ECG 20 Octubre 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Varón de 80 años. Sin antecedentes de cardiopatía conocida. Polimedicado.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Ojo, este es un foro de electrocardiografía. Es relativamente fácil generalizar sobre procesos diagnósticos e inducir poco a error en los participantes. Pero en los foros "terapéuticos" creo menos. El ECG que habéis visto es una TV, en mi hospital, en la consulta del MAP, en el hospital comarcal y en el polo norte si tenemos un aparto de ECG allí. Pero el manejo depende de muchas cosas que es casi imposible delimitar en un foro. Yo mismo, que he visto ya unas cuantas TV y he usado proca/CVE-/AMD/desfibrilador interno del paciente/etc haría cosas distintas en función de múltiples factores. A saber:
1) el estado hemodinámico del paciente. Esto es muy fácil de escribir y muy dificil de trasmitir. Yo he visto a pacientes con taquicardias de diferente índole con 80 mmhg de sistólica cenando tranquilamente (muchos y sobre todo, muchas de las que me leéis, seguro que vivís con 80/90 de TAs y no estáis chocadas. Y he visto un tronco ocluído, totalmente chocado que tenía TAs de 110 mmHg... El shock cardiógenico es algo clínico... Y es difícil de trasmitir... Es esa sensación que tienen los pacientes y que tú la ves con los ojos de "muerte inminente" o por lo menos de "o hago algo rápido o el paciente se va"... Por lo menos el paciente con shock agudo que acabas de conocer. Igual, el paciente chocado en una UVI/unidad coronaria tienes más datos (anuria, hipotensión mantenida, acidosis, láctico, etc, etc)
2) la experiencia del médico que lo maneja. Yo tiemblo ahora sólo de pensar en hacer una paracentesis que hice de R1 no hace tanto tiempo. Sin embargo pongo marcapasos transitorios con más o menos éxito. Quiero decir con esto que muchas veces la dificultad del procedimiento no es lo limitante sino lo habituado que está uno a hacerlo. Si tienes un paciente con taquicardia, la que sea, y está estable, y estás hablando con él y jamás has puesto proca/amd iv, quizá lo mejor sea encender el desfibrilador y no moverte de su lado (no vale dejar a la enfermera/auxiliar y decirle que grite si el paciente se marea) hasta que llegue el servicio de emergencias. Si la cosa se pone fea y el paciente se sincopa, ahí no tienes más remedio que desfibrilar. Ergo, de esto se deriva que todos los que trabajamos en un sitio donde puede llegar un paciente con una TV/FV tiene que haberse molestado en conocer el desfibrilador que tiene, cómo se enciende, dónde está el botoncito de sincronizar, la energía máxima, etc. No hace mucho me decía un médico de primaria que hacía guardias en ambulatorios de la España rural, que cuando llegaba al CS era lo primero que hacía, buscar el Desfi y muchas veces estaba... perfectamente embalado, sin un solo uso (y sin saber si funciona). Es mala cosa aprender esto con el paciente fibrilando
3) los medios que uno tiene. Ponerse a sedar a un paciente con un sólo médico es realmente complicado. Necesitamos vía aérea (no digo intubación, pero sí ambú) y dedo desfibrilador... Si uno tiene una enfermería entrenada y dispuesto quizá puedes sedar con midazolam y tener preparado un flumazenilo para despertarlo rápido... Pero yo creo que no lo haría en esas condiciones. Primun non noquere, lo jurásteis. De medios materiales no hablo, cada uno sabéis lo que tenéis en vuestro lugar de trabajo: carro de paradas, ambú, guedel, etc, etc
4) No se tratan las arritmias, se tratan los pacientes. Hay cantidad de pacientes isquémicos archimedicados con betabloqueantes, amiodarona, etc que vienen con TV a 100-150 lpm, totalmente asintomáticos, que llevan varios días así, y que hasta les fastidia, estando en Tv, tener que ingresar. En este tipo de paciente, si uno no está muy seguro, es probable que lo mejor sea acompañar (con desfi encendido) y no empeorar las cosas
5) Los consejos terapéuticos en internet hay que tomarlos con mucha precaución. Este tipo de pacientes se manejan por detalles que a veces no se pueden explicar. Aquí entra la experiencia, el haber fracasado con otro tipo de manejos...
6) No sé si este rollo parece una reprimenda. Ya sabéis que no es mi estilo y nada más lejos de mi intención. Es que es muy difícil dejar una "receta" para actuar en caso de haber diagnosticado una TV. Es más fácil dejar recetas para diagnosticar ECGs que es a lo que me dedico en esta página. ;-)
7)Por supuesto, si queréis haced algún comentario de todo esto, estoy encantado. En este tema terapéutico soy un opinador más, sin mucha más autoridad que vosotros, seguramente menos incluso, que conocéis vuestro medio mucho mejor que yo.
6 años
Cristina
Cristina
Hola de nuevo …yo trabajo en un hospital comarcal y he usado proca en 2 ocasiones y las 2 al final hicimos Cv eléctrica,( lo pusimos en bolos repetidos y no revertía) en mi hospi , los intensivistas " no son en general de proca" pero los cardiólogos si, pero no hay cardiólogo de guardia habitualmente …lo de la hipotensión por amiodarona es cierto, yo también he tenido reacciones adversas , la mas frecuente y lo comento por el tema y casi siempre en mujeres es un dolor la espalda con mal estar , que no sé exactamente a que es debido y al inicio de la percusión que obliga a pararla. Lo de trasladarlos limpios de fármacos , lo digo mas q por las taquicarias de QRS ancho por las FA de inicio( menos de 48h) q si ya vienen con amiodarona , no debes usar fleca por lo de mezclar antiarrítmicos….gracias por tus aclaraciones ..espero q sigas ayudándome en mis dudas .
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
2ª parte de Cristina:
Se me ha cortado la respuesta... Sigo:
-mandar a un enfermo con una taquicardia como esta , si está estable, con el SAMU por supuesto, sin fármacos y decidirlo en el hospital , sería posible o es mejor poner amiodarona?" Yo he visto de todo. A mí, en particular no me parece muy acertado que un paciente en TV esté paseándose en ambulancia por ahí... Pero claro, todo depende del entrenamiento que uno tenga y de los medios. La AMD iv también produce hipotensión en algún paciente (no es inocua)

