ECG 28 Septiembre 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 mes

Paciente de 80 años. Asintomático. Usted le ve en revisión.

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ECG

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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Hola Javier, hola compañeros. Me gustaría plantear una precisión nominativa pero que ayuda a tener mas claros los conceptos (estoy pensando sobre todo en la legión -me consta que esto es así- de estudiantes de Medicina que siguen CardioTeca). Aunque está establecido de antiguo en el lenguaje médico hablar de "F.A. Lenta" yo estoy convencido de que lo correcto sería decir "F.A. con respuesta ventricular lenta". Ante los múltiples focos auriculares que en la F.A."disparan" actividad eléctrica parcial, caótica y sobre todo muy abundante (son los famosos "rotores eléctricos" y creo recordar que en algunos textos he leído que podrían llegar a ser hasta cerca de 700 por minuto..) el Nodo AV "hace lo que puede" frenado la actividad eléctrica que le llegue de facto y al final conduce al ventrículo sólo un porcentaje de esta actividad determinando frecuencias ventriculares compatibles con la vida aunque por lo general sean altas sin tratamiento (por reducción al absurdo podríamos decir que si el NAV no existiera o no hiciera su trabajo....una fibrilación auricular sería mortal porque gestaría siempre una fibrilación ventricular y de hecho un fenómeno parecido se puede dar -afortunadamente pocas veces- en la F.A. en el seno del WPW ). La estrategia terapéutica de control de la frecuencia se basa precisamente en usar fármacos que potencien la capacidad "frenadora" del NAV. Otra cosa es que debido a intoxicación por esos fármacos u otros, o porque el NAV esté enfermo "per sé", o por trastornos hidroelectrolíticos, o por todo eso combinado...ese NAV concreto "frene patológicamente tantísimo" que determine una frecuencia ventricular lenta que puede ser tan perjudicial para el paciente como la mas común frecuencia ventricular alta de la FA en su evolución natural sin tratamiento.

Javier en numerosas ocasiones has agradecido a los participantes en CardioTeca que sigamos escribiendo a pesar de los pesares, pues creo que tú debes recibir multiplicada por mil nuestra gratitud por haber mantenido esta maravilla de foro en estas malditas circunstancias. Si lo pensamos bien, CardioTeca es de las pocas cosas que ha resistido - intacta, sin cambio alguno en su estructura de funcionamiento- al SARS-CoV-2. Sencillamente excepcional.
Muchas gracias. Un abrazo a todos
4 semanas
Javier Higueras
Javier Higueras
Me meto con vuestros comentarios para tratar de mejoraros.

"disfunción de MPS por fallo de captura ( se ha soltado el cable, han cambiado los umbrales o se ha agotado la batería....)" Si se hubiera agotado la batería no habría espigas.

-"sin embargo no se evidencia estimulación ventricular" Sí hay estimulación ventricular. Son esas rayas verticales. Lo que no hay es captura del ventrículo de esa estimulación del cable. Creo que tú querías decir esto, pero hay que aprender a utilizar un lenguaje correcto.

-"Hola a Todos.
desde hace un tiempo los sigo, es la primera vez que escribo." Muchas gracias por atreverte. Muchas gracias por hacerlo justo en estos momentos de pandemia.

-"TBC cumple criterio B aunque afortunadamente tiene bien tolerada la bradi." No es verdad. Revisa bien el criterio B. Es bradicardia sin espigas. Y aquí hay espigas que salen a menos de 7,5 cuadrados del QRS previo. Así que no, no cumple el criterio B.

"fibrilacion auricular bloqueada" No. Es una FA lenta, no bloqueada. Si tuviera asociada un bloqueo av completo, los QRS serían rítmicos (porque tendría un escape por debajo del nodo av y ya no dependería del caos de las aurículas)

-"fallo de captura aunque hay algunos que si coge, puede ser un fallo de programacion" No, no captura ninguno. Espero que la explicación del post anterior te lo haya dejado claro. No es un fallo de programación

Es un placer para mí ver lo bien que sabéis leer estos ECGs que son super difíciles entre el mundo médico ... Todo médico que se precie tiene terror a ver un ECG de un marcapasos... y vosotros lo hacéis genial

@HiguerasJavier
1 mes
Javier Higueras
Javier Higueras
El de esta semana.

Fibrilación auricular de base.
Luego tiene espigas sin QRS detrás. Luego ¿fallo de sensado o de captura?
Marcapasos con fallos de captura, no de sensado. Echad un vistazo al ECG que os subo ahora.

