ECG 10 Agosto 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 mes

El paciente de las semanas pasadas, (os recuerdo: paciente que ingresa por síncope y BRI y en la monitorización documentamos disfunción sinusal grave) se va de alta tras el implante de marcapasos. Le muestran el ECG al alta para decidir si el marcapasos funciona bien y el paciente se puede ir.

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ECG

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Jesus Manuel
Jesus Manuel
Ese me ha gustado mucho...

Un MC con P positivas y un AV un poco largo.

Sorprendente la historia de este señor que un día se desmayó en un parque....
1 mes
Javier Higueras
Javier Higueras
*NOTA: En el primer post de los 3. En el primer punto, donde dice "Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS." debería decir "Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? Se ven en todas las derivaciones. Una rayita vertical justo antes de la onda p". He tratado de editar el primer comentario pero no he sido capaz
1 mes
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora van mis comentarios a los vuestros tratando de mejoraros, no de reírnos de nadie.

- “Creo que este EKG presenta, en las 3 primeras espigas(derivación II), el mismo patrón, y el resto de espigas(todas iguales), corresponden al valor alcanzado por el marcapasos para estimular correctamente las auriculas y, que el estímulo, pase a los ventrículos.” “-“ es un marcapasos bicameral en modo DDD, con cable auricular en monopolar, se cambió de bipolar a monopolar por subsensado de la onda p, en el autoajuste.” Las dos explicaciones son plausibles, pero creo que es la segunda, porque no hay un cambio paulatino. Hay dos tipos de onda. Una grande y monopolar y otra pequeña o bipolar. Los que estéis leyendo esto y estéis desesperados porque no entendáis nada no os preocupéis. Esto es solo para cardiólogos o residentes de cardio. Tiene cero trascendencia en la clínica. Lo importante no es el tamaño (no, amigos aquí eso no importa) de la espiga. Lo importante es qué va detrás de la espiga, ¿vale?.
-“ Se observa un ritmo con estimulación auricular por MP en régimen de mando a 60 lpm con ritmo ventricular propio que sigue a la estimulación auricular con un intervalo AV de 240 ms. Según el algoritmo TBC se trataría de un MP normofuncionante y con el antecedente de disfunción sinusal y BAV paroxísticos se supone que se le implantó un MP secuencial DDD, que en este momento opera en AAI porque aunque con BCRI conserva la conducción AV (también con BAV de 1er grado).” Excelente descripción, Amalia. No se me ocurre añadir ni una coma. Ojalá todos los cardiólogos que conozco supieran describir tanto y tan bien con tan pocas palabras un ECG de estos.
-“no podemos asegurar que el cable de estimulacion ventricular funcione correctamente ,pues solo se ve la espiga auricular con conducciobn auriculo ventricular normal.no hay disociacion AV.” Correcto. Si no lo vemos estimular no sabemos si funciona bien o no la estimulación del cable ventricular. Sabemos que sensa bien, porque no hay espigas cuando no le corresponden (en mitad de la onda T, etc). Para ello, tendríamos, poner un imán de mp encima -puesto que muchas marcas al poner el imán se ponen automáticamente en VVI a 70-90 lpm- y ver que estimula correctamente. También podríamos tomar el aparato de chequeo de mp, ponerlo en VVI a 90 lpm, por ejemplo y ver que estimula (o hacer un chequeo completo si sabemos hacerlo)

-“Ese chispazo en medio de la nada y sin estimulación de nada como se lee?” En caso de que creyeras que esa espiga fuera ventricular se leería como “estimulación ventricular con fallo de captura.”

-“No entiendo cómo un chispazo de ese tamaño no altera la línea del electro” Porque realmente sí altera el ECG, pero produciendo ondas p, porque es auricular.

-“Dado el estado del sist. excitoconductor de este paciente, supongo que tendrá un MP bicameral” Sí. Salvo que se diga lo contrario, o que exista una disfunción sinusal pura, en pacientes de mal pronóstico de causa extracardiaca… siempre que vemos disfunción sinusal en personas mayores ponemos un DDD, porque es esperable que en un futuro próximo requiera estimulación ventricular, y más si tiene de base el trastorno de conducción que tiene este paciente.