Para Tomás. Si está estable y no he conseguido llegar al diagnóstico le traslado así, con el desfi enchufado. Porque puede ser supra y provocarle un ICTUS. Si no he conseguido el diagnóstico, quizá mientras viene el equipo de traslado se puede poner adenosina y ver si se abre o no. Si lo he diagnosticado de TV... a mí me cuesta dejar a la gente en TV, pero entiendo que hay gente que le dé respeto. La proca yo siempre la he usado en medio hospitalario. Se necesita un monitor contínuo de TA (o tomarla cada 5 min) y suspender la infusión si la TA baja más de 90-100 mmHg de sistólica y tira contínua de ECG y ver que el QRS no se ensancha al doble de donde partió. Jamás he tenido un problema con proca (y sí con amiodarona, aunque es verdad que he puesto millones de veces más la amiodarona que la proca), incluso manteniendola con TA 80 mmHg de sistólica. En cualquier caso, si sabes sedar, siempre lo menos agresivo y lo que menos efectos secundarios tiene es la CVE-, pero no sé en vuestro medio cuanto de factible es esto,...
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Una vez mas un buen caso para discutir , Taquicardia de QRS ancho y paciente estable sin antecedntes de IAM. Cual sería tu actitud Javier , en un Centro de Salud situado a una hora de Hospital de rferencia . Le pones amiodarona ? Proca si estuviese disponible ó lo sedas ( dosis de midazolam?/ propofol) y CVE . Disculpadme que no haya comentado el caso . Un saludo a todos
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, Cristina:
- "me gustaría q pusieras un ejemplo de donde empiezas a medir exactamente la anchura de QRS en una taquicardia de qrs ancho y donde terminas ( con las flechitas en uno un poco mas abigarrado), en este ecg precisamente no es dudoso , pero en algunos yo lo encuentro complicado" Llegará el día, no te preocupes. A veces es complejo en las TV/FV con QRS muy aberrantes...
- "podrías explicar en el ecg el criterio de vi/vt de Vereckei?" Aquí lo tienes: www.corsalud.sld.cu/sumario/2012/v4n3a12/…
-"las guías de RCP..." Las guías de RCP hacen referencia a PCR y a FV que es lo que suelen tener los parados, no a TV hemodinámicamente estable. No confundamos estos términos. En un paciente parado, fibrilante, etc yo tampoco pongo proca. La proca es para pacientes HD estables.
-
6 años
Cristina
Cristina
Hola de nuevo, voy con mis dudas :
-me gustaría q pusieras un ejemplo de donde empiezas a medir exactamente la anchura de QRS en una taquicardia de qrs ancho y donde terminas ( con las flechitas en uno un poco mas abigarrado), en este ecg precisamente no es dudoso , pero en algunos yo lo encuentro complicado.
-podrías explicar en el ecg el criterio de vi/vt de Vereckei?
-en las guias de RCP , del manejo de las TVMS con pulso, creo q ni nombran la procainamida ,y si plantean la opción de adenosina y amiodarona , yo creo q eso crea confusión en la práctica médica , además de que en general da un poquito de miedo lo del ensanchamiento del qrs con la proca, y sobre todo por la poca experiencia q en general tenemos en su uso.
-mandar a un enfermo con una taquicardia como esta , si está estable, con el SAMU por supuesto, sin fármacos y decidirlo en el hospital , sería posible o es mejor poner amiodarona?
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Antonio, dos cosas:
- La primera, efectivamente en los centros de salud lo más fácil es la amiodarona. No te creas que la proca es tan fiera como la pintan... pero os entiendo. En los centros de salud AMD + aparato encendido por si la cosa degenera y el paciente se choca y hay que atizarle julios
- La segunda, me lo pones a güebo... Estamos preparando un libro de recopilación de los casos de este año. Ya veremos si en formato libro tradicional, electrónico o los dos....
6 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes, los jueves sobre esta hora es un magnífico momento de estar atento al ordenador. Ya se ha comentado el cuidado que es preciso tener con la amiodarona y que esa frase tan conocida es bastante incierta, pero es lo que hay en los Centros de Salud y si el paciente esté estable porque es una TV con pulso, es lo que ponemos, con cuidado y vigilancia. Muchas gracias. Creo que de éste material puede salir un magnifico libro, diferente a todos los que tenemos, muy práctico y variado, muy útil.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Comentarios para mejorar, como siempre:

