ECG 28 Abril 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Varón de 64 años. Asintomático. No sabemos más de su historia porque es un ECG del montón de los preoperatorios.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
- Cosas prácticas:
¿Qué hacemos para diferenciarlo? Lo más fácil no se le ha ocurrido a nadie. Mirar la historia clínica. Si el paciente tiene un ECG igual pues nos quedamos tranquilos. Si no hay ECGs, o no las encuentro en el saco que es habitualmente la HC, pero me encuentro el sobre de Cardio que dice que ha tenido un IAM anterior previo pues también me quedo tranquilo, porque ese QS nos habla de algo crónico. Si no hay sobre de la historia, hay que hablar con el paciente y preguntarle por antecedentes (y por supuesto por dolores recientes).
¿Hay que hacer eco? Pues depende. Si el paciente está rigurosamente asintomático, está bien seguido en cardio y tenemos una FEVI reciente, no hace falta. Si no hay FEVI reciente sí que lo haría para poder guiar a anestesia sobre el riesgo del paciente, fármacos a manejar, etc
¿Hay que hacer cate? Si el paciente está asintomático y tiene una estable desde que tuvo su infarto no es preciso. Si el paciente tiene angina o su FEVI está cayendo entonces sí. O dicho de otra forma, solo se hace cateterismo a un paciente sintomático o con disfunción VI no conocida.

- ¿Por qué tiene onda Q en cara inferior? Infarto anterior y luego inferior (o viceversa). Probablemente no. Lo más fácil es que tuviera una DA recurrente, que al llegar a la punta de VI avanza de regreso dirección craneal por la cara posterior y da riego a la cara inferior. Por eso estas ondas Q no son tan anchas y profundas.

¿Alguna duda, compañeros?
@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Diagnóstico diferencial. El ECG estaba en el taco de electros del preoperatorio, de lo que deducimos que no le dolía el pecho en ese momento, sino le habrían mandado ingresar.

DD electrocardiográfico

- Esas T negativas simétricas os las tenéis que grabar en la cabeza como las T isquémicas de verdad. No esas T chuchurías por las que nos llamáis de vez en cuando ;-). Sí, esa T negativa de V2-4 es la que se produce por la isquemia.

- ¿Podemos datar la isquemia con el ECG? Pues sólo con el ECG podemos equivocarnos, pero viendo la nada de R que tiene en la cara anterior (QS) no parece que sea nada nuevo. ¿Pero no nos habían dicho que la isquemia aguda producía elevación de T puntiaguda positiva y luego elevación de ST, y cuándo se abría el vaso se invertían las T es que ya se había abierto el vaso, y cuando pasaba un tiempo la T se volvía a su situación y dibujo habitual? Pues sí, eso es lo más frecuente y lo que tiene que saber todo estudiante de medicina... Pero desafortunadamente la biología no es tan sencilla. Hay pacientes, como el de este caso, que tuvieron su infarto anterior hace años, hacen su Q y sus T negativas y estas T no vuelven nunca a su ser. ¿Eso significa que hay isquemia residual? No se sabe, pero sí que este paciente hacía su vida rigurosamente normal sin angina.

Asi que, vayamos por partes: DD:
1) Cardiopatía isquémica crónica, por infarto antiguo sobre la DA, probablemente no DA proximal y por tanto FEVI no demasiado deprimida (FEVI>30%). ¿Por qué? Porque aunque en el post anterior dije QS de V1-3, no es verdad. V1 parece tener una mini R y la T es normal. ASí que parece que tuvo un infarto de la DA una vez que ya ha salido la primera septal

2) Cardiopatía isquémica aguda sobre una cardiopatía isquémica crónica. Si yo veo este ECG en una guardia y no tengo nada con lo que comparar (un ECG previo) y el paciente viene por dolor torácico es una opción, aunque el QS en la cara anterior nos haga ser conservador. Pero si el paciente viene por dolor torácico es culpable hasta que no se demuestre lo contrario. ¡¡¡¡Por eso es muy importante que a un paciente que se le quede el ECG así, se lo fotocopies y se lo grapes al informe!!! Si no, cada vez que un médico le haga un ECG le mandará a urgencias, por mucho que hayas descrito el ECG en el informe.

3) Miocardiopatía hipertrófica, Perdonad que antes puse un link a una discusión sobre DD de T negativas. Este es el de yamaguchi: www.doctorshangout.com/photo/…

Parto de la base que la MCH puede producir casi cualquier ECG, tanto que cuando uno ve Qs por todos los lados, sin un patrón isquémico claro, se puede pensar en la MCH... Pero ojo, precisamente la MCH apical, que tiene ese ECG tan bonito (patrón de yamaguchi), justo esa no. Si os fijáis en el link que os he puesto, ¡¡¡no hay Q!!! hay R y T negativa muy asimétrica.

