ECG 09 Junio 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente de 81 años. Avisan desde la planta de cardiología porque hace 2 horas comenzó con dolor torácico. El paciente no ha querido comentarlo antes a enfermería por no molestar. No encontramos la historia. El paciente dice que le han hecho un cateterismo hoy, y que no le han “limpiado” ninguna arteria. Cree que tenían que reunirse para decidir cómo tratarle.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Chicos, no sé por qué pero se cortó el primer mensaje:
Bueno, chicos. Ya es jueves, así que resolvemos.

Descripción:
Ritmo sinusal a 85 lpm (p positiva en DI, DII y negativa en aVR)
Eje normal (QRS positivo en DI y DII)
Conducción normal (PR menor de 200 ms y QRS menor de 120 ms)
Voltaje. De onda p normal. QRS sugerente de HVI. S de V2 más R de V5 suman más de 35 mm
Repolarización: Descenso de ST en más de 5 derivaciones y ascenso en aVR y V1
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Cosas rarunas que he leído en estos post, ya sabéis, sin ánimo de criticar, sino de mejorar, que es de lo que se trata.

- "eje ligeramente izquierdo (alrededor de 0º)". El eje izquierdo aparece cuando es más negativo que -30º. Por eso es necesario, para ser un eje izquierdo que tenga un QRS positivo en DI, negativo en aVF (con esto sabemos que estamos entre 0 y -90) y NEGATIVO EN DII (con eso sabemos que estamos entre -30 y -90º). Cero grados es normal. Este paciente, por cierto no tiene el eje a cero grados. No tiene ninguna derivación isodifásica (igual de positiva que de negativa) con lo que es dificil de clavar el eje. Pero para que fuera eje a 0º tendría que tener un QRS isodifásico en aVF, que no lo tiene.
- "ECG tronco Creo recordad que ascenso en V1 y descenso en más de 6". No, ascenso en aVR y descenso en al menos 5 derivaciones.
-"Pondría nitroglicerina sublingual y si no cede intravenosa (en caso de soplazo aórtico sistólico con mucha más precaución) si no cede morfina, con aspirina y anticoagulación pero NO clopidogrel para no echar por tierra la opción quirúrgica a corto plazo" Ya hemos hablado de esto. Es muy chungo lo de la nitro sublingual. Os propongo un reto. Entrad en el vademecum y hacer el cálculo de a cuanto tendríais que poner la bomba de NTG iv para que le pase lo mismo que le pasa a un pte sublingual. Os vais a sorprender. La NTG sl es una dosis muy fuerte en poco tiempo, justo lo que peor le sienta a un aórtico/TCI.
-"obstrucción del TCI" Cuando hablamos de coronarias, obstrucción es estenosis del 100%. Si uno tiene obstruido el tronco está absolutamente chocado, muy hipotenso, mal perfundido, con cara de me voy a morir en unos minutos (que es lo que ocurre habitualmente en estos pacientes). Este paciente tenía una estenosis severa, creo recordar que del 60%, no una obstrucción.
- "No aporto nada nuevo a la discusión". Esto siempre, siempre, siempre, siempre, siempre, siempre, ES MENTIRA. Hay un montón de gente con las mismas dudas, con los mismos errores... cada comentario que se hace resuelve la duda para un montón de gente (unos 500 semanales nos leen). Además, a veces me es difícil ponerme en vuestra piel y saber lo que sabéis. Vuestros comentarios me dan pie a mejorar mis explicaciones y hacer hincapié en cosas que se me han pasado explicar.

Bueno, chicos. Comentadme los cabos que he dejado sueltos.
@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Y cómo lo tratamos?
- Alguien dijo "nitroglicerina con cuidado". El caso es que en mi vademecum no viene esa unidad de medida. El paciente no estaba chocado... todavía, pero estaba en ello. TA bajita, no había orinado en toda la tarde.... Si le dejamos seguir cayendo y le ayudamos con nitroglicerina y un aórtico +- enfermedad de TCI se hipotensan es muy, muy difícil sacarlos...
Seguro que hay gente que se "habría atrevido" a poner nitro. Nosotros no lo hicimos. Le pusimos cloruro mórfico para que no sufriera y un balón de contrapulsación... Y se le pasó la angina (claro, con el mórfico es fácil) pero corrigió los cambios eléctricos.

