ECG 13 Octubre 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Varón de 80 años. Acude por cansancio y palpitaciones de 4 días de evolución. Ha tenido una depresión importante y últimamente un catarro fuerte, con fiebre, tos y expectoración. Estos últimos síntomas han mejorado mucho tras el tratamiento que ha instaurado su médico.

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ECG

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Liz
Liz
Gracias por la información q todos comparten aquí en particular al Dr Higueras por enseñarnos. Justamente antier, antes de leer la respuesta, me llego esta paciente a UCI, 74 años, en el trans quirúrgico de una lesión de columna hizo, a decir del anestesiologo, una FA que amérito amiodaroana, al llegar tome este EKG, y de primera instancia ví q estaba arrítmica, con un QT tan prolongado q pensé q las Ts eran Ps y estaba bloqueada. Hoy la respuesta del EKG de la semana me aclara muchas dudas! Gracias! Y saludos.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenida, Cristina. Seguro que aprendemos un montón contigo.
6 años
Cristina
Cristina
hola..perdona por la hora ,pero cómo puedo ver los ecg y comentarios antiguos, veo que esto está en marcha desde marzo 2013…tengo una sana curiosidad y tras ver como funciona ( las explicaciones ,comentarios…) seguro que aprendo un montón. Gracias.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van vuestros comentarios:

-"podría corresponderse con cambios evolutivos de una pericarditis o miopericarditis, asumiendo que la mejoría podría deberse a que su médico lo está tratando con AINEs o antigripales (que suelen llevar AINE)". No está mal tirada. Las miocarditis pueden producir casi cualquier ECG. Es raro, de todas formas, que prolonguen tantísimo el QT.
-"Ritmo sinusal, 60, ZEI anterior sepal inferior, isquemia sub epicardica anterior extensa". ZEI no sé bien lo que es. Las T negativas siempre hay que tener el DD de isquemia, pero el hecho de que sean tan anchas, acompañados de un QT largo, y que sean en muchas derivaciones que casan mal con una arteria... hace que sea poco probable. ¿Le hacemos un ecocardiograma? Pues seguro que no viene mal.
- "insulto miocárdico" Esto es un anglicismo que a mi modo de ver queda un poco cutre. Proviene del ingles "injury", cuya traducción literal es "lesión" pero que algún redicho lo tradujo por "injuria tisular". Como esto quedaba un poco fuerte lo hemos "rebajado" a "insulto". Para mí, y para el DRAE (lema.rae.es/drae/) el insulto no es nada orgánico.
-" QT de 460 ms, QTc460", como habéis visto, a mí me da más.
-"porque no veo bien la P" La P se ve bien en DI, y V2-3.
-", ya que ha tenido una depresión entre los antidepresivos, los triciclicos por ejemplo pueden alargar el QT y dan inversión de la onda T que tiene este paciente (por otra parte en la exploración buscaría síntomas colinérgicos pensando en una intoxicación por triciclicos si es que los toma), además si para el catarro fuerte le han dado antibióticos hay algunos que también alargan el QT." Vicente lo has clavado. Yo no lo podría explicar mejor.
- "quizás sean elucubraciones mías o porque no veo bien la P y quizás pienso en patología mitral". Sí, son elucubraciones tuyas. Si fuera FA, debería de estar arrítmica. Veamos o no veamos p, la FA sólo está rítmica si está bloqueada, y en ese caso, la FC suele ser <50 lpm y los QRS más anchitos (aunque la FA bloqueada a veces tiene escape alto y los QRS escape no son muy anchos).
-", menos probable problemas de sangrado cerebral..." Efectivamente si el paciente estuviera comatoso o con síntomas neurológicas graves... y este ECG yo le haría un TAC urgente,... cerebral.
-"en este registro no figura la vel papel, pero si el voltaje". Como yo, cuando Tomás ve unas ondas especialmente anchas, como las T negativas de este ECG, se nos va el rabillo del ojo a ver la velocidad. Hay dos cosas que nos dice que el ECG está hecha a la velocidad correcta: Lo primero es que si la velocidad fuera el doble, que justificaría las ondas T, los QRS serían muy muy estrechitos. Es decir, si la velocidad está al doble, todas las ondas están el doble de ancha. No puede haber ninguna onda al tamaño normal. ¿Me he explicado? Pero el truco del almendruco ya os lo he contado alguna vez. Cuando el ECG está hecho a la velocidad correcta (25 mm/s) y voltaje correcto (10mm/mV) el ECG dibuja un rectángulo de 2 cuadrados de alto y uno de ancho. Esto no está para "adornar el ECG", está hecho porque a las 3 AM en una guardia en la que estamos agotados, y con un paciente urgente, en ese momento en el que dudamos de hasta el nombre de nuestra madre, los numeritos de la velocidad y voltaje, seguro que nos bailan pero el rectángulo 2x1 seguro que nos acordamos para siempre.