Otro respiro
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, y como es Jueves, aunque sea festivo en España, resolvemos el ECG:
Ritmo sinusal a 75 lpm, con eje normal, conducción normal (PR normal y QRS estrecho), voltajes normales.
Repolarización muy patológica, con Q en la cara inferior que es estrecha y no muy profunda pero mosquea que esté las 3 derivaciones inferiores. Además QS de V1-3 y qR en V4-6. En todas las derivaciones precordiales tiene onda T negativa simétrica de V2-4 muy profundas (más que el QRS) y en V5 la T no es tan simétrica. V6 tiene una T normal. Luego tiene T negativa en I y aVL, aunque estas parecen más asimétricas (si alguien las ve simétricas en aVL tampoco ha dicho ninguna tontería).

Respiro y seguimos.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Jobar, patrón de Yamaguchi... Ya he aprendido algo esta semana. Bienvenido Dr. Leonardo, muchísimas gracias por el apunte. Solo una cosa de funcionamiento para toda la gente nueva que, gracias a Dios, cada hay más. Cuando soltamos algún nombre de síndrome, signo, o similar un poco raro nos gusta explicar a que nos referimos con ello. Os pongo un link del patrón de Yamaguchi (reconozco que me lo he tenido que ir a mirar):
www.kg-ekgpress.com/upload/ECG-GIANT-T-Wave-Syndrome/…
6 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Patron de YAMAGUCHI
6 años
sara lópez
sara lópez
Perdón igual no me expliqué bien, cuando dije que las tan simétricas eran de isquemia aguda no me refiero a SCA sino a estar haciendo isquemia activamente, de forma crónica.

En cuando a la hipótesis de hipertrofia septal de Tomás muy interesante ya que se sale de lo isquémico a lo que nos hemos aferrado todos... no nos esperaríamos en ese caso R grandes a nivel septal (V1-V2) en vez de Q? Y las T quizá me las esperaría asimétricas de sobrecarga. No sé, igual me confundo.

En cuando a la forma de estudiarlo yo creo que con esas Q, ya no requiere un estudio urgente,sino ambulatorio con cierta preferencia.
6 años
María
María
Ritmo sinusal a 72lpm, P normal, QRS estrecho, eje 45º aprox;
alteraciones de la repolarizacion V1-V6; QS en V3, Q patologica en V4; rapida progresion de R en V4-V6.

ahora el triple: podría haber tenido un infarto silente hace tiempo (quizas es un diabetico) o cualquier lesion que que le haya dejado cicatriz en zona anteroseptal, de ahi las ondas Q (ha habido necrosis) y las T picudas e invertidas (alterada la repolarizacion) sin embargo nada que afecte al ritmo, la conducción o el voltaje.

Plan: leer su historia, llamarle y hacerle un estudio con
1)ecocardio -> si veo acinesia , será isquemia crónica.
2)cate, ver que tal están sus arterias y el riesgo de futuros eventos.
3)prueba de esfuerzo.
en funcion de ello tratar.

no sé que mas inventar, buen puente!!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Entonces, ¿llamamos al paciente para que ingrese urgentemente y hacerse un estudio cardiológico? ¿Eco/cate etc?
6 años
luis
luis
Hola me llamo luis,es mi primera aportacion asi que ... jejej, me caeran collejas a mansalva, pero encantado de recibirlas para aprender, respecto a la isquemia, de V2-V3 no veo progresion de la R, eso mas las Q pronunciadas justo en esas derivaciones y las T negativas y profundas de V2-V5 y I-AVL me sugiere más isquemia crónica anterolateral. Si el Dr.Higueras no nos ha dicho nada y cito textualmente "del monton de preoperatorios" es que no ha cambiado el Ecg cierto?,. Con lo cual, creo que no hay cambios dinamicos que definen un SCA. La pregunta que me hago es preoperatorios??? Bypass? La prostata?
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos .Velocidad y voltaje adecuados.Ritmo sinusal Eje indeterminado PR normal QS de V1 a V3 Ondas Tnegativas y profundas de V2 a V5 y negativa en la cara lateral VI . En un paciente asintomático me plantearía fundamentalmente 2 DD: IAM anteroseptal antiguo e isquemia residual y el segundo que me parece el mas probable:Miocardiopatía Hipertrófica , ya que la Q puede expresar importante hipertrofia septal. Le pediría un Eco para iniciar el estudio
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

Ritmo sinusal a 72 lpm, eje normal, rítmico. PR normal. QRS estrecho, destacan las ondas Qs en II, III y aVF, así como de V1-V4, sin hipertrofia ventricular. ST normal e inversión de la Onda T de V2-V5, además en V2 y V3 el QRS y la onda T tienen la misma polaridad. QT normal.

puesto que ahora está asintomático y no hay cambios del ST no parece probable una isquemia aguda, las ondas Qs patológicas tan llamativas en precordiales y en cara inferior menos llamativas pero también, puede indicar que tenga una cardiopatía isquemica. está asintomático, quizás sea diabético y por eso no le dolió, pero esas ondas Qs reflejan fibrosis. el Eco nos puede decir la FEVI y ver si hay zonas hipokinéticas, pero con ese electro quizás una coronariografía nos sería también útil antes de meterle en quirófano.