-" bloqueo anterior de rama izquierda ". Imagino que quieres decir hemibloqueo anterior. Para ello tienen que tener r en DII, DIII y aVF, pequeña pero visible. No es el caso.
-"n cuyo caso habría que realizar CVE en principio con 100 J e ir subiendo…"Totalmente correcto si quiero cardiovertir eléctricamente a una TV estable, cuanta menos energía mejor. Yo he cardiovertido TV con 75 julios.
- "Si no existe inestabilidad hemodinámica podemos intentar hacer un diagnóstico abriendo la TQ con adenosina" Correcto de nuevo, Si con lo de los criterios no nos ha quedado claro, y está estable, adenosina bien puesto (es decir 1 ampolla rápida en bolo (12 mg), lavando con suero la vía y avisando al paciente qeu se va a encontrar mal en unos segundos durante un breve período de tiempo". Si no hay respuesta, una ampolla y media (18 mg) . Si tampoco hay respuesta es una TV.
-"Podria la adenosina EV cesar esta TV" No. Muy poco probable.
- "sugiere TV del tracto salida VI". Los tractos de salida, tanto del VD como del VI están en la parte alta de los ventrículos, luego la TV del tracto de salida se alejan de la cara inferior, y el ECG muestra un QRS positivo en cara inferior (al revés que el nuestro)

Y poco más, compañeros. Comentadme vuestras dudas.

@HiguerasJavier @Cardioteca
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
A partir de aquí lo habéis dicho casi todo.
Si veo taquicardia regular de QRS ancho lo primero es manejarlo como si fuera una TV (tanto en tu proceso diagnóstico como terapéutico). Es decir, mi reto es demostrar que no es una TV, porque si no puedo -o si claramente demuestro que lo es- lo voy a tratar como tal.