Bienvenidos a los nuevos que os atrevéis a escribir.: Rafael, Juan María, Cristina.. y a los que no, pues sólo os puedo recomendar que os animéis a escribir... Ya veis lo que se aprende, y sobre todo podemos comentar vuestras dudas...

Venga, contadme otras dudas que no haya resuelto.

@HiguerasJavier @cardioteca
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Qué hacemos?
Monitorizar, ¿cuánto? hasta que el QT esté en unas cifras fisiológicas (450-500 al menos). Retirar cualquier fármaco que prolongue el QT y evitar fármacos frenadores. Si hace extras ventriculares raros y no digo nada TV no sostenidas (o sostenidas), aleudrina para taquicardizar al paciente y seguimiento en UVI. Incluso si el paciente no responde a la aleudrina se debe poner un marcapasos transitorio y tenerle a 100 lpm hasta que lave los fármacos.
¡¡Ojo con mandar a este paciente a una planta de Dios sin monitorización!!! Tiene QT largo y tiene palpitaciones... Hay que sospechar que ya ha tenido torsaditas...

Respiro y analizamos vuestros comentarios
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿La causa? La causa en un abuelo siempre es medicamentoso y luego problema iónico (a distancia). El QT congénito a estas edades no aplica.

Como bien comentáis este es un caso muy pero que muy frecuente (os recuerdo lo de todas las semanas:¡No pintamos los ECGs, ni siquiera son de una colección antiquísima, este ECG no tiene más de un mes de edad). Super frecuente que al abuelo que ya tiene cierta bradicardia de base, se le ponga una quinolona y un antidepresivo tricíclico que le pone al borde del KO. E ingresa por cualquier motivo, se le va la cabeza por la noche y alguien le pone haloperidol.... y el paciente muere súbitamente y no sabemos por qué... Está de Dios, dice la enfermera.... Por favor, antes de dar haloperidol a alguien comprobar que no tiene otro fármaco que prolongue el QT ... El listado es eterno. Hay varias páginas de internet que ayudan a recordar esto: www.sads.org.uk/… , crediblemeds.org/everyone/composite-list-all-qtdrugs/

Vale, ¿pero este ECG tenía otro diagnóstico diferencial?
- Isquémico. Falta de síntomas y una localización poco definida y unas T negativas que sí son simétricas, pero están como mal "hechas" muy anchas.... Eso siempre huele a metabólico/farmacológico
- Tako-Tsubo. Cardiopatía de estrés. Las T negativas de este Sd sí pueden ser "ubicuas", aunque no suele dar un QT tan largo.
- Memoria eléctrica por un BR intermitente o taquiarritmias... Podría ser, pero no suele prolongar el QT largo.

Otro respiro
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ya es jueves. Aquí va la solución:
- Ritmo sinusal, a 60 lpm, con eje, conducción y voltajes del QRS normal.
- La repolarización tiene unas ondas T negativas en múltiples derivaciones, que no sigue claramente una región anatómica. Tiene T negativa DI, DII, DIII, aVF y de V3-6. Estas T negativas son muy muy anchas, como realizadas por una máquina de ECGs que no supiera hacer ondas T, e incluso las ondas T negativas son de mayor voltaje que los QRS (ver V4-5). Y si medimos el QT nos sale un QT brutal. Fijaros bien en la imagen. Sobre dónde hay que medir hay varias escuelas. Una que dice "donde más grande lo veas" (muy sensible y menos específica. A mí me gusta esta para no dejarnos nada en el tintero). Otros que dicen que hay que medir en las derivaciones donde haya Q, habitualmente en DII, V5-6 (continuum.aeped.es/files/herramientas/…). Fijaos donde lo he medido yo. Es posible que se me haya ido la mano un poco y que el QT medido en vez de 0,6 s, sea un poco menor (un cuadrito menos= 0,56 s). Como la FC es 60, el RR=1 y la raíz cuadrada de 1 es uno. Luego en este caso el QT medido es igual al corregido

