ECG 16 Noviembre 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Paciente de 90 años en seguimiento por estenosis aórtica grave asintomática que acude con opresión torácica opresiva y disnea. Se realiza este ECG. ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Qué haríais?

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ECG

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LUCIANO PEREIRA
LUCIANO PEREIRA
Es una taquicardia ventricular fascicular?
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hay poca cosa que comentar esta semana. Cada día sois mejores...

-"De ritmo tenemos una taquicardia regular de complejo ancho a unos 150 lpm. ¿Un flutter? No me cuadra del todo, busco dientes de sierra en cara inferior y no los veo claros" Quédate fijamente mirando el ECG en DIII, como los libros 3D hasta que te salga la onda de sierra en 3D. La tienes que ver.

-"La calibración bien pero sobre la colocación de los electrodos me chirría a la vísta una aVR positiva" Es bueno que te chirríe. Fíjate que se parece mucho a V1. Lo produce el BRD.

-", sí cumpliría los de morfología de bloqueo de rama dcha en los de Brugada (en V1 onda R ancha mellada y en V6 R>S). Por lo tanto pienso que estoy ante una taquicardia ventricular inestable (presenta dolor torácico y tiene antecedentes de estenosis aórtica grave). Tratamiento: cardioversión eléctrica previa sedoanalgesia." Has llegado hasta aquí. Le has dado un chispazo... y has curado a tu paciente. Así que sin ningún tipo de remordimiento. Es preferible esto que dejarle pochando en la urgencia toda la noche con dudas sobre lo que hacer.

Y creo que nada más.
@HiguerasJavier

Mucho ánimo a todos
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola chicos. Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso de esta semana.

Lo primero que veo es una Taquicardia regular de QRS ancho. Si uno no se fija en nada más, o no sabe más... sería una TV y habría que tratarlo como tal.

Si uno se fija un poco más puede ver una actividad auricular delante de cada QRS por lo menos en DI y DII. No es una actividad sinusal, porque sería plana en DI y negativo en DII-DIII. De hecho si me fijo con cariño en DIII puedo ver salir, como los libros de 3 dimensiones, las ondas de sierra del fluter que tiene este paciente.
Además el QRS es ancho, sí, pero cumple los criterios morfológicos de un bloqueo de rama derecha normal, lo cual va a favor de ser supraventricular.

Por otro lado tiene un eje izquierdo por hemibloqueo anterior izquierdo.

Así que el diagnóstico de presunción es fluter auricular en paciente con brd y hai... que además sabemos que tiene estenosis aórtica grave y se está poniendo disneico...

- ¿Qué hago?
- Si tengo dudas del diagnóstico puedo poner adenosina y ver cómo se abre la taquicardia
- Si no tengo dudas puedo tratar de frenar... pero ojo: el paciente tiene e. aórtica grave y el betabloqueo le puede sentar mal por inotrópico negativo y el fluter suele ser bastante resistente a los fármacos frenadores... por otra parte tiene brd y HAI, y si le cargo mucho de fármacos puede salir de la arritmia con un trastorno grave de conducción. Y por otro lado, no sé cuánto tiempo vamos a tardar en quitarle la arritmia con fármacos... y si le dura mucho... pueda entrar en un ciclo vicioso. Sale poca sangre por su válvula aórtica, entra poco en las coronarias, isquemia difusa, más disfunción VI, más signos de IC, sale aún menos sangre, entre menos en las coronarias... etc

Así que lo mejor en estos casos es CVE- sincronizada. Si puedo hacerle un ETE antes mejor... si no... hay que valorar riesgo/beneficio... pero el riesgo de dejar así al paciente es elevado.

- Luego vendría la solución definitiva con una ablación de fluter (Istmo cavo tricuspideo).