Un saludo!!
6 años
sara lópez
sara lópez
Sinusal 68lpm eje a +30, PR, QRS y QT normales, ondas Q en V1 a V3 asociadas a T negativas simétricas y profundas horrorosas en precordiales.

Yo esas T sólo las he visto en gente que está haciendo isquemia aguda de la descendente anterior o en los siguientes días post-IAMEST anterior. La asociación a las Q me hace pensar que tenemos una DA ocluída que, si no ha sido un IAMEST reciente es posible que sea una oclusión crónica que reciba colaterales estando el territorio viable y vaya provocando T isquemicas. Pero lo más probable es un IAMEST anterior reciente silente, que si el paciente es diabético me creeré más.

Desde luego ecocardio y según los hallazos prueba de esfuerzo (está asintomático o se ha ido limitando por angina? Hay pacientes que hacen esto) antes de seguir con el plan quirúrgico que tenía.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesantes vuestros comentarios.
Bienvenido Fernando, un placer seguir conociendo amigos electrocardiófilos.
Si no os he leído mal, hay quién cree que esto puede ser crónico, otros que se le ha trombosado el stent pero está asintomático porque es diabético, y otros que ni lo uno ni lo otro (infarto pasado reciente).
Interesante.
¿Algún comentario más?
6 años
Wafa
Wafa
Hola!
Ritmo sinusal a 72 lpm, eje a unos 30º, onda P normal , complejo QRS normal, espacio PR Y QT normales. Onda T negativa de V1 a V5 (más acusada en cara anterior) , ausencia de onda R de V1- V3 (¿Se podrían considerar como ondas Q directamente?)
Dado que el paciente se encuentra asintomático y en ausencia de alteración del segmento ST, me sugiere una lesión antigua, concretamente isquemia subepicárdica de la descendente anterior.
No estoy muy segura, pero igual sería candidato a colocación de Stent.
6 años
Fernando
Fernando
Ritmo sinusal, aprox 65lpm, eje normal, p , pr y qt normal, qrs angosto. Escasa progresión de R de V1 a V2 con T (-) de V2-V5 y D1-aVL , QS V1-V3 .

Estos hallazgos me sugieren presencia de un infarto extenso reciente, probable compromiso de la DA proximal, o lesión de 3 vasos, que hacen a este paciente candidato a CX revascularización miocárdica
6 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Perdón, T negativa simétrica de V2 a V5 *
6 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Buenas noches,

Ritmo sinusal a 66 lpm aproximadamente, EJE normal a +60 aprox, PR normal, QT normal, QRS de aprox 100 ms.
Presenta Qs de V1 a V3, qRs con q significativa en V4. Q (dudoso de su importancia) en derivadas inferiores. T negativa e invertida en I, aVL, V4 y V5, T negativa simetrica de V1 a V5.

Pues bueno, mi Dx es un Wellens en presencia de un infarto antiguo por la misma coronaria, por lo tanto pienso que es una oclusión proximal de la DA que genera isquemia subepicárdica antero septal y lateral alta, se pudo haber también trombosado el STENT que tenía en la DA...
Depronto paciente diabético con neuropatía diabética y por eso asintomático o isquemia crónica con bastantes colaterales.

Coincido con Virginia en que se le debe realizar una historia clinica y paraclinica muy completa, lo primero que haría sería una ECOTT y definitivamente aplazaría la cirugía hasta no esclarecer su estado.

Saludos.
6 años
Virginia
Virginia
Buenas noches,

RS a 65 lpm. Eje normal. PR normal. QRS estrecho con T negativas simétricas muy llamativas de V2 a V5. También T negativa en AVL. Q en precordiales y cara inferior.
Así a primera vista, me suena a isquemia crónica.

Lo que yo haría:
Preguntar al señor por FRCV, si no los tiene, se los busco: analítica con perfil lipídico, Hb glicosilada...
Pregunto por episodios de dolor torácico o disnea.
Le haría un ecocardio buscando anomalias de la contractilidad segmentaria, y en función de lo que encontrara coronariografía directamente o prueba de detección de isquemia.

Si no me equivoco, este de momento no se opera.

Saludos!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya tenemos ECG, chicos....... Vamos!!!
6 años

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