ECG 22/04/2013

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Paciente de 80 años que acude por palpitaciones.

 

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Eduardo Franco Díez
Eduardo Franco Díez
Muy bueno el diagnóstico diferencial del Dr. Ceconi. Básicamente nos quedamos con 3 posibles diagnósticos:
a) Taquicardia ortodrómica. A favor de este diagnóstico van la morfología de la P retrógrada (de origen bajo) y la "distancia" entre el QRS y la P retrógrada amplia, que hablaría de que el circuito de reentrada es grande (como ocurre en las taquicardias mediadas por vía accesoria).
b) Taquicardia por reentrada intranodal no común (para ser común, por definición, la P retrógrada no se debe ver con claridad por estar incluida en el QRS). Epidemiológicamente podríamos considerarla más frecuente que la taquicardia ortodrómica. En este caso, el circuito de reentrada bajaría por una vía lenta en el nodo AV, y subiría por una vía que también es lenta (de ahí el RP' largo). La edad del paciente hace suponer que existe fibrosis del tejido de conducción del nodo AV y que esta posibilidad debe ganar mucho peso en nuestro diagnóstico diferencial.
c) Taquicardia auricular 1:1 con un PR alargado (280 mseg). No es descabellado pensar que en un anciano en el que las aurículas se ponen a algo más de 150 lpm el nodo AV haga una cierta respuesta decremental (esto es, que conduzca más lento) y el PR se alargue. No obstante, esta opción es la menos probable de las tres, si bien cuanto más anciano es un paciente más probabilidad de taquicardias auriculares, la mofología del ECG orienta más a pensar en taquicardia ortodrómica o TIN no común.

En relación a que la administración de adenosina o maniobras vagales para bloquear el nodo AV, sería muy útil para el diagnóstico diferencial:
- Si las ondas P prosiguen a su bola pese a bloquearse el nodo AV (lo normal es que baje su frecuencia y luego vuelva a aumentar) se tratará de una taquicardia auricular.
- Si la taquicardia finaliza, y vemos en el ECG en ritmo sinusal preexcitación, el díagnóstico está bastante claro (se puede tener una taquicardia intranodal y una vía accesoria, pero ser feo y del atleti sigue siendo a día de hoy improbable).
- Si la taquicardia finaliza, no hay preexcitación y lo último que vemos es un QRS sin P retrógrada detrás, lo más probable es una TIN (es raro que la adenosina bloquee una vía accesoria, por lo que si no vemos la P retrógrada es muy probable que esa P' se debía a subida de impulso hacia la aurícula por una vía del nodo AV que acabamos de bloquear).
- Si la taquicardia finaliza, no hay preexcitación y lo último que vemos es un QRS con P retrógrada detrás, no podremos distinguir entre taquicardia ortodrómica con vía oculta (el circuito se bloquea en el nodo AV, y justo antes del nodo AV viene la P de las aurículas, de ahí que se vea lo último una P') o TIN (en este caso la TIN es no común, y pensamos que o bien el estímulo baja por la vía rápida y sube por la lenta, o bien que hay dos vías lentas; si lo que se bloquea es la vía "anterógrada" lo último que se verá será la P retrógrada).

Pongamos que es la primera vez que el paciente tiene palpitaciones, se le pasan en Urgencias y el paciente no tiene ninguna comorbilidad. ¿Le haríais estudio electrofisiológico? ¿En qué situaciones sí y en cuáles no, en función del resultado de la administración de adenosina?
7 años
Jose Florit
Jose Florit
No soy Quique. Creo que me han confundido con otro Florit
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Sí, correcto. Gazapo. NO se ve la onda delta porque en taquicardia nunca se ve la onda delta. La p retrógrada es lo que se ve demasiado bien para ser intranodal (pero no lo excluye). Gracias Quique
7 años
Jose Florit
Jose Florit
Hola Javier, has dicho que te inclinas mas por vía acc por lo bien que se ve la onda delta. Habrás querido decir la onda P?
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy bien chicos... Por fin varios cardiólogos (o proyecto de ...) enseñándonos su ciencia...
En cuanto a la taquicardia poco más que añadir a lo que dije en mi comentario anterior... y que ha desarrollado bien Cecconi, salvo que yo me inclinaría más por vía accesoria (por lo bien que se ve la onda delta), pero es cuestión de apuestas. No se puede descartar ni una ni la otra. Es decir al ver este ECG uno tiene que decir que es una taquicardia supra que puede ser vía accesoria o intranodal. La taquicardia auricular tendría un PR gigantesco (si fuera una taquicardia auricular 1:1). Aunque no es imposible sería muy rara....

Sobre la posible isquemia veo que nadie se aventura... Pues nada digo yo. Se ve muy frecuentemente cuando hay TSV se ve muy frecuentemente... sin que necesariamente haya enfermedad coronaria. Se debe principalmente a una isquemia (a mí lo de subendocárdica o supepicárdica me parecen términos que pueden confundir), pero vamos, creo que es fácil entender que si se mantiene un corazón al doble de FC, llega un momento en que todo el corazón empieza a estar "isquémico", no da a basto, y por eso se dan esos cambios eléctricos con descensos de ST generalizados... que a veces remedan a la enfermedad de tronco. Por otro lado, os recuerdo que el descenso de ST no localiza la isquemia (no como el ascenso). Vamos, en resumen, si el paciente no ha tenido angina previa con una actividad normal, yo no haría mucho más caso...