1º Ver que el paciente esté hemodinámicamente estable (este lo estaba). Si no es así, me dejo de historias: aviso al anestesista -si yo no sé dormir y ventilar a un paciente- si el paciente esta consciente y le doy un chispazo. ¿A cuanto? Si está inestable a todo lo que te dé la maquina. Puede ser la única opción.
2º Si el paciente está estable empezamos nuestro proceso diagnóstico. Lo primero ver si tienes ECG previo (esto será más frecuente con la informatización de la medicina, pero hoy por hoy es una quimera en muchas ocasiones/hospitales). Si el QRS es exactamente igual en las 12 derivaciones, será una supra con casi toda seguridad. Nosotros no teníamos ECG previo
3º Preguntar al paciente si ha tenido un infarto previo o cardiopatía estructural importante. Si lo tiene es una TV en el 95% de los casos. Si no, seguimos adelante.
4º Cogemos el ECG: Os cuento mis criterios que son mezcla de los de Brugada y Vereckei. Digamos que son los más fáciles de recordar (que es lo importante a las 4AM)
a) Disociación AV. Si la tiene es TV. Este la tiene, ergo tenemos TV. Pero os compro que hay quien puede no creerse que eso no es una P o que no esté seguro. Vale, en ese caso, pasamos a otro criterio fácilón:
b) Presencia de capturas (QRS estrecho en mitad de los anchos de la taquicardia) o fusiones (QRS menos ancho que los de la taquicardia, pero más anchos de los que tendrá cuando se le quite la taquicardia). Si los tiene es TV. Este paciente no los tenía
C)QRS positivo en aVR. Si lo tiene muy probablemente será TV.
D) Si en V6 el QRS es negativo, es una TV casi seguro puesto que la derivación V6 está en el lado más izquierdo, y si es negativo quiere decir que se ha producido ahí. Sólo sería supra si el paciente tuviera de base un QRS negativo en V6, pongo por caso por un infarto previo. Pero en ese caso, como tiene un infarto previo, pensaríamos que era una TV y le habríamos chispado antes... Yo en mi carrera, solo he visto un flutter auricular en un paciente que tenía un QRS negativo en todas las precordiales de base y que nos hizo creer que era una TV...
5) A partir de aquí comenzamos con los criterios "profesionales", que os tenéis que saber.... pero se os olvidarán.... y más por la noche... Repasadlos aquí: www.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/…

¿Y el tratamiento?
Si esta estable, la procainamida es el fármaco más eficaz. Por favor, mucho mejor que la amiodarona y no es tan chungo de usar.... Ahora si alguno cayó en el clásico "Si la arritmia te acojona Amiodarona"... Entonces ya no mezclamos más antiarrítmicos (mezclar antiarrítmicos es una mala solución siempre) y hacemos CVE- o más amiodarona.

Respiro y concluyo
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, colegas. Llega el jueves y os doy mi interpretación, no sin antes daros la enhorabuena por vuestros acertados comentarios. Esta semana no voy a tener que poner mucha literatura.

Taquicardia regular de QRS ancho a 160 lpm. Eje izquierdo (sin R clara en DII, DIII, aVF). Voltajes de QRS normales. Repolarización: Llama la atención la falta de R en cara inferior pero también la R pequeña de V3-6. La flecha roja muestra QRS negativo en V6, la flecha verde QRS positivo en V1.

Cómo siempre que vemos una arritmia bradi o taqui, hay que buscar la relación de los QRS y la actividad auricular. Cómo muchos habéis dicho hay una P, señalada por la flecha azul una posible onda P que mostraría una disociación A-V.

Respiro y seguimos
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola

Taquicardia regular de QRS ancho a unos 174 lpm, eje izquierdo.

voy a dejar las ondas P para el final del comentario porque dudo mucho. Ante una taquicardia regular de QRS ancho hay que pensar en TV hasta que se demuestre lo contrario. de la taquicardia podemos decir que el QRS es negativo en II, III y aVF, luego se aleja de la cara inferior y es positivo en V1 y negativo en V6 luego va de izquierda a derecha, que es lo contrario que el vector principal de despolarización cardiaca normal (me estoy leyendo el tema de los vectores en el Vélez y para no liarme he cogido el vector principal).