Sí, el marcapasos funciona mal, porque después de cada espiga no hay un QRS. Así que hay fallo de captura. ¿Y de sensado? De sensado no hay. Fijaros en los corchetes azules. Marcan la distancia entre diferentes espigas. Queda claro que son diferentes. Si hubiera un fallo de sensado el marcapasos lo más probable es que estimulara a piñón fijo a la frecuencia mínima que tiene marcado. Como no detectaría latido cardiaco, estimularía siempre a la fc mínima. Pero hay otra cosa que nos asegura que está sensando bien. El corchete rojo marca la distancia desde el último QRS hasta la espiga. Es siempre la misma. ¿Qué significa eso? Cuando detecta un QRS deja pasar el tiempo que representa ese corchete rojo. Si antes hay otro QRS (corchete negro) se inhibe y no estimula. Esto es una señal inequívoca de que sensa bien. Si se agota el tiempo del corchete rojo sin QRS, estimula. ¿Y a qué frecuencia está programada? Pues cogemos la distancia del corchete rojo y lo sacamos fuera para medir. Ahora se ha convertido en el corchete verde. Vemos que el corchete verde tiene 5 cuadrados grandes de longitud. Para saber la FC dividimos 300 entre esos 5 cuadrados. El marcapasos está programado a 60 lpm.

En nuestro archiconocido TBC. No tiene T. No tiene B. Tiene C entendido como espigas sin QRS detrás.

Respiro y me meto con vosotros
1 mes
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves así que vamos a solucionar el caso de esta semana... pero antes..

Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V3-6. Una rayita vertical claramente visible en DI, DII, DIII, aVL
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona bit.ly/…

También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: amzn.to/…
1 mes
Cristina
Cristina
Hola Buenas tarde.. a ver si llego.
-Fibrilacion auricular con una frec media de 42 lpm , bajos voltajes , eje normal morfología BRDHH
-Espigas de MPS en monopolar regulares a distancia de 1000ms con fallo de captura ( sin complejo estimulado seguido)
ID. disfunción de MPS por fallo de captura ( se ha soltado el cable, han cambiado los umbrales o se ha agotado la batería....)
1 mes
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches. Se nos presenta un ECG de doce derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración a un paciente portador de un MCP que no funciona bien (cumple el criterio C de la herramienta TBC, hay caos: inmediatamente detrás de las espigas de estimulación del MCP no se sucede un QRS -fallo de captura-). No distingo actividad auricular organizada, hay por tanto una Fibrilación Auricular que se conduce a los ventrículos con BCRD HH, lentamente (Fr Ventricular promedio cercana a unos 54 lpm) y de forma irregularmente irregular. Estamos ante una F.A. con Respuesta Ventricular Lenta y disfunción de MCP. Hay bajo voltaje en las derivaciones del plano frontal y alteraciones de la repolarización secundarias al bloqueo de rama (sin descartar una posible contribución a estas de una eventual impregnación digitálica)
Es necesario revisar el dispositivo, la colocación del cable del MCP y buscar causas reversibles de ese "exceso de freno" de la conducción a nivel del NAV (fármacos -con especial atención a la posibilidad de intoxicación digitálica-, trastornos hidroelectrolíticos -importante descartar hipopotasemia-...)
Un saludo y muchas gracias.
1 mes
Robbin Urieta
Robbin Urieta
Hola a Todos.
desde hace un tiempo los sigo, es la primera vez que escribo.
Es un trazo de un paciente cuyo ritmo basal impresiona FA lenta con bloqueo de rama D , portador de un marcapaso con cable ventricular ( vemos las espigas de estimulación ); sin embargo no se evidencia estimulación ventricular; que podría estar asociado a falla de captura ventricular; ya sea por aumento de umbrales, falla en el cable con aumento en las impedancias.
Sería interesante revisar el dispositivo para determinar que pudiera estar ocurriendo y si se podría solucionar con aumento en los umbrales de estimulación a ameritaría el implante de un nuevo cable ventricular.
Gracias a todos por su esfuerzo.
1 mes
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenas tardes.
Bradicardia IRREGULAR de QRS ancho que promedia una FC de unos 45 lpm. No veo actividad auricular organizada: es decir FA con respuesta ventricular lenta e imagen de BCRDHH. Pueden verse espigas de estimulación por MCP monocameral (pasa del caos auricular) sin captura eléctrica.
TBC cumple criterio B aunque afortunadamente tiene bien tolerada la bradi.
Plan: Cita urgente con ud. de arritmias para reparar el marcapasos y plantearía lavarle de fármacos frenadores si los tuviere hasta asegurar una respuesta ventricular óptima.
Un saludo
1 mes
Jorge Luis  Rodriguez  Newell
Jorge Luis Rodriguez Newell
Sindrome de marcapaso VVI.fallo de captura.disocia ion auriculovuentricular.fibrilacion auricular bloqueada.FC 42lpm
1 mes
Jorge Luis  Rodriguez  Newell
Jorge Luis Rodriguez Newell
Sindrome de marcapaso VII.fallo de captura.disociacion auricular.fibrilacion auricular bloqueada.FC 42lpm
1 mes
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas noches. Coincido.
Ritmo ventricular propio irregularmente irregular a 42, deberá estar anticoagulado, con bloqueo de rama dcha. QRS ancho. Espigas de MP programado para mantener una frecuencia mínima de 60.
Por tanto MP VVI propio de la FA lenta que no captura. Derivación urgente.
1 mes
Jorge
Jorge
Fibrilacion auricular lenta que conduce con BRDHH. Marcapasos VVI con adecuado sensado pero con falla de captura programado a 60 Lpm.
1 mes
GERARDO CARLOS FILIPPA
GERARDO CARLOS FILIPPA
Ritmo auricular de baja respuesta FC 38 x´ Eje indeterminado BCRD
Se objetivan espigas de marcapasos unicameral no conducidas, por falla de captura. Se debe analizar umbral, impedancia, efectuar Rx para evidenciar posición del cateter.
1 mes
Daniel
Daniel
VVI a 60 con fallo de captura. Revisión de sensado (probablemente correcto), impedancia y umbral. Ajuste o sustitución según los resultados, valorar monocameral asíncrono en este último caso.
1 mes
APRILIA
APRILIA
Calibración correcta. Fibrilación auricular con rvm lenta a 45 lpm aproximadamente. Eje QRS normal. QRS ancho con bloqueo completo de rama derecha. Bajo voltaje en derivaciones de miembros. Repolarización secundaria. QT alargado.
Se observan espículas de estimulación de marcapasos, a unos 1000 ms del latido precedente (60lpm), pero hay fallo de captura.
1 mes
Sergio
Sergio
Saludos a todxs!
Vamos a ello: ECG realizado a paciente portador de marcapasos (unicameral) Eje eléctrico a 0-30º. Complejos QRS de bajo voltaje y ensanchados con patrón de BCRDHH.
No se aprecia actividad auricular clara.
Se me plantea la duda de si los QRS y las espigas del marcapasos se encuentran totalmente disociados. Parece que la distancia entre espiga y el QRS que le precede es constante (60lpm), pero la frecuencia real es menor por lo que se trataría de un fallo de captura (ninguna espiga se sigue de QRS) sin fallos de sensado.
Aparecen 2 ondas previas al 4º y 5º QRS sugerentes de Ondas P en V1 y V2 pero diría que se corresponden a la actividad eléctrica de fondo de la FA y no de verdaderas ondas P.
Sospecha diagnóstica: FA auricular lenta con marcapasos disfuncionante bien tolerada.
1 mes
juan maria rubio
juan maria rubio
de residente ya me lleve broncas de los tutores,
los ekg hay que imprimirlos
nunca lo entendí, siempre los imprimi

