ECG 24 Febrero 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente mujer de 79 años. HTA y dislipémica. Masa en el septo interauricular (lipoma) y enfermedad hipertrófica septal asimétrica no obstructiva. Acude a la urgencia porque ha pasado toda la noche con dolor torácico opresivo irradiado a la espalda. Por la mañana ha bajado un poco la intensidad, que ahora es 7/10, por lo que acude a la Urgencia. Se avisa a las 15:00h para ser valorada por Cardiología.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Mariana, ese es el principio del conocimiento. Estás mucho más cerca de lo que crees... Y no me pongo más cursi. Muchísimas gracias por participar. Créeme, las dudas que tú tienes las tienen 400 personas que nos ven cada semana. Ya sabes cual es nuestro lema, es mucho mejor equivocarse en esta página que en la puerta de urgencias... Y si te sirve de consuelo, este ECG era muy difícil. Lo malinterpretaron sucesivamente varios adjuntos de varias unidades.

Javier
6 años
mariana garbiras
mariana garbiras
yo no estuve ni cerca
Gracias.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hombre gente nueva por aquí. Bienvenido Andy, bienvenido Iñigueitor... No creas que te voy a subir la nota por escribir aquí... Pero espero que aprendas mucho con nosotros...

Por partes:
- Ray, el que se eleve en DII más que en DIII es típico de la cx independientemente de si es dominante. De hecho, me atrevería a decir que cuando es dominante es cuándo más posibilidades hay de equivocarse. Cuando la dominancia es derecha la parte inferior derecha (hablando para entendernos) la irriga la CD y una oclusión aquí eleva el ST en DIII que es la derivación inferior derecha y cuando se ocluye la Cx se eleva en la derivación inferior izda (DII). Sin embargo, si hay dominancia izquierda, la parte inferior derecha está irrigada por la circunfleja y una trombosis de esta coronaria producirá un ECG con elevación de ST en toda la cara inferior, e incluso con más elevación de ST en DIII que en DII, porque también irriga esta parte. ¿Capicci?
- Tomás, gracias a Dios que las cosas son así, imperfectas. Nos deja un huequito al arte médico. Si no esto estaría chupado y hasta un político podría ser médico... El ECG es muy sensible para el infarto (entre otras cosas porque hemos definido el infarto agudo como elevación de ST) pero hay algún infarto agudo, sobre todo de circunfleja o de vasos pequeños (diagonales, etc) que a menudo son poco expresivos, pero igual de "clínicos"(=angina). El eco todavía es más confuso para estos infartitos... Malas ventanas, paciente en decúbito supino, equipo portátil, ecocardiografista por lo general poco avezado (cardiólogo de guardia, que puedo ser yo, que soy más clínico que de imagen), infartos poco expresivos por poco territorio en riesgo (cx), otras alteraciones previas que alteran la contractilidad como el BRI, la MCH, otros infartos previos... Ya sabes que en medicina valen las pruebas que afirman no las que niegan. ECG dudoso y eco muy cantoso de alteración de la contractilidad, nos ayuda mucho. Pero ECG dudoso y eco dudoso o negativo... la clínica.
- Andy, bienvenido de nuevo. El ECG (EKG es alemán) de esta paciente no es que fuera compatible con su MCH, es que era el de su MCH, excepto la elevación en DII que es muy discreta. Las enzimas son muy importantes para diagnosticar los infartos sin elevación del segmento ST, es decir, aquellos que tuvieron un dolor hace unas horas, y ahora vienen totalmente asintomáticos. El ECG por lo general puede ser normal y las enzimas nos ayudan un montón. Pero el paciente que está con el anginón en tu cara algo malo le está pasando y no se puede esperar. Porque si es un infarto con elevación de ST (o transmural), cuando se eleven las enzimas, entre 4-6 horas del inicio del dolor, se le habrá muerto el 60-80% del territorio en riesgo.
Lo que yo os quiero decir es que es muy distinto el SCASEST del SCACEST aunque se escriban parecido. El primero es un señor que pregunta a qué hora se cena y si de verdad se tiene que quedar ingresado. A ese hay que hacer marcadores, ECGs seriados, interrogar por cosas abdominales, etc... no se están muriendo células en ese momento. El segundo es un señor que te mira dolorido, que no se mueve de la cama, que te dice concentrado que no se le acaba de pasar el dolor, que por supuesto no pregunta por la cena... A este cada minuto que pasa se le mueren células y hay que iniciar tratamiento rápido.
Si alguien con este ECG y este cuadro clínico hubiera optado por el TAC para descartar disección aórtica no habría hecho ninguna tontería. Yo recuerdo alguno en los que he optado por esto y luego fue la Cx. Lo importante es el razonamiento "Le duele un monton LUEGO esperar a ver si se le pasa suele ser lo incorrecto" Si me lanzo al TAC, por lo menos no me quedo de brazos cruzados o poniéndole haloperidol para que se calle la vieja. Cuando el del TAC me diga que no tiene disección sólo me queda el cate. Habré enlentecido la cosa 30-45 minuntos. Si espero las 4-6 horas hasta que suban las encimas tendré la típica curva que se ve alguna noche en todas las urgencias de todos los hospitales. Abuelito con dolor torácico que no se pasa. Primeros marcadores negativos o muy levemente positivos. Los segundos a las 12h desde el inicio del dolor 2000 de CK y 150 de Tn I (=me he comido el infarto) y por cierto el paciente, si no hay ninguna complicación, cada vez con menos dolor porque ha completado el infarto y ya no hay territorio anginoso, por lo que todo el mundo en la urgencia tan contento... hasta que llegan esos marcadores y todo el mundo se asusta y llaman urgentemente al cardiólogo cuando ya precisamente no hay que correr... ya se pasó el arroz.