En el Vélez vienen unas observaciones que hacen que sea o no más o menos probable una TV, en este caso:
•Disociación AV: aquí mi dudas con las Ps lo dejo para más adelante
•No veo latidos de captura o fusiones que pueden verse en las TV, y que sería patognomónico,
•Es positivo en aVR y negativo en II, o sea que el eje está entre -30 y -60 creo, y otro criterio dice que cuanto más desviado a la izquierda más probable que sea una TV
•Presencia de una anchura mayor de 3,5 cuadraditos, en este en V5 por ejemplo cuento 4
•Concordancia del patrón de QRS en todas las precordiales, en este caso no es así pues es positivo en V1
•Que la morfología no concuerde con los patrones típicos de BRD o BRI. En este caso es positivo en V1 con Rr’, y negativo en V6 pero no sé cómo evaluar si es típico o no.

El problema lo tengo con las ondas Ps o más bien con la actividad auricular, ya que dalente de los QRS hay en II como una pequeña muesca que es más evidente en el QRS nº 11. Pero el problema es que no lo veo siempre con las misma morfología. Diría de hacer un masaje del seno o dar adenosina para enlentecer para diferenciar si el origen es supra o ventricular, así vería mejor la actividad auricular. Porque mi duda es si la actividad de fondo auricular pudiera ser por una FA (u otra supra quizás como un flutter) y la causa fuera una FA conducida por aberrancia, en cuyo caso se enlentecería con adenosina ( si tiene un ECG normal sería útil para ver si tiene una vía accesoria no vaya a empeorar las cosas con la adenosina si fuera una FA). La otra posibilidad que me planteo es en el QRS 11 lo que vea sea una disociación AV, pero no consigo sacar un patrón de la actividad auricular claro, salvo las muesquecitas antes del QRS, quizás se trate de una conducción retrograda del QRS anterior de la TV que aparece antes del QRS siguiente.

Perdón por liarlo tanto, porque al final me quedo como al principio nada más verlo: TVMS. Masaje o adenosina si está estable. Si está inestable cardioversión eléctrica (sedándole un poco si está consciente) y cardioversión farmacológica con Procainamida si está estable y con la adenosina no cambió.

Un saludo
6 años
mercedes tirado
mercedes tirado
Taquicardia rítmica a 160-170 lpm sin ondas P precediendo a los QRS que son anchos, 120 ms. Morfología BRDHH y eje QRS a la izquierda -60º , en principio es una TVMS
Diagnostico diferencial, TSV : flutter 2:1 con conducción aberrante o BRD previo
Revisando los criterios ECG:
En contra de TV: No hay concordancia eléctrica en precordiales No se ven latidos de captura ni complejos de fusión
A favor de TV: Se ven ondas P por ej 4º complejo deriv III, en aVL, en I .. disociadas de los QRS
La morfología de del QRS en precordiales V1 y V6 también sugiere TV
Si dudas en el diagnostico diferencial y paciente estable pueden realizarse maniobras vagales o administrar adenosina 6 mg-12 mg.. que confirmaría si es un flutter
Si inestabilidad hemodinámica CVE inmediata.
Yo creo que se trata de una TVMS y la morfología BRDHH y eje a la izquierda sugiere TV del tracto salida VI. También que no tenga cardiopatía isquémica o estructural conocida aunque no se si hay casos d esta arritmia en ancianos
Podria la adenosina EV cesar esta TV?
Un saludo
6 años
Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives
Hola a todos.

Taquicardia de QRS ancho (160ms), regular, con todos los QRS iguales entre sí, a 174 lpm. Aparente morfología rsr’ en V1 (BCRDH?). Eje -20º. Parece que podrían observarse algunas muescas rítmicas en los QRS que, ¿podrían ser compatibles con ondas P sinusales?.

Al encontrarnos con una taquicardia regular de QRS ancho debemos hacer diagnóstico diferencial entre una taquicardia ventricular y una taquicardia supraventricular con conducción aberrante. La adenosina podría utilizarse para el diagnóstico diferencial entre estas dos, enlenteciendo el paso a través del nodo AV y frenando una TSV, al menos temporalmente.

Lo primero a tener en cuenta sería, por ser más probable y más grave, una TV monomorfa.