Un respiro y seguimos
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Diagnóstico diferencial. Este ECG muestra una gran isquemia, un gran territorio isquémico.
Esto básicamente se puede deber a dos motivos:
- Estenosis aórtica severa: Sale poquita sangre del corazón y por lo tanto las coronarias se nutren poco. Esto se apoya con el diagnóstico electrocardiográfico de HVI y por el soplo sistólico que hemos oído (estenosis aórtica no mitral, como leí por ahí).
- Enfermedad de tronco severo

¿Podemos hacer algo para el diagnóstico diferencial? Pues todo es poco específico. Sí le hacemos un eco a una estenosis aórtica severa que presente este ECG, generalmente estará en IC y puede tener la misma disfunción ventricular que tiene una enfermedad de tronco.... Claro que si vemos una calcificación muy importante de la v. aórtica podemos pensar que los cambios ECG se deben exclusivamente al problema valvular... Pero uno puede ser feo y del atleti (=tener 2 problemas)... Como era este caso.
Este paciente tenía una estenosis aórtica severa y una enferemdad de tronco severa
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, chicos. Ya es jueves, así que resolvemos.

Descripción:
Ritmo sinusal a 85 lpm (p positiva en DI, DII y negativa en aVR)
Eje normal (QRS positivo en DI y DII)
Conducción normal (PR
6 años
Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives
Hola a todos. Voy a probar yo también con mi primer comentario. Seré de los últimos, probablemente, así que con toda seguridad diré básicamente lo mismo que ya habéis dicho todos.
Vemos un electrocardiograma en un paciente con dolor torácico de dos horas de evolución, que parece en ritmo sinusal (puede reconocerse una P de origen sinusal precediendo a cada QRS, con un PR dentro de los límites normales), a unos 80-85 lpm, con QRS estrecho y eje ligeramente izquierdo (alrededor de 0º). Se observa un descenso del ST en cara anterolateral (V3-V6) y derivaciones I y II. También observamos una elevación especular de ST en aVR y V1. Parece haber también cierto grado de HVI basada en las grandes ondas R en V4, V5 y V6.
Dentro de los datos que se nos han dado, y basándonos en el soplo sistólico, la aparente hipertrofia izquierda y baja TAS y los antecedentes de problema valvular y en “la arteria más gorda del corazón”, sería conveniente tener en cuenta una posible estenosis mitral como origen del angor y de las alteraciones de la repolarización. También sería interesante conocer el tratamiento habitual del paciente en cuanto a fármacos que pudieran dar una imagen similar en el electrocardiograma.

Mi pregunta: dado el antecedente de cateterismo y las características del dolor (el más intenso de su vida, que va a cuello y espalda), ¿estaría de más tener presente una posible patología iatrogénica en aorta ascendente?
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola,

ritmo sinusal a 84 lpm, rítmico eje normal.

PR normal aunque parece descendido en II, III y aVF, QRS estrecho, voltajes yo diría que si sumamos la S de V2 y la R de V4 nos pasamos de los 7 cuadrados para hipertrofia ventricular izquierda. además le sumamos que tiene descenso del ST en todas las derivaciones salvo aVR, V1 y V2 donde esta ascendido. QT normal.

Gracias a la pista que da Javier me voy a atrever a seguir un poco mas. un soplo sistólico que borra segundo tono en una persona mayor probablemente será de una Estenosis Aórtica severa (al borrar segundo tono), la clínica de la estenosis aórtica es angina, síncope y disnea si no recuerdo mal. luego podría explicar la angina, además la EAo produce HVI. la isquemia miocardica en la EAo se debe a la disminución de la perfusión por la estenosis y a la HVI, y esta isquemia puede alterar la repolarización. No obstante la EAo no es raro que asocie patología coronaria como añadido a la angina, y según cuenta la hija parece que así es. Creo recordad que ascenso en V1 y descenso en más de 6? derivaciones indicaba obstrucción importante, de tronco puede ser?. que por otro lado sería criterio quirúrgico así como la EAo severa así que puede que estén esperando a operar.