-“¿ ritmo de estimulación auricular? Porque la morfología de la p estimulada debería ser negativa en inferiores y en el registro parece sinusal, positiva” Muy buena observación. Tenéis el ojo muy educado para este tipo de ECGs. Enhorabuena. Esa p no es de una zona baja de la aurícula, de la orejuela derecha que es donde se suele colocar el cable auricular, es muy alta, cercano al nodo sinusal. Pero si fuera una actividad auricular sinusal el marcapasos se tendría que inhibir al detectar el ritmo sinusal (si funcionara bien) o veríamos disociación entre la actividad auricular y las espigas si hubiera fallo de sensado del cable auricular. Como no vemos nada de eso sabemos que es estimulación auricular alta, que han puesto el cable ahí por el motivo que sea.

- “ Con este trazado no sé decir si es un marcapasos AAI o DDD.” Ni tú ni nadie. Necesitas una rx tórax para estar segura (o ver la cartilla de marcapasos que los compañeros de arritmias le habrán dado) o incluso leer el informe del implante que tus compañeros habrán hecho.

Y creo que nada más. Muchas gracias a todos por participar en pleno agosto, con las temperaturas que tenemos y la nueva amenaza CORONAVIRUS, que se cierne sobre nosotros.

@HiguerasJavier
1 mes
Javier Higueras
Javier Higueras
En el ECG de esta semana vemos:

-Ritmo de estimulación auricular que se conducen con un AV ( lo mismo que el PR pero que se llama así cuando es un marcapasos el que estimla la aurícula) largo de más de 200 ms. Se ha programado así para intentar que el paciente tenga conducción ventricular propia y no QRS estimulados del marcapasos porque sabemos que son peores desde el pv de la hemodinámica de esos latidos y además sabemos que el paciente está diagnosticado al menos por el momento de disfunción sinusal y no de BAV. Luego el paciente tiene su QRS ancho con imagen de bloqueo de rama izquierda, con las alteraciones de la repolarización típicas de este bloqueo.
-Vemos que las 3 primeras espigas(derivación II), tienen una intensidad más alta (la raya es más grande) y el resto de espigas son pequeñas, sin transición por espigas intermedias. Lo más probable es que el marcapasos haya cambiado de estimulación monopolar a bipolar. También podría ser una prueba de umbral, parecido al caso que os presenté hace unas semanas.
-Esta es la imagen electrocardiográfica de la estimulación de marcapasos AAI.
-Dentro de la mundialmente famosa regla de ECG para marcapasos, la increíble TBC, si uno no se da cuenta que después de las espigas se ven ondas auriculares, podría confundirse con “ausencia de QRS tras la espiga”, es decir el criterio C de caos. En tal caso estarías dando por patológico a un paciente con un mp normofuncionante. Es uno de nuestros posibles “falsos positivos”. La clave para darse cuenta de que es estimulación auricular, además de ver las ondas auriculares tras la espiga -se ven bien en DII y V1, por ejemplo- es ver que hay “ausencia de caos”. Si fuera un fallo de captura, la actividad de la espiga y los QRS estaría disociada y veríamos que los QRS distan de la espiga precedente distancias distintas. Y no es así. Estamos viendo un ECG muy “armónico” en el que la espiga siempre dista lo mismo del QRS… así que cuando el ECG no muestra un caos de distancias entre QRS y espigas… es raro que sea un mp malfuncionando.
Respiro y me meto con vosotros
1 mes
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ya es jueves, así que vamos a resolver el caso que nos lleva torturando estas 3 últimas semanas. Dejamos a nuestro paciente que había tenido un síncope, diagnosticado de disfunción sinusal con la telemetría. Ahora tenemos este ECG.

Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona bit.ly/…

También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: amzn.to/…
1 mes
David
David
Buenas tardes! Llego justito esta semana, y no he podido leer los últimos dos casos, ya que en vacaciones desconecto totalmente, jejeje.
Aquí por lo que me parece veo un ecg con una estimulación auricular mediada por un MCP posiblemente AAI o DDD, sin signos de disfunción y con criterios TBC negativos a unos 70lpm aproximadamente. La duda de si es AAI o DDD me viene porque veo que estimula a nivel auricular, pero tiene un BRIHH que no se si es ya conocido o bien por la estimulación ventricular que produciría el DDD, aunque no vea espículas que puedan confirmar esta estimulación ventricular de la que hablo.
1 mes
juan maria rubio
juan maria rubio
hola,
lo veo que detrás de la estimulacion del marcapasos hay una actividad de la onda p,
yo no lo doy el alta,
ahora la disfuncion sinusal esta controlada porque el mc esta estimulando una zona del ns,
pero si esta degradado, creo que la estimulacion debe ser el mc y no la propia de la p
1 mes
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas noches. En el caso 382 vimos el EKG de un paciente con marcapasos que estaba haciendo la prueba de umbral. Creo que este EKG presenta, en las 3 primeras espigas(derivación II), el mismo patrón, y el resto de espigas(todas iguales), corresponden al valor alcanzado por el marcapasos para estimular correctamente las auriculas y, que el estímulo, pase a los ventrículos.
Un saludo
1 mes
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Se observa un ritmo con estimulación auricular por MP en régimen de mando a 60 lpm con ritmo ventricular propio que sigue a la estimulación auricular con un intervalo AV de 240 ms. Según el algoritmo TBC se trataría de un MP normofuncionante y con el antecedente de disfunción sinusal y BAV paroxísticos se supone que se le implantó un MP secuencial DDD, que en este momento opera en AAI porque aunque con BCRI conserva la conducción AV (también con BAV de 1er grado).
1 mes
Daniel Suárez Pinto
Daniel Suárez Pinto
es un marcapasos bicameral en modo DDD, con cable auricular en monopolar, se cambió de bipolar a monopolar por subsensado de la onda p, en el autoajuste. Con estimulación ventricular bipolar, en tracto de salida de VD o septum medio. Creo que debería bajar la sensibilidad de la onda p y poner en bipolar con estimulación fija, porque el cable auricular está en una zona que no sensa bien la onda p, salvó que entren a sala de nuevo para recolocar el cable.
1 mes
francisco hernandez
francisco hernandez
no podemos asegurar que el cable de estimulacion ventricular funcione correctamente ,pues solo se ve la espiga auricular con conducciobn auriculo ventricular normal.no hay disociacion AV.
1 mes
Jesus Manuel
Jesus Manuel
Una duda.

Ese chispazo en medio de la nada y sin estimulación de nada como se lee?

No entiendo cómo un chispazo de ese tamaño no altera la línea del electro.
1 mes
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días.
Estimulación auricular mediada por marcapasos rítmica a 60lpm seguida de complejos ventriculares anchos con imagen de BCRDHH.
No hay Bradi, ni Taqui ni caos. Por tanto marcapasos DDD en correcto funcionamiento.
Un saludo
1 mes
José Manuel Rojas
José Manuel Rojas
Existe estimulacion auricular con respuesta ventricular propia (no estimulada), ya que no evidencio espiga ventricular
1 mes
Jesus Manuel
Jesus Manuel
Bueno.. parece que está bien colocado.