Para hablar de que sea sostenida deberíamos objetivar que dure al menos 30 segundos o que requiera interrupción por causar deterioro hemodinámico. En caso contrario hablaríamos de TV no sostenida.

En la mayor parte de los casos las taquicardias regulares de QRS ancho son TV. Si además el paciente presentara un IAM previo, el origen ventricular sería aún más probable, ¿posible IAM de nueva aparición?

Por otro lado habría que tener en cuenta la posible morfología rsr' y las muescas compatibles con ondas P en lo que podría ser una TSV con bloqueo asociado.

El diagnóstico más probable parece una TV, que si causa alteración hemodinámica o deterioro clínico importante es indicación de cardioversión eléctrica inmediata. Si el paciente está estable puede recurrirse a la cardioversión farmacológica.

Fármacos a utilizar para revertir una TV serían procainamida, lidocaína o amiodarona.

El cuadro clínico nos habla de un paciente polimedicado. Deberíamos investigar si el paciente se encuentra en tratamiento activo con simpaticomiméticos o simpaticoestimulantes, determinados antidepresivos, benzodiacepinas, anticolinérgicos y otros fármacos que pudieran facilitar la aparición de una TV. Habría que descartar también un posible SCA que haya podido desencadenar la TV de forma secundaria.
6 años
Marisa
Marisa
Muchas cosas se han dicho! Ahí vamos

Taquicardia regular a 150lpm de QRS ancho (140mseg), eje -30º.

Si lo tolera mal, me da igual lo que sea…CVE. Si lo tolera bien, nos tocará pensar (y a mi este DD me resulta realmente difícil…). Lo fundamental, en este caso: una taquicardia de QRS ancho es saber si es una TV o un TSV conducida con QRS ancho (por bloqueo de rama o conducción por vía anómala).

Para ello valoraría diferentes consideraciones:

1.- Antecedentes: Ant. personales de cardiopatía isquémica o cardiopatía estructural importante…lo más frecuente es que sea una TV. (No obstante, yo creo que está bien cuando la respuesta es afirmativa, tiene antecedentes—-> pienso en una TV. En sentido negativo, si no tiene antecedentes o no lo sabe, antes de quedarme con TSV me gustaría estar más segura…).

2.- Ahora viene el lío, el ECG…
* Algoritmo de Brugada. Son 4 preguntas…la respuesta SI nos inclinaría hacia una TV ¿Ausencia de RS en todas las precordiales? NO (vemos RS de v1 a v3). ¿Intervalo R a S >100mseg en alguna precordial? En v1 y v3 yo mido 80mseg…en v2 yo diría que sí. No obstante…prefiero seguir con otros criterios a ver si me cargo de más argumentos…¿Disociación AV? Pues lo cierto es que no veo clara actividad auricular…En I hay ondas que podrían parecerme P pero al correlacionarlas temporalmente en II-III parece que coinciden con ondas T. He intentado buscar “p” para ver si veo una cadencia y puedo relacionarla con los QRS pero me resulta muy dificil…Por ejemplo, antes del 4º latido de avL se ve un onda más definida que podría ser una P…pero me cuesta identificar la siguiente…Si sólo me fijo en II, que es más largo, me da la impresión el trazado ECG hay veces que se deforma por onditas, que podrían corresponder a P y, que no guardan relación con los QRS o a artefactos…En resumen¿diría que hay disociación? Pues a lo mejor está mal hecho…pero no me atrevería a decirlo…Si tengo este ECG en una guardia no sabría si hay o no hay disociación o es que no se verla. Y el cuarto ítem son los criterios morfológicos (que a mi en este caso no me aclaran mucho…).

*Criterios de Vereckei: Sólo se fijan en avR. Son más rápidos de aplicar…Hay R en avR, hay un QRS mellado y con empastamiento o ascenso lento inicial… también iría a favor de TV

Otros hallazgos:
- Capturas o fusiones (a favor de TV): no los veo

Con esto, con algunos criterios presentes, otros no y otros que seguramente no sepa ver yo me inclinaría a pensar que es una TV.

Pero, por ahora, aunque parezca mentira sólo hemos pensado (no se si bien o mal pero mucho jejeje). Toca definir actitud.