tedra una fatiga a pequeños esfuerzos si los hace, como tenga vida cama sillon,
solo si el corazon lo demandamos un poco mas de lo normal, por fiebre o algo

fallo de captura
aunque hay algunos que si coge,
puede ser un fallo de programacion
1 mes
Luis
Luis
A ver lo primero siguiendo la sistematica es ver el ritmo, para mi esta en Ritmo sinusal, en V1 y V2 tiene para mi una pequeña P antes del QRS, y luego en II en la serie larga se ve dos p-QRS (segundo y tercer latido) que son iguales, si bien no puedo comparar el RR porque despues salta el marcapasos. A ojimetro la frecuencia entre esos dos latidos 5 cuadrados grandes de de 60 latidos por minuto, cuando deberia saltar el tercer latido no lo hace y se ve la estimulación de marcapasos, luego estimula pero no captura el latido cardiaco se ve un ritmo constante de descarga del marcapaso VVI pero no la distancia al QRS es distinta tras la estimulacion del marcapaso, luego error en la captura. (diferente distancia entre Espiga y QRS CAOS) luego tiene rSR en V1-V3 y qrs ancho con bloqueo de rama izquierda. El QTc me parece asi a ojo en el limite.

Marcapasos unicameral 60/min programado en VVI, disfuncionante con errores de captura y bloqueo bifascicular previo hemodinamicamente bien tolerado.
1 mes
Jesus Manuel
Jesus Manuel
BRDHH
BRIHH

Marcapasos con fallos de captura.

Asintomático? Me extraña. Tiene que tener una fatiga a pequeños esfuerzos terrible
1 mes
Pablo
Pablo
Observamos ECG de paciente con MCP fijado a 60lpm en el que las espigas no se siguen de QRS, por lo que mandaría siguiendo algoritmo TBC a urgencias con cardiólogo de guardia por sospecha de fallo de captura del mcp. Saludos!
1 mes
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Parece que hay un fallo de captura del MCP, dado que se objetivan espigas a las que no sigue ventriculograma. Le haría una placa de tórax y la enviaría a electrofisiología. Un saludo.
1 mes

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