De modo que pensando lo anterior hay que aliviar las molestias del paciente hasta la operación, la clínica de este paciente es más de problema sistólico por la estenosis que diastólico con congestión pulmonar pues no se queja de ella, habría que evitar fármaco que bajaran el GC como los betabloqueantes por ahora ya que con una tension de 90 se nos puede sincopar, quizás digoxina para mejorar la función sistólica y si el dolor no cede quizás soy algo bruto pero como en el SCA se da cloruro mórfico, yo lo daría para calmar el dolor.

Un saludo!!
6 años
Ana
Ana
Javier, danos más pistas, ¿cómo esta la auscultación pulmonar?
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Estupendo!! Gracias a todos los valientes que os estáis atreviendo con este ECG que es muy frecuente encontrarse en las plantas de Dios... En especial a mis R1 que se estrenan en la página. Resto de R1 que sé que nos miráis... Atreveros... Se trata no sólo de aprender a diagnosticar, que eso está muy bien, sino también a dejar por escrito nuestros pensamientos, que a veces en los informes plasmamos unas descripciones de ECG que tiembla Einthoven....

Por dar pìstillas... En este tiempo nuestro resi pequeño que ve al paciente no ha perdido el tiempo. Le ha auscultado y oye un soplo en foco aórtico que borra el segundo tono. Ha hablado con la hija lista que acaba de llegar y le cuenta que el hemodinamista le ha dicho que tiene dos problemas uno en la válvula y otro en la arteria más gorda del corazón y que lo presentarían en sesión. Además tiene TAsistólica de 90 mmHG, tiene buen color, está bien perfundido. No ha orinado nada desde el medio día (pero no está sondado) y sigue quejándose de un anginón tremendo. El paciente dice que es el día que más le ha dolido el pecho de su vida. Que es una opresión muy fuerte que se le va al cuello y a la espalda. La intensidad es 10/10.

¿Qué hacemos con el paciente?

PD: Para los nuevos, intentamos hacer primero una descripción del ECG, como ha hecho Daniel, que vaya por orden describiendo ritmo y frecuencia, eje, conducción (bloqueo de rama y PR), voltajes (de p y qrs) y repolarización. Y si podemos, diagnóstico diferencial y plan médico.

Gracias a todos
6 años
Daniel
Daniel
Hola a todos! Yo también escribo por primera vez!
Ritmo sinusal a 80lpm. PR normal. QRS estrecho . Cumple criterios de Sokolov de HVI. Descenso del ST en I, II, y de V3 a V6, con imagen en espejo en aVR y V1, que indica corriente de lesión subendocárdica en cara anterior y lateral, lo que podría indicar afectación coronaria de la DA o del tronco.
Pero quizás la coronariografía se hizo previa a una cirugía valvular de estenosis aórtica para valorar las coronarias, y que la angina sea la manifestación clínica de esa valvulopatía, aunque sea más típico que se asocie a síncope (que no nos cuentan). Además no sé si se verían cambios eléctricos tan evidentes. La HVI iría en favor de esta opción.
También podría ser una mezcla de ambos factores dada la edad del paciente.
Sería esperable escuchar un soplo sistólico en foco aórtico si la angina fuese secundaria a la lesión aórtica.
6 años
Alejandro Cruz Utrilla
Alejandro Cruz Utrilla
Hola a todos !! Como Ana hizo antes yo también escribo para romper con la vergüenza, aunque creo que aporte poco. El fonendo también vendría bien para saber si el paciente tiene crepitantes o tercer ruido y, en ese caso no podría poner betabloqueantes o si los tenía se los quitaría, no ?
6 años
Juan Carlos
Juan Carlos
Buenas tardes a todos!
Después de la pista del fonendo, como comenta Sara, pienso que también podría tratarse de una estenosis aórtica, probablemente severa, en la que no se han observado lesiones coronarias en el cateterismo, mientras que lo de la reunión sobre cómo tratarle puede ser porque por su edad y comorbilidades, vaya a discutirse la cirugía valvular abierta vs la implantación de prótesis transcatéter.
Volviendo al ECG, lo primero que pensé al verlo fue en una lesión del tronco coronario, con ascenso del ST en aVR y descenso en más de 5 derivaciones, aunque también es cierto que para el tronco coronario me pegaría más un descenso en todas las derivaciones de cara inferior, mientras que en este ECG solo desciende en DII. Además, cumple criterios de HVI, lo que cuadraría con una estenosis aórtica de larga evolución, en la que ya está indicado actuar sobre la válvula, pues está produciendo sintomatología al paciente (angina).
Por todo ello, en la auscultación trataría de buscar un soplo eyectivo aórtico, con borramiento del segundo tono, y además también buscaría signos de insuficiencia cardíaca, ya que su posible estenosis aórtica le está produciendo clínica de bajo gasto cardíaco.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenida Ana!!!! ¿Más comentarios?
6 años
Ana
Ana
Allá voy! No aporto nada nuevo a la discusión pero así me quito la vergüenza de mi primer comentario!