Si la tolerancia del paciente es buena, como no termino de tener claro si es TV o TSV podría tratar de bloquear el NAV que enlentecerá una TSV pero no una TV. Masaje seno carotídeo/ adenosina (si no hay contraindicación como que sea EPOC)

Si llego al diagnostico de TSV porque se haya frenado la trato como tal.Si es mal tolerada con CVE, si es bien tolerada con fármacos en principio para controlar la FC (BB o ant. calcio +/- digoxina)…Si fuera un paciente con un flutter (por esto de que va a 150lpm) o FA ya diagnosticado que ademas tiene la anticoagulación en rango, podríamos plantearnos cardiovertir eléctrica o farmacologicamente.

Si no se ha frenado al bloquear o tratar de bloquear el NAV…en principio asumiría que es una TV (que, por otro lado, es lo que sospecharía con el ECG)…Si está inestable, igual CVE. Si está estable antiarritmicos. En principio (salvo en el sdme de Brugada) podríamos usar procainamida 100mg iv. 2ºopción, amiodarona.

Bueno, eso es todo (que no es poco). El jueves salimos de dudas!!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesante.
Bienvenido Facundo!!! Qué guay, gente desde Montevideo compartiendo inquietudes con nosotros ... esperamos merecer tu atención y que nos visites y nos comentes todas las semanas...
La dinámica es sencilla. El lunes ponemos un caso nuevo y se trata de describir el electro (ritmo, eje, conducción, voltajes y repolarización) y luego arriesgar un diagnóstico o un diagnóstico diferencial. Del lunes al jueves la gente comenta y el jueves damos la explicación, para poder hacer preguntas el jueves noche y el viernes (todos estos horarios son horario de España.... ¡¡Tu tendrás la solución del caso el jueves por la mañana!! Casi 48 horas para preguntar...
6 años
Cristina
Cristina
Hola ..buenos dias …
taquicardia de qrs ancho regular de 150 -160lpm, con morfologia de BRD y eje izdo , cumple criterio de Vereckei : con R en avr, siguiendo dicho algoritmo el diagnóstico es de TV y tambien cumple criterios de Brugada con p disociadas en la tira de Dll., en el 3er, y 11 complejos me parecen claras …las otras muescas en otros complejos ya no lo sé seguro, tendría la duda de conducción retrógrada .
esta es mi primera impresión y desde luego ante la duda siempre tratabas como una TV:
-monitor desfibrilador , carro de paradas y si está estable valorar iniciar tratamiento con procainamida/ amiodarona y si no CV sincronizada si tiene pulso .
Bueno luego volveré para plantear dudas sobre la lectura y aplicación de los criterios de Vereckei y Brugada y otras mas …seguro.
6 años
juan maria rubio
juan maria rubio
150 lpm, ( en la derivacion I parece ser que todos los complejos estan precedidos de una posible onda p, seguidamente el st no esta en la linea isoeléctrica), eje qrs + en i y negativo en avf), en la II (tira de ritmo), todas los complejos paracen claramente iguales, aunque en la tira de ritmo el segundo latido entero que se ve, al final de qrs parece haber una muesca, que puede ser una onda p, en el qrs numero 11 se ve más claro, seria interesante saber si en el ekg de base esta paciente tiene un Wolf.
6 años
Facundo
Facundo
Hola, es mi primera participación en este foro, por eso no se bien cómo es la dinámica.
Sólo quería aportar que en mi opinión este ECG corresponde a una TV, por lo siguiente:

1- Disociación VA (ondas P disociadas en el 4to complejo de AVR, AVL y AVF; también en el 11vo complejo de la tira de ritmo DII). Tengo entendido que la disociación VA tiene una especificidad del 100% para diagnóstico de TV.

2- Morfología de BRD con eje a izquierda (orienta a que es TV).

3- Criterios morfológicos: R/S < 1 en V6.

Me parecen muy buenos los aportes que han hecho!
Saludos desde Montevideo, Uruguay.
6 años
Ana
Ana
Taquicardia regular de QRS ancho a unos 150 lpm, como dice Marta, hasta que no se demuestre lo contrario se trata como TV. En contra no hay cardiopatia conocida ( un IAM previo iria a favor), a favor latidos de fusión que traducen disociación AV. Continuo: Eje izdo. qRS de morfología BRD.