¿Alguna duda? Que ya estamos a Jueves. Si no, descanso dominical...
7 años
Jean Paul Vilchez Tschischke
Jean Paul Vilchez Tschischke
Se trata de una taquicardia regular de QRS estrecho a 160 lpm, con descenso del ST de V2 a V6 y en cara inferior. Presenta una muesca tras el QRS que se ve como una onda negativa más clara en cara inferior. La frecuencia y la falta de ondas F en el ECG me hace poco probable la presncia de un Flutter. Y la muesca que digo parece una P que se conduce de manera retrógrada, por lo que mi primera opción es la taquicardia supraventricular por vía accesoria ortodrómica.
Paciente estable? pues previa auscultación, un maseje de seno carotídeo con emoción, y sino adenosina! y seguro tendremos el diagnóstico ... taquicardia resulta! (eso espero).
7 años
Alberto Cecconi
Alberto Cecconi
Muy buenas!

Posibles diagnosticos diferenciales:
- fluter auricular atipico con conducción 2:1
- taquicardia auricular monofocal a 160 lpm con PR prolongado y conducción 1:1
- taquicardia intranodal no comun
- taquicardia por reentrada secundaria a via accesoria conducida por via ortodromica

Datos que ayudan en el diagnostico diferencial:
- onda P con eje superior izquierdo.
- PR 300ms, RP 50ms.
- cogiendo la distancia PP, en el punto medio no se observan muescas que hagan pensar en P no conducidas.

-Por esta ultima razón descarto el fluter auricular.
-Las taquicardias auriculares monofocales habitualmente presentan FC ste ultimo caso nos daria el diagnostico diferencial el estudio electrofisiologico.

Puesto que no conocemos la respuesta a adenosina y tampoco disponemos del ECG de base me lanzo hacia taquicardia intranodal basandome en la edad del paciente.

Un abrazo
Alberto

7 años
AGUSTIN MARTIN
AGUSTIN MARTIN
Se ha cortado el comentario a la mitad...

Tendriamos rp'p'r....
7 años
AGUSTIN MARTIN
AGUSTIN MARTIN
Se ha cortado el comentario a la mitad...

Tendriamos rp'p'r....
7 años
AGUSTIN MARTIN
AGUSTIN MARTIN
Se ha cortado el comentario a la mitad...

Tendriamos rp'p'r....
7 años
AGUSTIN MARTIN
AGUSTIN MARTIN
Se ha cortado el comentario a la mitad...

Tendriamos rp'p'r....
7 años
AGUSTIN MARTIN
AGUSTIN MARTIN
Buenas!!
Taquicardia regular de QRS estrecho a 160 lpm (es algo más rápida que 150 lpm) en un varón de 80 años que acude por palpitaciones.
Como bien se ha descrito previamente llama la atención la presencia de una muesca al principio del ST que podría corresponder con una p' retrograda. Tendriamos rp'p'r.

2- En segundo lugar, como ha señalado el Dr. Florit (Quique), hay que tener presente las taquicardias ortodromicas (via accesoria) en las que la distancia de la onda p retrograda al QRS depende de la distancia de la vía accesoria al sistema de conduccion, es decir cuanto más cercanas estén al nodo AV, menor será el recorrido que haga la reentrada para descender nuevamente por el his-purkinje.

Por la edad del paciente (80) es más probable que se trate de una TIN, ya que las vías accesorias son congénitas (habria tenido palpitaciones previamente en la joventud) y a medida que avanza la edad se favorece el mecanismo de las reentradas a nivel del nodo AV en pacientes con doble vía nodal.

¿Y que habria que hacer con este buen hombre???

En Urgencias, podriamos realizar masaje del seno carotideo (tras ausculartar las carotidas y descartar soplo a ese nivel) o bien administrar adenosina (salvo contraindicacion, fundamentalmente antecedentesde hiperreactividad bronquial).

Vale, se le administra adenosina, y se quita la taquicardia, pero no podriamos diferenciar entre una TIN o una taquicardia ortodromica por via accesoria oculta.

LA UNICA FORMA DE DIFERENCIARLO SERÍA HACER UN ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO PARA CONOCER EXACTAMENTE EL MECANISMO FISIOPATOLOGICO DE LA TAQUICARDIA Y LAS POSIBLE VIAS EXISTENTES.