Ritmo sinusal a 84 lpm, eje normal, PRcaracterísticas del dolor torácico, marcadores de isquemia, tratamiento actual, y si el cateterismo fue programado
6 años
sara lópez
sara lópez
No me repito, en resumen descenso difuso del ST con ascenso en aVR y V1.
Posibles hallazgos en el cateterismo:
tronco,
tronco- descendente anterior,
enfermedad de 3 vasos (altamente probable dada la edad)
todo ello asociado o no a estenosis aórtica severa (ahí es útil el viejo fonendo), o podría tener EAo severa sin lesiones coronarias.

Por tanto pendiente de decisión percutáneoa vs quirúrgico, la ausencia de Q y voltajes me hacen pensar en buena reserva miocárdica.

Pondría nitroglicerina sublingual y si no cede intravenosa (en caso de soplazo aórtico sistólico con mucha más precaución) si no cede morfina, con aspirina y anticoagulación pero NO clopidogrel para no echar por tierra la opción quirúrgica a corto plazo. Lo intentaría aguantar así y si es incontrolable (y tras buscar la historia obsesivamente porque es posible que el hemodinamista me mate si le comento el paciente sin saber qué tiene) entonces en este caso recomentaría con hemodinámica para optar por percutáneo (si es que tiene lesiones coronarias y no únicamente estenosis aórtica severa).
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿El viejo fonendo nos ayudaría algo en el diagnóstico diferencial?
6 años
Virginia
Virginia
RS a 80 lpm, PR y eje normal. QRS estrecho. Descenso generalizado del ST con ascenso en AVR y V1.

En un paciente con dolor torácico este electro podría indicar isquemia aguda de DAp o TCI. Por la historia que nos cuenta, eso han debido ver el cate ( que no debió ser urgente) y por eso no lo han tratado, ya que podría ser quirúrgico. Los cambios eléctricos que presenta ahora cambian la situación, ahora es un paciente alto riesgo: coronaria, monitor, seriación y tratamiento antiisquémico. Me queda la duda de la doble antiagregación si es subsidiario de cirugía. Creo que en principio no se la pondría.

Buenas noches a todos!
6 años
Juan Carlos
Juan Carlos
Buenas noches a todos, allá voy con el ECG de esta semana!
RS a 84 lpm, con una onda P en V1 con morfología de crecimiento de AI, eje a 0 grados. PR normal, QRS estrecho, voltajes en el límite para cumplir criterios de HVI. QT normal. Elevación de segmento ST en aVR, con descenso del mismo en V3-V6 (sobre todo en V5, derivación más específica para los descensos del segmento ST), así como en DII, DI y aVL.