Más preguntas, compañeros, que me permiten explicarme las cosas que no he dejado claras.
@HiguerasJavier
6 años
andy cortez
andy cortez
existen datos impoetantes al interrogatorio que nos guian hacia el diagnóstico,la paciente tiene factores de riesgo importantes para presentar un SCA,sin embargo el dignostico de este sídrome actualmente da gran valor a las enzimas,el EKG es compatible con la MCH,presentada y los trastornos de la conducción se pueden deber al lipoma,si fuese un infarto ya las T deberian estar negativas por el tiempo de evolución del dolor,asi que me quedo con un dolor precordial de origen no cardiaco pese a los antecedentes de la pte.
6 años
iñigo sagastagoitia
iñigo sagastagoitia
Ala, como mola esta página.... No es que el Dr Higueras haya sido mi jefe durante estos meses.... No es que sea un pelota....
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
otra vez una sola derivación (D2) ? estoy confuso Tendría que tener a la paciente delante para dejarme impresionar por su gravedad y buscar. Jo! con eco normal .. Sigo ampliando el disco duro..
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Una última pregunta, si es posible...
Esta obstrucción de CX que afecta a la cara inf (se ve en DII)...
Significa que la paciente tiene dominancia izqda?
Gracias....
6 años
Patricia Sabio Repiso
Patricia Sabio Repiso
Gracias a ambos por contestar mis dudas.
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Uff, ... qué bueno!… gracias por este “máster en cx”
Revisando el ECG, después de leerte, ahora veo una elevación de ST de 1 mm (casi Sgarbossa) en DII y en V6 está plano, cuando debería estar algo descendido por el BRI?
Maldita CX…. jeje
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Llevamos señora con un dolor torácico opresivo muy evidente, con mal estar de esas cuya cara dice "me pasa algo malo", con ECG con elevación de ST mínima pero visible en DII (sólo una derivación), con un BRI que no sabemos si ya lo tenía o no, y un eco anodino en la repolarización y en la aorta.

DD de señora cuya cara dice me duele el pecho y algo grave me pasa y ese ECG:
- ¿TEP? Desde luego el TEP puede dar casi cualquier cosa, pero ni el cuadro clínico es típico, ni tiene taquicardia ni tiene ECG con sobrecarga de VD.... La verdad es que hay que hilar muy fino para tirarse por este diagnóstico.... No, yo no lo incluiría
- Cosas no cardiológicas. Sólo se me ocurre una variz/perforación esofágica que no tiene antecedentes para sospecharlo. Y más abajo, y quizá con menos síntoma de gravedad cólico biliar/pancreatitis/ulcera. La señora tenía una exploración abdominal normal.