Criterios Brugada TV vs TSV:

No existe concordancia del patrón de QRs en las precoradiales, es decir existen complejos RS, sin embargo RS es mayor de 100 ms. Sí hay disociacion AV

Seria ideal tener Ekg previo, para ver si había un Brd previo, y pudiera tratarse de TSV con conducción con aberranci, aun asi diria q se trata de TV

Actitud, si inestabilidad cardioversion, y sino, amiodarona o procainamida, nunca verapamilo o diltiazem
6 años
Lucia V P
Lucia V P
hola, si tuviera que jugármela diría q es parece mas una TV (aunq dudé con una TSV con aberrancia..) Es de tipo morfología de BRD y eje superior. Creo que cumple el criterio de R nadir de S y también el morfológico (con Rs en V1-V2 y QS en V6). Me parece q de ser BRD seria rsR´ en las derechas. Ademas las fuerzas iniciales son anchas (R ancha en V2) y complejo predominante positivo en avR (unque en este caso hay una mini s). Me parece ver disociación también en la tira de abajo, lat n11)
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy buenas a todos. Así me gusta, que cuando llego yo a inagurar el caso ya haya varias opiniones. ¡¡Esto marcha!! Más, por favor...
6 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Hola de nuevo .Perdón, he revisado lo escrito antes y la primera descarga la daría a 200 y en caso de no respuesta la siguiente sí daría 360 J. Gracias.
6 años
Marta Hernández Meneses
Marta Hernández Meneses
Hola Electrofrikis :

Taquicardia de QRS ancho a 160 lpm, que debemos manejar como una TV hasta que no se demuestre lo contrario.

Eje del QRS superior izquierdo, ciclo 320 ms, morfología de BRD. Según criterios de Brugada podríamos objetivar RS en precordiales (V1-V2) con intervalo RS de 80 ms. Yo creo que hay disociación AV, porque me parece ver actividad auricular en mitad de latido en aVR y aVL.
En cuanto al criterio morfológico en taquicardias QRS ancho con morfología BRD, se cumple que R/S es < 1 en v6
Por estos dos últimos argumentos me inclinaría más a la TV.

En el manejo clínico, lo principal es ver si existe inestabilidad hemodinámica, en cuyo caso habría que realizar CVE en principio con 100 J e ir subiendo… Si no existe inestabilidad hemodinámica podemos intentar hacer un diagnóstico abriendo la TQ con adenosina, o CVE farmacológica con amiodarona (o procainamida previa ETT, si el cardiólogo no se enfada porque lo llames en la guardia para que te haga un ETT )
6 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes.
Taquicardia de QRS ancho a 150-170 lxm, con eje hiperdesviado a la izquierda. Aplicando los criterios de Brugada para el diagnostico de taquicardias con QRS ancho, cumpliría el punto 2 de duración mayor de 100 msg desde el comienzo de la R hasta el nadir de la S. Presenta P de diferente morfologia en I y AVL y de morfología similar en V2.
Habría que valorar al paciente, su estado general, aspecto, color, piel, TA, FR, Sat O2, pulso, si se palpa. Monitorización con el desfibrilador. En caso de tener pulso pasaría de 150 a 300 mg de amiodarona (pasaría 150 mg por la edad y función renal) y valoraría. Si tiene mala situación hemodinamica, tras pasar de 10 a 15 mg de midazolam, lentos y valorando, daría una descarga de 360. Valoración clínica y monitorización permanente hasta su llegada al Hospital.
Muchas gracias.
6 años
Wafa
Wafa
Hola a Tod@s!
Taquicardia a 150 lpm (dudo entre taquicardia sinusal o ventricular, aunque no estoy muy segura, porque la sinusal tengo entendido que cursa con QRS estrecho), eje desviado a la izquierda, QRS ancho con bloqueo anterior de rama izquierda y bloqueo completo de derecha.
¿ esto se acompaña de dolor precordial, bajada de TA, palpitaciones, o disnea? Si no me equivoco, esto lo podrían producir varias causas, entre ellas un infarto miocardio, medicamentosa o alteraciones electrolíticas.
Yo empezaría por bajarle la frecuencia cardíaca, probablemente con un antiarrítmico o bloqueante adrenérgico.
6 años

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