: a meta-analysis of randomized clinical data. J Am Coll Cardiol 2011; 58(14):1426-1432.
  22. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, Kaiser GC, Corley SD, Schaff H, Taylor HA, Chaitman BR. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation 1995;91:2335-2344.
  23. Head SJ, Davierwala PM, Serruys PW, Redwood SR, Colombo A, Mack MJ, Morice MC, Holmes DR, Feldman TE, Staehle E, Underwood P, Dawkins KD, Kappetein AP, Mohr FW. Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention for patients with three-vessel disease: final five-year follow- up of the SYNTAX trial. Eur Heart J. Published online 21 May 2014; doi: 10.1093/ eurheartj/ehu213.
  24. Sipahi I, Akay MH, Dagdelen S, Blitz A, Alhan C. Coronary Artery Bypass Grafting vs.Percutaneous Coronary Intervention and Long-term Mortality and Morbidity in Multivessel Disease: Meta-analysis of Randomized Clinical Trials of the Arterial Grafting and Stenting Era. JAMA Intern Med 2014;174(2):223-230.

Comentario de los Drs. Manuel Carnero Alcázar, Javier Cobiella Carnicer y Luis Carlos Maroto Castellanos

Dr. Manuel Carnero Alcázar

Dr. Manuel Carnero Alcázar
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga. Doctor en Medicina por la UCM. Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.

Dr. Javier Cobiella Carnicer

Dr. Javier Cobiella Carnicer
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Médico Especialista de Cirugía Cardiaca en el Hospital La Princesa de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.

Dr. Luis Carlos Maroto Castellanos

Dr. Luis Carlos Maroto Castellanos
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra. Doctor en Medicina por la UCM. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Jefe de Sección de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.



¡Danos tu "Me gusta" para CardioTeca y recibirás todos nuestros contenidos en tu FaceBook!

Aula de Electrocardiografía

Aula de Electrocardiografía

¡Súmate cada semana al debate de un nuevo ECG!

Suscríbete al Boletín de CardioTeca

¿Quieres todas las novedades de CardioTeca en tu bandeja de entrada? ¡Apúntate ya!

Por favor, indícanos cuál es tu especialidad. ¡Gracias!

Responsable del fichero: MEDICA SOLUCIONES INNOVA SL
Finalidad; envío de mis publicaciones así como correos comerciales.
La Legitimación; es gracias a tu consentimiento.
Destinatarios: tus datos se encuentran alojados en mi plataforma de email marketing Mailchimp, alojada en EEUU y suscrita al EU PrivacyShield.
Podrás ejercer Tus Derechos de Acceso, Rectificación, Limitación o Suprimir tus datos enviando un email a ramonbover@yahoo.es o ante la Autoridad de Control
Encontrarás más información en (POLITICAS DE PRIVACIDAD)