Así que los DD reales son:
- Disección de aorta: ECG anodino y dolor muy importante la disección está ahí presente, en la mente, aunque el eco sea anodino.
- Síndrome coronario. Por el teorema de Bayes, es más probable que la disección. "Es más probable encontrarse con una patología muy frecuente con síntomas infrecuentes que al revés". Luego es más probable un SCA raro que una disección rara. Y si encima el ECG tiene una elevación de ST en DII, ¿qué arteria se nos enciende como posible responsable del cuadro? La circunfleja. ¿Y que estamos viendo estas semanas en estos ECGs? ¡Qué la circunfleja es muy canalla y da poca expresión electrocardiográfica y ... ecocardiográfica, pero no clínica.

Y efectivamente, después de suplicar a un gran hemodinamista y que a pesar de esto es un gran clínico y amigo, se fió de nuestra intuición y le hizo un cate urgente (acaba de terminar un cate urgente un sábado y era la hora de comer). Y ¿qué encontramos? Una circunfleja totalmente ocluida distal, por eso la poca expresión clínica y ecocardiográfica, pero no clínica insisto.

Este caso nos trae la enseñanza de que paciente con el cartel "estoy grave doctor" no hay que esperar ni a análisis ni al paracetamol. Hay que buscar.
Además lo más frecuente es lo más frecuente y el infarto es lo más frecuente.
Y por último, si alguien no ve la elevación de ST de DII, pero hace caso del clásico Angina + BRI no conocida= manejo como si fuera elevación de ST, también hubiera acertado... de chiripa porque la CX no produce BRI.

Querida Patricia, ¿por qué sospechamos SCA con BRI? No es correcta la pregunta. La pregunta es ¿podemos descartar el SCACEST en un paciente con BRI? La respuesta es no, no se puede descartar infarto anterior, porque puede tener elevación de ST en la cara anterior o una morfología con un punto j elevado y no sé si es por el BRI o por un infarto. ¿Le pasa eso a nuestra paciente? No, el BRI de nuestra paciente no tiene elevación de ST. Luego, ¿habría que hacerle un cate a nuestra paciente con este BRI y angina? No. Nosotros se lo hicimos por la clínica y porque vimos DII elevado (muy poquito) y con dudas (no estábamos absolutamente seguros)

Venga, disparad

@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Efectivamente, Ray, hoy es Jueves, y con él llega la solución. Ya os adelanto, que este es un ECG trampa que hay que conocer, y es que hasta, los muy enamorados de esta técnica como un servidor, reconocemos que a veces confunde más que orienta (muy pocas veces).

ECG: Ritmo sinusal a 85 lpm, eje normal (entre 0-30º, pero en presencia de BRI el eje importa menos). BAV de 1er grado y BRI. Voltajes: P mellada y con duración prolongada que puede tener que ver con el lipoma o no (vaya usted a saber). Y la repolarización muestra una ligera elevación de ST en DII. El resto anodino o concordante con su BRI.

Cojo aire para los diagnósticos diferenciales.
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Hola Patricia, para intentar justificar mi comentario…
Es cierto que el ECG no cumple criterios de Sgarbossa, son muchas horas y una eco sin defectos importantes de contractilidad (zonas hipocinéticas).
Pero en urgencias, como norma: Dolor típico+BRI desconocido=SCACEST hasta que el cate (o la eco?) no demuestre lo contrario….
Ya nos lo explicará Javier, falta poco... hoy es jueves… jeje
Un saludo….
6 años
Patricia Sabio Repiso
Patricia Sabio Repiso
He cometido el error de leer las opiniones de los demás antes de pensar la mía propia y me he liado bastante...
Ritmo sinusal a 80 lpm
Eje izquierdo
Bloqueo AV de primer grado. P grande mellada.
Bloqueo de rama izquierda con altearciones de la repolarización secundarias.