Respiro y me meto con vosotros
2 meses
Enric
Enric
Buenos días compañeros. Vamos allá. Paciente con taquicardia regular de complejo ancho a 150x’. Eje desviado a la izquierda y morfología de bloqueo de rama derecha. Creo que presenta un flutter auricular, conducción 2:1, pues en las precordiales derechas se intuyen ondas “p” solapadas en complejo QRS a 300x’; si fuera esto ya descartaría una taquicardia ventricular. Así pues flutter auricular a 150x’ con bloqueo completo de rama derecha.
El paciente presenta dolor torácico, que podría ser secundario a un angor hemodinámica por aumento del gasto, en cuyo caso trataría con cardioversión. No obstante no sería mala idea monitorizar primero los enzimas cardíacos y también los dimeros-D. Si existe infarto, ya que puede existir una elevación dudosa del ST en cara infero-lateral, realizaría cateterismo. Y si el diagnóstico es de TEP trataría con terapía anticoagulante.
¡Saludos y ánimos colegas!
2 meses
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenos dias. Interpreto taquicardia regular a 150 lpm de qrs ancho (con morfología de bcrd)regular. Repolarización precoz en precordiales. Eje a 0 grados. Imagenes de bloqueo anterior izquierdo. No signos isquemicos agudos.
Por la frec cardiaca, busco actividad auricular y quiero verla solapada en el qrs a una frecuencia de 300 lpm.
Pienso que se trata de un flutter 2:1 sobre bcrd o con conduccion aberrante. CVE
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenas tardes!
Esta semana nos plantea un electro a mi juicio bastante complicado de interpretar sin poder "trastear" con el paciente:
De entrada ver si está bien hecho y calibrado. La calibración bien pero sobre la colocación de los electrodos me chirría a la vísta una aVR positiva. Primera cosa que me deja inquieto.
De ritmo tenemos una taquicardia regular de complejo ancho a unos 150 lpm. ¿Un flutter? No me cuadra del todo, busco dientes de sierra en cara inferior y no los veo claros. Quizás sería un buen momento para probar con adenosina si sus AP nos lo permiten.. No se si las muescas que se ven tras los complejos de v1 y v2 son ondas F o si son pés que van antes de la T (BAV 1º).
Luego por otro lado piensas en un TEP y cumple con el S1Q3T3 ¡Me vuelvo loco! y tiene una estenosis aórtica grave que predispone al infarto con un electro trufado de alts. de repolarización posiblemente por la taquicardia.
También eje izdo pero con BCRDHH y creo que cumple criterios de HBAI aunque con el aVR positivo ya no se muy bien qué pasa.
Un tomate.. No sé por dónde mojarme y el hombre está con opresión torácica y disnea. Siguiendo el ABC que ayuda mucho en estos casos primero me centraría en asegurar su aporte de aire y eso va dirigido al TEP y al dolor que produce, y luego en el apartado circulatorio tiraría por por el SCA, valorando descartar el flutter en algún momento entre ambas tareas teniendo en todo momento preparado el desfibrilador por si hay que tirar de él.
Como dije al principio caso muy complicado y creo que diagnóstico definitivo que precisa de pruebas complementarias.
Un saludo!!
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas tardes.
Taquicardia regular a casi 150, QRS límite de 120msg. , con imagen de hemibloqueo anterior izdo. y bloqueo de rama dcha. Si buscamos actividad auricular a 300, la encontramos en DIII y V1, por tanto apuesto por flúter 2:1. Posible angina hemodinámica, cardioversión eléctrica.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches. ECG de doce derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo. Habitualmente me gusta describir el registro de forma sistemática pero hoy voy a desviarme algo de ese esquema.

Hay una Taquicardia Regular de QRS ancho con morfología de BCRD HH y frecuencia ventricular cercana a 140 lpm (podría ser una taquicardia supraventricular conducida con bloqueo de rama o bien un a TV) en un paciente de 90 años con opresión torácica: creo que sea cual sea el origen de la taquicardia (*auricular -incluido flutter-, *por circuito de reentrada que implique al nodo A-V, o *ventricular) hay que hacer cardioversión eléctrica pues me parece arriesgado esperar a conseguir el efecto beneficioso deseado de un antiarrítmico en un paciente muy anciano que presenta trastorno de la conducción (al menos BCRD y quizá también HBARI HH porque esa imagen del QRS en cara inferior y esa onda S tan pronunciada en V5 V6 no me parecen las típicas de un BCRD puro y sí me recuerdan al bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izda), creo que una CVE va a mejorar mucho antes las condiciones hemodinámicas -no olvidemos que padece E.Ao grave- y nos ahorra los posibles efectos indeseados del antiarrítmico que podrían implicar peligro de BAV.