Si esos complejos tan anchotes me dan tensión arterial suficiente te lo compro.
1 mes
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas tardes.
Yo también creo que el MP funciona correctamente (algoritmo TBC). Dado el estado del sist. excitoconductor de este paciente, supongo que tendrá un MP bicameral, por lo que pueda pasar y con 72 años. En qué modo está?
1 mes
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes.
En principio, si aplicamos el algoritmo TBC para detectar disfunción de MCP parece que es normofuncionante: no hay taquicardia con espigas, ni bradicardia sin espigas ni caos.
¿ Ritmo de estimulación auricular? a 60 lpm con conducción propia ventricular con morfología de BCRI como se vio la semana pasada. Suponemos que está programado en modo DDD lo que ocurre es que el contador AV es más largo que el PR del paciente.
PD: he puesto entre interrogaciones ¿ ritmo de estimulación auricular? Porque la morfología de la p estimulada debería ser negativa en inferiores y en el registro parece sinusal, positiva. Un saludo.
1 mes
TERESA
TERESA
Ritmo auricular estimulado por marcapasos a 60lpm con conducción ventricular propia con BRI ya conocido. Con este trazado no sé decir si es un marcapasos AAI o DDD. Supongo que como el paciente ha presentado en ECG previos BAV será un DDD. En resumen, marcapasos normofuncionante, alta.
1 mes
Mikel
Mikel
Ritmo de marcapasos AAI o DDD (creo que no hay manera de saberlo con este trazado, esperemos que DDD para no ser negligentes), a 60 lpm.
Mantenemos el BRIHH.
Pienso que está todo en orden.
Saludos!
1 mes
APRILIA
APRILIA
Ritmo auricular estimulado por marcapasos, ritmo ventricular propio con su BCRIHH. Resumen, mcp modo AAI normofuncionante. Alta
1 mes
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Ruego disculpas por la duplicidad del comentario, el válido es el segundo. He intentado anular el primero -que se disparó antes de tiempo- pero no he podido.
Saludos.
1 mes
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. Yo creo que el dispositivo funciona bien. Nos muestran un ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar un Ritmo Auricular estimulado por MCP a 60 lpm conducido con BCRI HH y complejos QRS propios (los QRS son morfologicamente idénticos a los del ECG de la primera semana). Creo que se ha implantado un MCP DDD secuencial que permite afrontar la Disfunción Sinusal (en este registro la estimulación auricular está siempre mediada por MCP) pero también el BAV en caso de que se presentara (durante los segundos que registra el electro el NAV está conduciendo bien esto "lo sensa" el cable ventricular y se inhibe permitiendo el ritmo ventricular propio produciendose la despolarización ventricular a través de la rama derecha del HH que también está funcionando correctamente durante el registro) porque sabemos que el sistema de conducción del paciente está muy enfermo por lo que pudiera ser necesario en determinados momentos que el MCP estimulara también a los ventrículos y el dispositivo está preparado para esto. Si empleamos la herramienta diagnostica TBC comprobamos el buen funcionamiento del MCP (no hay Taquicardia con espigas >120 lpm, no hay Bradicardia sin espigas <40 lpm y no hay caos). Así que sí...se puede dar el alta con la cita de seguimiento en Cardiología y el informe de alta para que presente a su médico de Atención Primaria asegurando así una necesaria continuidad asistencial.
Muchas gracias y un saludo.
1 mes
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. Yo creo que el dispositivo funciona bien. Nos muestran un ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar un Ritmo Auricular estimulado por MCP a 60 lpm conducido con BCRI HH y Ritmo Ventricular propio (los QRS son morfologicamente idénticos a los del ECG de la primera semana). Creo que se ha implantado un MCP DDD secuencial que permite afrontar la Disfunción Sinusal (en este registro la estimulación auricular está siempre mediada por MCP) pero también el BAV en caso de que se presentara (durante los segundos que registra el electro el NAV está conduciendo bien esto "lo sensa" el cable ventricular y se inhibe permitiendo el ritmo ventricular propio produciendose la despolarización ventricular a través de la rama derecha del HH) porque sabemos que el sistema de conducción del paciente está muy enfermo. Si empleamos la herramienta diagnostica TBC comprobamos el buen funcionamiento del dispositivo (no hay Taquicardia con espigas >120 lpm, no hay Bradicardia sin espigas <40 lpm y no hay caos). Así que sí...se puede dar el alta con la cita de seguimiento en Cardiología y el informe de alta para que presente a su médico de Atención Primaria asegurando así una necesaria continuidad asistencial.
1 mes

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