A mí el ECG no me impresiona de isquémico, es cierto que tiene un BRI que no sabemos si era conocido pero no me llama la atención nada más. Le trataría el dolor seguramente primero con analgésicos inicialmente escalando si no se controla el dolor. Si siguiera con mucho dolor y muy afectada igual también me planteaba como último ponerle nitro sublingual a ver si eso le alivia.
Le acabaría pidiendo un TC con contraste para ver aorta y pulmonares, pero no por el electro sino porque Javier ha dicho que la paciente realmente estaba muy afectada de dolor. También le pediria a los cardiólogos un ecocardio, por el BRI que no sé si es nuevo y porque ese lipoma que tiene no sé si puede obstruir algo o hacer algo (vamos, que me mosquea el lipoma pero no tengo ni idea de si le puede dar problemas). Como veis todo sería dando palos de ciego guiada por la clínica de la paciente que me la imagino malísima por dolor y con cortejo vegetativo, no sé.

No entiendo por qué por el BRI sospechais un SCACEST, vale que un evento isquémico le haya producido el bloqueo pero ahora como síndrome coronario no sé por qué.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Interesante....
6 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Ritmo sinusal a 80 lat x min, eje izq, p mellada (mitral) que puede ser secundaria a patología mitral por la hipertrofia septal, PR normal, QRS ancho, onda Q en V1 y V2, bloqueo de rama izq.
Al igual que los demás sospecharía de SCA, no sabemos si BRI es nuevo, pero el ecocardiograma no muestra alteración en la contractibilidad segmentaria, por lo que pensaría que no hay compromiso importante de alguna coronaria, sin embargo la Hipertrofia puede causar dolor tipo angina como presentación habitual en paciente sintomáticos (75%), según lo que he leído, que también es por isquemia, la contractibilidad del VI se ve normal y puede verse FE en el limite superior de la normalidad, y lo que no se es, si aunque previamente no fuese obstructiva, no podría serlo ahora?, lo único es que es más común que se asocie a sincopes y disnea, otra cosa a favor es que el dolor a cedido y este en MCH, varia según algunas posiciones y/o actividades.
Con respecto a lipoma salvo que haya crecido o que previamente ya sea grande y pueda causar obstrucción, en principio no sería la causa de la clínica, creo.
No se me ocurre nada más.
6 años
Ray Urgencias
Ray Urgencias
Hola a todos… mis opiniones…
ECG: RS a 80x’, ÂQRS -25º, P ancha (0,12s) probablemente por bloqueo parcial interA (lipoma?), aunque puede cumplir otros criterios de CAI asociado (distancia entre picos, mayor componente negativo en V1). Intervalo PR 0,24s (bloqueo AV 1º grado) QRS ancho (0,14s) y mellado, con morfología de BRI y repolarización congruente.

Actuación: Lo primero es descartar que el BRI sea agudo por un SCA (ECG o informes previos), a pesar de que no cumple criterios de Sgarbossa. También ayudaría una eco para valorar la contractilidad,… Si hay dudas puede ganarse un cate.
Después todas las causas de dolor ya mencionadas... otras?
He visto dolores así en compresiones medulares (hematoma epidural, tumor,…), que se diagnostican cuando aparece focalidad neurológica…
También es importante tratar el dolor, todavía 7/10… con lo que sea necesario…

Paciente: La clínica es confusa, toda la noche con dolor típico intenso, va a urgencias por la mañana y se avisa a cardio a las 15h. Seguro que está estable y, por el tiempo, con la 2ª troponina normal o poco alterada… y con lo urgente valorado…

No lo tengo claro, algo se me escapa… saludos…
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesantes vuestros comentarios. A esta paciente la vi yo en persona. Estaba muy dolorida, en nuestra cara, no podía fingir. Un claro dolor torácico. El ecocardio realizado en urgencias (con equipo portátil) tenía un ventana muy decente. Aorta (tramo que se ve por ecoTT) normal, tanto la válvula como el tracto de salida. Contractilidad segmentaria aparentemente normal, también... YA SABÉIS QUE ESPERAR A QUE LLEGUEN LAS ENZIMAS EN UN PACIENTE QUE TIENE UN DOLOR TORÁCICO TÍPICO Y QUE LO SIGUE TENIENDO MIENTRAS LE ESTÁS EXPLORANDO, NUNCA ES LA SOLUCIÓN CORRECTA.
¿A alguien se le ocurre algo más?
6 años
Marta Hernández Meneses
Marta Hernández Meneses
EKG: Ritmo sinusal a 80 lpm, onda p bicúspide y alargada (¿quizá por el lipoma, que retrase la conducción interauricular?) PR en el límite, eje desviado a la izquierda, BCRIHH.