Respiro y seguimos
6 años
Cristina
Cristina
Hola desde q he descubierto esta página estoy tentada de entrar …ecg comentados y en directo …una suerte de la tecnología y sobre todo ganas de aprender
La verdad es q los comentarios de Mercedes y otros compañeros me parecen perfectos.
rs 60lpm, pr.0,20, eje normal , falta de progresión de la onda r en precordiales y una clara repolarización alterada ,con QT largo según mis mediciones de QTc 520ms( a propósito en q derivación es mejor medirlo?). y t negativas profundas a nivel inferior y anterolateral.
yo me plantearía lo mismo …alteraciones iónicas y del QT por fármacos..lo dejaría en observación con monitor y parches de desfibrilador-mcpasos por si hiciera una Tsp…mantener potasio en niveles normales altos y magnesio iv si precisa.( el isoproterenol- aleudrina con 80 a…no se q tal le sentaría?..
pregunta.
-en un comarcal sin cardiólogo cuántas horas tienes en observación a este paciente si se confirma el qt largo por fármacos?
-derivaciones mejores para medir qt.
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Javier en este registro no figura la vel papel, pero si el voltaje. Ritmo sinusal a unos 60x´. Eje normal .PR normal Q en D3, QRS esrecho con escasa progresión onda R desde V1 a V4 T negativa hermosa simétrica en cara inferior y lateral VI.QT prolongado (QTc:460) En el contexto clínico referido, coincido con mis colegas en QT largo en probable relación con farmacos ( Antidepresivos tricicilcos, IRS y/o macrólidos por la infeccion respiratoria) Isquemia probable residual por IAM inf antguo. El canasancio por probable disfunción VI y las palpaitaciones secundarias a a rachas de taquiarritmias ventriculares por QT largo. Pediría un ecocardio para valorar FEVI y contratilidad Suprimir antdepresivos y /o macrólidos . Bueno , mas vale tarde . Un saludo
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Gracias y Bienvenido, Juan María
6 años
Angel Morales Martinez de Tejada
Angel Morales Martinez de Tejada
Rs a 60 lpm. Q en III, rS de v1 a V 3 T - inf y de v3 a V6. QTcB de 460 ms aprox. Puede tratarse de paciente q ha recibido farmacos prolongado res del QT como antidepresivos y probablemente macrolidos, de los iones no se dice nada. Por otra parte las t negativas pueden ser de varias étiologias como isquemica (a priori la más plausible por edad, rS anteroseptal) memoria eléctrica posttaqui, cambios evolutivos de miocarditis...Dado que la exploración neuro no se menciona, menos probable problemas de sangrado cerebral...
6 años
Marisa
Marisa
Hola, vamos a intentarlo con el de esta semana:

* Descripción:
RS a 60 lpm, eje 60º, PR 160mseg,QRS 110mseg, onda Q en III, escaso crecimiento de R hasta v4. Alteración llamativa de la repolarización con QT prolongado (medición aproximada de QTc según fórmula de Bazzet 520mseg) con ondas Tneg,profundas de v3 a v6, I y II-III-avF.

* Hipótesis:
Este ECG me haría, en primer lugar, solicitar una determinación de iones. Mi sospecha es una hipopotasemia…No se ven claras ondas U pero, con otros hallazgos sugerentes de hipopotasemia (QT prolongado, T neg…) buscándolas….podría ver una ondita al fina de la T en v5-v6, quizás también visible en v1 (más claro en el segundo latido).
Con el enunciado que se nos da, pensaría en fármacos que puedan alargar el QT…Se incluyen muchos antidepresivos (ISRS pero también otros como los IMAOS) y también muchos de los preparados comerciales que se venden como descongestionantes-antigripales.
Con respecto a la Q en III, habría que investigarlo pero, en principio el resto de derivaciones de la cara inferior (II-avF) no presentan Q lo que nos puede dejar un poco más tranquilos (aunque no esté de más mirar ECGs previos, ver si los electrodos están bien puestos, preguntar por dolor torácico o ver cómo se contrae la cara inferior en un ETT).

Así que mi sospecha principal es hipopotasemia + contribución farmacológica (antidepresivos, antigripales) al alargamiento del QT.
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola

Ritmo sinusal a unos 60 lpm, eje normal. sobre la onda P es negativa en V1, donde mide más o sobre 120 ms, pero en II no lo veo bien porque está algo vibrado, quizás tenga una muesca de M mitral, pero en II no no mayor de 120 ms o es difícil de valorar, el PR está en el límite a 200 ms. QRS estrecho, voltajes conservados, transición de las Rs en V4, no veo ondas Qs patológicas, ST normal ondas Ts negativas en I, II, III aVF, V3-V6, QT de 460 ms, QTc460.