7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenido, Dr Florit... Así que el dr difere de los colegas, le parece y argumenta que en las TRIN muy a menudo no se ven las p porque están dentro del QRS por lo que como primera opción puede ser una taquicardia que incorpora una vía accesoria..... ¡¡¡¡Interesante!!! ¿Algún cardiólogo se atreve a contradecirle?
7 años
Jose Florit
Jose Florit
Taquicardia con QRS estrecho y RP menor que el PR puede ser una TRIN o una taq ortodrómica por via accesoria, casi imposible de diferenciar, pero en la TRIN casi nunca se ve la P porque queda dentro del QRS o a menos de 40 ms después de este. Asi que para variar me quedo con la ortodrómica
7 años
Pedro
Pedro
Buenas tardes a todos
Leyendo los comentarios anteriores estoy de acuerdo en que podría ser una taquicardia por reentrada intranodal. La presencia de ondas p` retrógradas que son negativas en cara inferior y positivas en V1 orientaría a favor en este sentido. Es cierto que esto se podría observar en las vías accesorias y que no disponemos de ECG previos, pero aunque la paciente no es la tipica, la distancia tan corta entre la onda R y la p` retrógrada me orientaría más hacia TRIN que hacia vía accesoria.
Saludos
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenido, Celestino. Muchas gracias por "extender" tu comentario, puesto que así la gente que nos lee puede estar más o menos de acuerdo contigo y entender mejor lo que se dice.
¿Por qué no una vía accesoria? ¿En las intranodales habitualemente se ve tan bien la p retrógrada?
7 años
Celestino Hernández
Celestino Hernández
Perdón por ser tan escueto antes jejeej. Aunque a 150 lpm una taquicardia en un señor de esta edad, lo primero que deberíamos pensar sería en un flutter 2:1. El ECG este va más a favor de reentrada por la imagen de "p" negativa retrógrada en derivaciones inferiores. Casi seguro que no la tiene en su ECG basal. El RP es muy corto, por lo que me inclino más por la TIN que por la reentrada por vía accesoria (aunque si fuese una vía septal el RP sería muy corto también). El descenso del ST en precordiales durante las tquicardias es muy frecuente. De todas formas, en un paciente de 80 años, con algo de isquemia subendocárdica a esa frecuencia no me preocuparía, y además parece que sólo tiene palpitaciones y no dolor torácico. Un saludo. Soy nuevo en esta web y de momento me encanta!!!
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesantes comentarios...
7 años
Jacinto
Jacinto
BUeno, menos mal que he leído a Jorge y vicente, que explican un poco esto, porque ni idea de lo que significaba TIN...
Taquicardia regular de QRS estrecho. No parece que haya p delante del QRS, así que taquicardia sinusal no es. Luego veo una muesca detrás del QRS, que se parecería a una onda delta pero por detrás... Pero sé que no es una onda delta, porque en el ECG de la semana pasada explicasteis (brillantemente) que no se puede ver la onda delta en el seno de la taquicardia (tampoco sé si se puede ver la onda delta en la parte posterior del QRS).... Si considero que esa muesca es una p, podría ser una p retrógrada, que se ve demasiado bien, ¿no? Quizá via accesoria... Pero no tengo muy claro si hay otra p después o si es una T, y que por tanto tengo dos ondas p y estoy delante de una taquicardia auricular o un flutter....

7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Yo me inclino también por la taquicardia intranodal. porque después de cada QRS estrecho (luego es supraventricular) hay una muesca que se repite regularmente y que parece una P retrógrada, no se ven ondas Ps antes del QRS en consecuencia, el eje es normal y la frecuencia es de unos 150 es cierto, pero no veo ondas de flutter que me hagan pensar en un flutter de conducción 2:1. lo que no se es por qué en las TIN se ven alteraciones del ST porque en otra que vi cuando rote en el servicio de cardiología también tenían ST descendido.
probaría con un masa del seno carotídeo a ver si quita la taquicardia la taquicardia (o en caso de que no sea TIN que nos permita ver mejor las Ps o actividad auricular) y luego si no funciona y no es broncópata como ha dicho jorge, daría adenosina.
7 años
jorge ramirez peñaherrera
jorge ramirez peñaherrera
Bueno, he estado ausente. A ver q tal ahora. Se trata de una taquicardia regular QRS estrecho a 150lpm, eje normal, QRS 80ms, infradesnivel ST de V2 a V6 como hallazgo de repolarización precoz, sobrecarga venticular izq, valvulopatía ?. Me parece ver una P retrograda a 40ms del QRS sobre todo en III. Podría tratarse de un flutter 2:1 , sindrome de preexitación, menos probable Taq sinusal o una taquicardia auricular monofocal. No me queda claro la positividad del QRS en V1, hipertrofia VD, blqueo rama derecha ? . Por la P retrograda diría que es una taquicardia supraventricular por reentrada intranodal. Si el paciente esta estable y no tiene broncoespasmo una alternativa seria usar adenosina aunq esos 10 segundos con adenocor serian eternos en alguien de 80 años. La edad del paciente no ayuda mucho, 80 años con Taq supra por reentrada intranodal no suele cuadrar. La otra opción es q sea un flutter. Yo me decanto por la reentrada.
7 años
Celestino Hernández
Celestino Hernández
Probable TIN
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya sabéis, contestad pinchando a este link, para ordenar vuestras respuestas...
7 años

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