Dada la clínica de la paciente, lo primero que cabe descartar en un evento isquémico agudo, y si se trata de un BCRI debut, en cuyo caso sería isquémico.
Lo primero que haría como médico de urgencias, además de analítica básica con marcadores cardiacos, es solicitar una ETT, para ver si hay segmentareidad o patología de la aorta, que son los diagnósticos más probables, y los que requieren actuación emergente.
Luego ya descartaría otras patologías como causa del dolor descrito, tales como las que han sugerido anteriormente.

La hipertrofia septal suele expresarse en el EKG como un patrón de pseudoinfarto con QS en primeras precordiales y discreta elevación del ST. No sé hasta que punto este podría ser su EKG de base
6 años
Marta Hernández Meneses
Marta Hernández Meneses
EKG: Ritmo sinusal a 80 lpm, onda p bicúspide y alargada (¿quizá por el lipoma, que retrase la conducción interauricular?) PR en el límite, eje desviado a la izquierda, BCRIHH.

Dada la clínica de la paciente, lo primero que cabe descartar en un evento isquémico agudo, y si se trata de un BCRI debut, en cuyo caso sería isquémico.
Lo primero que haría como médico de urgencias, además de analítica básica con marcadores cardiacos, es solicitar una ETT, para ver si hay segmentareidad o patología de la aorta, que son los diagnósticos más probables, y los que requieren actuación emergente.
Luego ya descartaría otras patologías como causa del dolor describo, tales como las que han sugerido anteriormente.
6 años
Maria H.G.
Maria H.G.
Buenas noches:
Ritmo sinusal, aprox 80 lpm, eje normal, P ancha con hendiduras (retraso de conducción en las A) ¿lipoma? , PR alargado mayor de 20 mseg (bloqueo AV 1º grado) , QRS en en el límite en algunas derivaciones aunque diría que ancho, en I se ve claro. Mirando el septo, V1 y V2, me arriesgaría y diría que esta un pelin elevado el ST, de ahí el dolor, e incluso III también esta elevado. El QRS ancho y negativo en V1 deja la imagen de BRI.
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

Ritmo sinusal a 84 lpm, eje normal, rítmico. la P mide mas de 200 ms, luego está alargada, además tiene forma de M, con lo que puede ser una M mitar que indicaría una patología valvular mitral crónica. el PR está alargado, mide unos 280 ms, luego tiene un BAV de primer grado. el QRS es ancho, con morfología de BRI siendo negativo en V1 y positivo con Rr' en V6. V1, aVR y III tiene un gran QS, pues no veo una R antes del inicio del complejo. quizás un infarto antiguo? V1 y aVR están a la derecha asique infarto de VD antiguo??. respecto a la repolarización no parece que esté muy alterada si tenemos en cuenta el BRI.

En resumen, habría que ver si el paciente tiene un ECG previo, pues con dolor torácico y BRI NO CONOCIDO pensaría un SCACEST hasta que la coronariografía me dijera lo contrario. por otra parte la paciente tiene una miocardiopatía hipertrófica, y tiene signos de afectación de la aurícula izquierda, luego es posible que tenga IM y estenosis aórtica funcional por desplazamiento del velo mitral, se llamaba a esto SAM si no recuerdo mal y quizás sea la estenosis funcional la que produzca una clínica de angina, en cuyo caso lo varíamos con ECO y a la auscultación oiríamos 2 soplos sistólicos. en cuyo caso el tratamiento sería de la miocardiopatía hipertrófica o quizas el lipoma es el que obstruye y habría que tratarlo.