Una ecocardioscopia a pié de cama podría ayudarnos a descartar T.E.P ( hay signos electrocardiográficos para pensar en esta posibilidad: Taquicardia, BCRD.. pero también clínicos: Dolor Torácico, Disnea...) y nos aportaría importante información sobre la estructura y función cardiaca (es muy posible que le paciente esté en situación de Insuficiencia Cardiaca aguda).

Es claro que los bloqueos completos de rama alteran la repolarización y la frecuencia cardiaca alta también lo hace.... pero yo veo una r embrionaria en II y un QS en III-aVF con una imagen de supradesnivelación de segmento ST en toda esa cara que me llama la atención aún en presencia de esas posibles condiciones que podrían condicionar alteraciones secundarias ( y también es verdad que de existir Flutter auricular podrían ser las ondas F en dientes de sierra las que justificaran esas imágenes)....claro buscar alteraciones especulares es también complicado por el BRD. Por otra parte la E.Ao asocia frecuentemente Coronariopatía, el paciente es muy anciano y presenta Dolor Torácico: yo creo que hay que considerar SCA y por tanto coronariografía urgente.

Una vez estabilizado el enfermo habría que empezar a planificar la sustitución de esa Válvula Aortica con estenosis grave que creo se ha convertido ya en sintomática (idealmente por TAVI a no ser que realmente el paciente tenga enfermedad coronaria concomitante) y el tratamiento definitivo antiarrítmico (incluida la posibilidad de ablación y anticoagulación si procediera).
Muchas gracias y un cordial saludo.
2 meses
Samuel
Samuel
Buen día! Observo taquicardia regular de QRS ancho a 150lpm con morfología de BRDHH. Presencia de ondas F negativas en cara inferior, Flutter atrial común 2:1. La conducta sería cardioversión eléctrica sincronizada.
2 meses
Mikel
Mikel
TQ a 150lpm, QRS ancho con morfología de BRDHH.
¿Habrá entrado en flutter?
¿Tal vez una supraventricular paroxística con antidrómica?
Apuesto más por el flutter. Creo que la aurícula va a 300 lpm.
En todo caso lo confirmaría con adenosina, y luego cardiovertir y anticoagular.
Saludos!
2 meses
Wilson Zuñiga Silva
Wilson Zuñiga Silva
Onda P no visibles, parecen retrogradas en V1, a 150 lpm, eje a -90°, patron de hemibloqueo anterior izquierdo, y bloqueo completo de rama derecha, mala progresion de R y persistencia de S en precordiales. Dx: bloqueo bifascicular + Taquicardia supraventricular tipo reentrada del NAV + crecimiento ventricular derecho. Si no hay contraindicaciones y de acuerdo a su estabilidad, masaje del seno, adenosina o cardioversion.
2 meses
Maite
Maite
Buenos días,
Taquicardia regular de QRS ancho a 150 lpm. Eje izdo (-90 aprox). Morfología de bloqueo de rama dcha. Respecto a los criterios de taquicardia ventricular no cumple los de Vereckei, sí cumpliría los de morfología de bloqueo de rama dcha en los de Brugada (en V1 onda R ancha mellada y en V6 R>S). Por lo tanto pienso que estoy ante una taquicardia ventricular inestable (presenta dolor torácico y tiene antecedentes de estenosis aórtica grave). Tratamiento: cardioversión eléctrica previa sedoanalgesia.
2 meses
Cristina
Cristina
Buenos dias.
-Taquicardia regular de QRS ancho ( me parece que son 3 cuadraditos es decir 120ms) con morfología de BRD ( positivo en V1) a unos 150 lpm.
-En D lll se ven bien las ondas p' a unos 300 lpm
ID. Taquicardia supraventricular tipo flutter común o atípico con conduction 2:1 , o taquicardia auricular.
Manejo: frenar el nodo AV para ver bien lo que hace la auricular ( adenosina ,masaje del seno...) y luego amiodarona , no creo que le pusiera atenolol ev con 90 años y si se inestabiliza CV eléctrica sincronizada previa sedación.
2 meses

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