Se me ocurren 2 causas de sus síntomas, uno que trataría de descartar en el laboratorio que es el QTc (a mi me mide 460 pero lo mismo no he medido bien y es 440 y estaría normal) pediría iones (K, Mg, Ca), preguntaría sobre al ingesta de fármacos para ver si toma alguno o ha tomado alguno que alarguen el QT, ya que ha tenido una depresión entre los antidepresivos, los triciclicos por ejemplo pueden alargar el QT y dan inversión de la onda T que tiene este paciente (por otra parte en la exploración buscaría síntomas colinérgicos pensando en una intoxicación por triciclicos si es que los toma), además si para el catarro fuerte le han dado antibióticos hay algunos que también alargan el QT.

La otra quizás sean elucubraciones mías o porque no veo bien la P y quizás pienso en patología mitral. asi que en la exploración trataría de buscar soplos, signos de IC, preguntaría por sintomas de IC izquierda como disnea, ortopnea y repetiría el electro a ver si puede estar menos vibrado y si dudo un Eco, porque otra causa que se me ocurre es que haya tenido una FA paroxística por su patología mitral y ahora no vemos la FA pero le haya producido los síntomas.

De modo que pensaría en el QT largo (iones, fármacos (tricíclicos) y si esa no es la causa de la sintomatología o la exploración me indica patología mitral en una FA, pero puede que este divagando.

Un saludo!!
6 años
juan maria rubio
juan maria rubio
ante todo enhorabuena por todo lo que se hace y dice en este grupo;
sin ver el electro, antes de nada me decantaría por saber que fármacos esta tomando, no es lo mismo un AT que un ISRS. De igual manera que un alargamiento del QT inducido por fármaco antibióticos.
sinusal a unos 60 lpm, con un eje de +40 (qrs + en i y en avf). inv de la onda t, que con lo que se ha dicho anteriormente estoy de acuerdo a que no se parece a la de un ACV.
voltaje adecuado para pensar en un derrame,
no claro patron de tep s1q3t3, y el eje de despolarizacion tampoco me lo hacen pensar.
mi plan seria, medir iones y una ecocardio,
gracias a todos
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesante y variado: QT largo inducido por fármaco, isquemia, alteraciones iónicos, TEP, miocarditis, pericarditis, cicatriz isquémica... ¿alguien da más? ¿alguien más apoya una de estas variadas posibilidades?
6 años
mercedes tirado
mercedes tirado
Ritmo sinusal a 60 lpm, PR 200 ms QRS 80 ms Eje QRS + 30 º pobre progresión R en precordiales dchas, isquemia anterior antigua? intervalo QT prolongado (más de la mitad del intervalo R-R)y trastorno difuso de la repolarización, ondas T negativas en derivaciones I, II, III , aVF, V3-V6
Causas de QT largo adquirido
1-alteraciones ionicas : hipoK , Ca
2-fármacos
3-pericarditis
4-SCA/IAM
La pericarditis es posible tras el cuadro infeccioso respiratorio pero me parece menos probable por ausencia de dolor toracico, fiebre, taquicardia.. Tampoco las alteraciones del ECG me parecen típicas de pericarditis ( mas probable elevacion difusa ST, depresión intervalo PR..)
El síndrome coronario agudo tampoco me parece probable ante la ausencia de dolor toracico y la alteración tan difusa de la repolarización
Considerando los datos aportados en la historia es posible que esté tomando algún fármaco antidepresivo, el hecho de que se trate de una depresión importante hace mas probable el uso de fármacos como escitalopram o un antidepresivo triciclico..
El antibiótico pautado por su médico por infección respiratoria podría ser una quinolona por ej moxifloxacino o un macrolido, claritromicina, eritromicina..
La prolongación del QT probablemente se debe a la suma del efecto de ambos fármacos. El QT largo favorece la aparición de TVP tipo T de P, las palpitaciones pueden corresponder a episodios de TVP no sostenida
Se deben suspender los fármacos implicados y motorización ECG hasta normalización del QT
La alteración difusa de la repolarización no sé si podría corresponder a “memoria eléctrica”, tras algún episodio de TVNS o deberse a la acción de dichos fármacos en cuyo podría corregirse al suspenderlos
Saludos
6 años
Wafa
Wafa
Ritmo sinusal a 60 lpm ( se ven las ondas P mejor en I y AVL), PR normal, QRS estrecho, QT normales. Eje normal. T negativa en todas las derivaciones excepto AVR, VI Y V2. pequeña onda Q en III. Dudoso descenso de ST de V4-V6.
Entre los diagnósticos que se me ocurren:

1º.Hipopotasemia secundaria a medicación (aunque el hecho de no tener la T negativa en todas las derivaciones no va a favor de éste diagnóstico)
2º. TEP ( Ayudaría una analítica con D-dímero) y a ser posible un ECO-cardio.
3º.Una isquemia subepicárdica crónica, aunque sin dolor, es poco probable.
4º. Por último aunque no menos importante. Teniendo en cuenta el antecedente de infección respiratoria, y ausencia de dolor sospecho una MIOCARDITIS. Aunque también podría ser una pericarditis (aunque sin dolor y teniendo en cuenta que las ondas T se negativizan en fases avanzadas, no es tan típico).
Pediría analítica con troponinas y además un ECO-cardio, e ingresaría al paciente para tto y observación.
6 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes a todos los compañeros.
RS a unos 60 lxm, con eje normal. PR normal de < 200 msg, QRS estrecho, ST descendido en V3 a V6. T negativa y simétrica en derivaciones inferiores y además de simétrica, puntiaguda en V3 a V6, pudiendose tratar de una isquemia subepicardica. No hay ascenso de ST en ninguna derivación por lo que el descenso del ST podría tratarse de un SCASEST. QR posicional en III. No progresion de R en V1 a V3.
Le continuaría realizando varios EKGs seriados para ver la evolución. No refiere dolor precordial, aunque los ancianos pueden no referirlo, sobre todo en un SCASEST, por lo que sería imprescindible valorar seriación enzimática una vez llegado al Hospital. Mientras valoraría TA, Sat O2, aspecto y valoración clínica del paciente. Con esta sospecha diagnóstica daría doble antiagregación y monitorización de las constantes. La clínica que refiere cuando acude puede estar relacionada con la patología reflejada en el EKG, que la venga presentando desde algunos días atrás. Realizar ecocardio para ver FE y coronariografía que muy probablemente encontrará varias arterias obstruidas.
Muchas gracias.
6 años
Ana
Ana
Ritmo sinusal a 60 lpm. Eje normal. PR menos de 200 ms. QRS estrecho. Ondas T negativas simetricas en I, II, III y aVF y V3-V6.

Pues como dice Marta, podría tratarse de pericarditis, que puede mantener T negativas simétricas durante semanas

O bien una miocarditis.

También he leído que la hemorragia subaracnoidea o ACVA,pueden dar T negativas difusas de base ancha, pero la clinica no concuerda.

Tampoco concuerda isquemia subepicardica o infarto, no clínica compatible.

Algunos farmacos (digixina) o el cor pulmonare, esto ultimo imrpobable por la clinica
6 años
Alejandro Cruz Utrilla
Alejandro Cruz Utrilla
Y las T negativas corriente de isquemia subepicárdica. Se me ocurre que pueden estar en probable relación a las taquicardias que ha estado teniendo (insulto miocárdico).
6 años
Alejandro Cruz Utrilla
Alejandro Cruz Utrilla
Hola de nuevo. Vamos a probar.

Ritmo sinusal a 60 lpm. PR normal. QRS estrecho, eje normal. Pobre progresión del QRS en precordiales derechas. Ondas T negativas simétricas en V3-V6, II,III,aVF y menos marcadas en I. Intervalo QTc 520 mSeg.

Por los antecedentes y por la clínica que presenta el paciente puede que haya estado tomando algún antidepresivo u otro fármaco que alarga el QT como los tricíclicos. Si a eso le sumamos que ha estado con una infección respiratoria y pueden haberle puesto otro fármaco que pueda interaccionar con los anteriores (como un macrólido) pues ahí tenemos la causa de su QT largo ahora. Por eso, puede que haya estado haciendo taquicardias ventriculares en torsades y de ahí las palpitaciones y el cansancio.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos, chicos, animaos
6 años
Rafael Morales
Rafael Morales
Ritmo sinusal, 60, ZEI anterior sepal inferior, isquemia sub epicardica anterior extensa
6 años
Marta Hernández Meneses
Marta Hernández Meneses
Estoy un poco oxidada después de mis meses de rotación fuera, pero vamos a intentarlo…

Ritmo sinusal en torno a 65-60 lpm, eje normal, ondas T negativas profundas prácticamente generalizadas con tendencia a elevar el ST en cara inferior.
Por la breve anamnesis podría corresponderse con cambios evolutivos de una pericarditis o miopericarditis, asumiendo que la mejoría podría deberse a que su médico lo está tratando con AINEs o antigripales (que suelen llevar AINE)

Si se tratasen de ondas Ts isquémicas cabría esperar que el paciente presentara más clínica o estuviera peor. Aunque como sabemos con los "viejitos" todo puede pasar.
6 años

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