Si todo eso sale limpio pensaría ya en patología aórtica, esofágica, gástrica, pulmonar... pero lo primero que haría sería lo del párrafo anterior.

un saludo!
6 años
María asuncion
María asuncion
Colangitis y colecistitis , es lo que quería poner después de cólico biliar y antes de neumonia
6 años
María asuncion
María asuncion
Hola:
-Ritmo sinusal 80 lpm
-eje QRS izquierdo -30
-P ensanchada con muesca central
-PR 0,24, luego bloqueo AV de primer grado
-QRS ancho, con imagen de BRIHH,con alteraciones de la repolarizacion congruentes con el bloqueo.
CONCLUSIÓN por orden de gravedad,debemos descartar lo primero lo más grave y pasar a lo más leve.
1- SCA , en todo BRIHH que la paciente ni tuviera previamente,deberíamos pensar como primera opción, pero...si yo soy el médico de urgencias y valoro el primero a esta paciente, porque si soy el cardiologo y me avisan a las tres de la tarde,doy por hecho que ya han visto troponinas negativas y han interpretado que se BRIHH no es nuevo,como habría que pensar en una paciente con hipertrofia del septo, sino para asesinar a alguien...
2-DISECCIÓN AORTICA: los antecedentes de HTA y también nos obligan a descartarla,pero también supongo que en urgencias tras descartar el SCA habrán pedido un AngioTC y no esperen 6 horas a que se lo tenga que sugerir el cardiologo
3- TEP, por ser el gran simulador, aunque los datos ECG no nos orientan a ello,no hay datos de sobrecarga derecha,no hay disnea,no hay taquicardia, no parece probable
4- PERICARDITISara insistir en la forma de inicio del dolor,como se alivia y como empeora,síntomas asociados etc,aunque para nada el ECG nos llevaría a esa sospecha,este sólo es una herramienta más de las que disponemos para hacer un diagnóstico.
5- Despues de tantas horas de evolución tengo que tener muchos datos para ayudarme a decidir,porque a veces parece que un dolor torácico que llega a urgencias sólo puede ser cardíaco y aunque no voy a explicar el resto de cada uno tendríamos que pensar en otras posibilidades: pancreatitis,perforación de una úlcera duodenal,cólico biliar, coléaistitis,cola gritáis, incluso una neumonía puede cursar con dolor torácico....incluso un síndrome ansioso podría dar esta clínica.
Exploración exhaustiva y después de tantas horas de evolución y tantos datos como tendremos componer el puzzle. en principio sólo el ECG ,un dolor de tantas horas de evolución y tan pocos datos no me parece específico de nada.
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ritmo sinusal84x´Eje normal P bimodal sugestiva d CAI QRS ancho con escaso crecimiento de la r en el plano horizontal Repolarizacion congruente con Bloqueo de RI
El diagnósico Dif: 1/ Diseccion aórtica aguda pediría un eco urgente
2/SCA que en presencia de BCRIHH previo pediría enzimas Si previamnete no lo tuviera coincido con Sebastian, y cate urgente.
3/ Tako-Tsubo por rizar el rizo y es mujer, aunque tiene F de RCV
4/ TEP porque como bien dice mi colega es un gran simulador. Bueno a ver que pasa esta vez...
6 años
Sebastián
Sebastián
Buenos días.
ECG: RS en torno a 80 lpm, p bifásica sugerente de crecimiento de AI. PR normal. QRS ancho, eje izquierdo, QS en V1-V2. BCRIHH. Alteraciones de la repolarización secundaria.
Diagnosticos diferenciales posibles en el contexto clínico y electrocardiografico descrito.
1) Sindrome aórtico agudo. Fundamentado principalmente en las caracteristicas del dolor y su antecedente de HTA.
2) SCA en presencia de BCRIHH. Aquí sería importante saber si estamos ante la presencia de un BCRIHH conocido o de reciente aparicion. En el caso de esta última posibilidad, el manejo implicaría ACTP primaria. En caso de dudas un ecocardiograma en la cama del enfermo y la presencia de los criterios de Sgarbossa (que la paciente no tiene) nos podría ayudar a determinar una conducta.
3) TEP. Diagnostico menos probable, pero siempre debe estar dentro de los diagnosticos diferenciales por ser el gran simulador.
6 años

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