Coincido con el comentario de Pablo, pienso que es un ECG on imagen de estenosis de TCI, que no ser revasculariza vía ACTP para decidir posible revascularización quirúrgica, que debería realizarse a la mayor brevedad posible porque el paciente continúa con dolor dolor torácico con cambios eléctricos.

Por todo ello, trataría al paciente con dosis de carga de adrio, sin doble antiagregación con clopidogrel/ticagrelor/prasugrel porque eso retrasaría la cirugía. También iniciaría anticoagulación, así como IECAs, betabloqueo y estatinas, y probablemente valoraría su ingreso en la Unidad Coronaria al haber presentado un nuevo episodio de dolor torácico con cambios eléctricos.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Súper interesantes vuestros comentarios... ¿Alguien más se anima?
6 años
Pablo
Pablo
Creo que se fue parte del texto. Pongo lo que creo que falta del principio.
RS a 84 lpm. PR normal. Eje normal. QRS estrecho. Descenso del ST en I, II, aVL, aVF, así como en V3 a V6; ascenso del ST en V1 y aVR. Probable HVI aunque no tengo claro que cumpla criterios estrictamente.

El ECG me parece indicativo de obstrucción del TCI con descenso generalizado del ST (en alguna parte leí que al menos en 6 derivaciones) con ascenso en V1 y aVR, siendo típico que el ascenso en aVR sea mayor que en V1.

Como decía en el post anterior, lo que nos cuentan tiene sentido: cate de esta mañana en el que no se realiza tratamiento percutáneo a la espera de tomar una decisión. Lo más probable es que el paciente estuviera asintomático en ese momento, quizá contara historia de angina estable, y al realizar el cate se objetiva la lesión del TCI (que es mayor del 50%). Por eso está en la planta seguramente. Si hubiera ingresado por angina inestable es más probable que estuviera ya en la coro después del cate.

Como decía, es probable que, dadas la historia del paciente (que no conocemos) y la anatomía coronaria la decisión la tendrá que tomar el Heart Team (CABG vs ACTP) y por eso no se hizo nada en el cate.
6 años
Pablo
Pablo
Ritmo sinusal a 84 lmp. PR normal (V1 suele ser indicativo de obstrucción en el TCI. Además, la historia que nos cuentan encaja bastante bien: un paciente con angina reciente al que han hecho un "cate" ese mismo día pero que no ha recibido tratamiento en la misma sala pinta a que han visto una lesión severa del tronco coronario izquierdo (esto es en el TCI > 50%). Aunque en principio eso ya sería indicación de CABG, podría plantearse dependiendo de la anatomía y de las características del paciente el tratamiento percutáneo. Lo más probable es que se haya decidido presentar al paciente en el "Heart Team" y por eso está esperando una decisión acerca del tratamiento.

Lo llevaría corriendo a la Unidad Coronaria y habría que plantearse colocar un balón de contrapulsación. El siguiente paso sería hablar con su médico responsable para revascularizarlo en menos de 24 h, ya sea de manera quirúrgica o percutánea.
6 años
Rocío
Rocío
después de antiagregar hay que plantearse la anticoagulación, y según el riesgo isquémico que he comentado el paciente recibirá cateterismo precoz en menos de 24 horas o tardío en 24-72 h.
6 años
Rocío
Rocío
Primeramente sería importante una buena anamnesis para que nos describa el tipo de dolor y posteriormente analizar el electro.
ECG en ritmo sinusal con un eje normal con un PR de 160 msg y QRS estrecho en el que se observa alteraciones en la repolarización consistentes en descenso del ST en I, II, AvL, V3, V4, V5 y V6.
Ente dicho descenso valoramos el riesgo isquémico con la escala de Grace para comenzar con la antiagregación (Grace igual o mayor a 109 indica un riesgo moderado-alto por cual podemos administrar clopidogrel o los nuevos antiplaquetarios como el ticagrelor o prasugrel dependiendo del riesgo hemorrágico según el crusade -- crusade mayor de 50 indica riesgo hemorrágico y por tanto es indicación de clopidrogrel // un Grace de 108 o menor indica riesgo isquémico bajo y comenzamos con clopidogrel)
6 años

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