ECG 6 Abril 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

La paciente de la semana pasada (83 años que acude por mareos, incluso con caída al suelo, y astenia importante en la que se documenta disfunción sinusal grave), se le ha colocado un marcapasos. ¿De qué tipo? ¿funciona bien? ¿podría mejorar algo del dispositivo?

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

ECG

Tienes que ser miembro de este grupo para poder participar en este debate
Javier Higueras
Javier Higueras
Hoy no hay mucho que corregir, porque habéis estado fantásticos:

-" Un saludo a mi coR Eva que después de tanto vendérmelo en el CNIC me ha hecho debutar aquí.. " Gracias por atreverte y por dedicarnos unos minutos en mitad de este caos COVID. Gracias.

-"El QRS tiene morfología de BRI excepto en V1, por lo que el electrodo podría estar colocado en el septo" Buena observación La R en V1 significa que se ha impactado un poco el cable para que no se mueva y está cerca de la rama izquierda...

-" Me llama la atención que hay dos ondas P en DI que no logran produccir actividad ventricular." No es verdad. Lo que ocurre en DI es que no se ven las espigas ni las ondas auriculares y tampoco las ventriculares. ¿Por qué sabemos que las hay? Porque las vemos en los QRS justo de debajo, en DII, y DIII que es el mismo latido.

-" Aplicando el algoritmo TBC: no hay taquicardia con espigas, bradicardias menores a 40 LPM con espigas o caos." Correcto. Da igual, si te generó dudas lo de DI. Con ese análisis sabes que no hay problemas.

-"Así como mejora solo se me ocurre acortar el PR ya que no están saltando QRS propios de la paciente y conseguir un latido algo más fisiologico." Acortarlo no, alargarlo.

-" Muchas gracias señor Javier por su empeño y dedicación con esta actividad." "JAVIER
GRACIAS POR TU TIEMPO, POR EL TRABAJO QUE HACES AQUI," Gracias a vosotros por estar ahí. A veces parecemos la orquesta del Titanic en mitad de este caos... pero mientras vosotros estéis al pie del cañón en el foro... yo sigo poniendo casos.

Un día menos para la victoria final!!!! Venceremos!!!

@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora sí que vamos con la solución al caso de esta semana.
Es un ECG con una estimulación auricular mediado por marcapasos (espigas auriculares visibles en casi todas las derivaciones a unos 200 ms por delante de los QRS) y estimulación ventricular mediada por marcapasos secuencial. La espiga ventricular se ve con más dificultad y es clave para la mejora clínica que os he dicho. En V4 se puede ver esa espiga. Y si os fijais en la parte blanca del papel, la máquina os pone una rayita donde detecta él una rayita de marcapasos (no todos los aparatos de ECG lo hacen, pero cuando lo hacen ayudan bastante).

Puesto que la paciente no tiene problemas en el nodo AV, se debería alargar el intervalo AV (el equivalente al PR) que le hemos programado para facilitar que haya conducción propia y así evitar que tenga estimulación ventricular. Sabemos que la hemodinámica de los latidos estimulados es peor que los nativos y puede provocar insuficiencia cardiaca diastólica … y además así ahorramos batería
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, chicos. Ya es jueves. Jueves santo. VAmos con la solución al caso de esta semana.
Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? . Una rayita vertical justo antes del QRS y en este caso también antes de las ondas P. Las auriculares se ven en todas las derivaciones en este ECG. Las ventriculares se ven con más dificultad. Fijjaos en V4..
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas noches.
Estimulación por MP secuencial DDD a 60 con AV 200ms, como podemos ver en las marcas de la parte alta, bipolar. Funciona bien, no presenta ningún criterio TBC. Se podría subir algo la frecuencia y/o un periodo AV un poco más largo buscando qrs propios.
2 meses
Mikel
Mikel
Es un MP DDD, que estimula a un ritmo de 60 lpm.
La sensación es de que el aparato funciona correctamente.
Como hasta donde yo sé no se ha inventado un MP que se adapte a las necesidades de gasto cardiaco del paciente de manera espontánea (cosa que sería maravillosa), no se me ocurre mucha cosa que mejorar, salvo que la paciente nos diga que se nota cansada o sigue mareándose; en cuyo caso subiría un poco la frecuencia.
No se me ocurre mucho más.
Saludos a tod@s!
2 meses
Enrique
Enrique
Hola! Ritmo no sinusal estimulado por MCP secuencial con morfología de BRIHH tipo DDD a unos 60lpm sin QRS propios, con QRS negativos en cara inferior pero positivos en V1 (que si lleva mucho tiempo podría significar que se ha afectado ligeramente la rama derecha, pero nos dice que lleva poco, porque le haría un placa para ver la colocación de los cables). No cumple criterios TBC, porque estaría funcionando adecuadamente. No alteraciones de la repolarización. Poco más que añadir a lo que han dicho mis compañeros!
P.D. Un saludo a mi coR Eva que después de tanto vendérmelo en el CNIC me ha hecho debutar aquí..
2 meses
Ricardo Ortiz Lozada
Ricardo Ortiz Lozada
Hola! El marcapasos es bicameral DDD programado con frecuencia mínima de 60lpm. Distancia AV de 200ms. Sensa y captura adecuadamente. No hay caos. No cumple criterios TBC. El QRS tiene morfología de BRI excepto en V1, por lo que el electrodo podría estar colocado en el septo, tal vez intensionalmente para disminuir la asincronía. Si fuese por asincronía podríamos aumentar el intervalo AV, ya que una conducción intrinseca reduce la disinergia ventricular. Saludos.
2 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenos dias. Se trata de un paciente portador de marcapaso bicameral en modo DDD, se observan artefactos de estimulación antes de ondas P y QRS en algunas derivaciones con adecuado funcionamiento. Me llama la atención que hay dos ondas P en DI que no logran produccir actividad ventricular. Aplicando el algoritmo TBC: no hay taquicardia con espigas, bradicardias menores a 40 LPM con espigas o caos. Muchas gracias señor Javier por su empeño y dedicación con esta actividad. Un abrazo.
2 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes. Marcapasos bicameral bipolar. El electrodo del VD, por la duracion del QRS y ser positivo en V1, pienso que esta ubicado en el septo, siendo mas fisiologica la despolarizacion. No veo ningun QRS propio de la paciente, no sabemos nada de la clinica actual.
Intentaria alargar el intervalo AV y ver si tiene QRS propios.
Un saludo
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
ddd
si funciona bien
se podría poner otra programacion mas adecuada, poner a estimular el ventriculo y fuera,
yo pondria uno que no guardara sincronia av

JAVIER
GRACIAS
POR TU TIEMPO
POR EL TRABAJO QUE HACES AQUI
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes.
El marcapasos es bicameral y está programado en modo DDD, estimulación bipolar. Parece que funciona bien pues sensa y estimula tanto la aurícula como el ventrículo a un ritmo de unos 60 lpm. No hay caos... Los complejos QRS son negativos y anchos en inferiores por lo que suponemos que el cable está bien colocado, aunque sí es cierto que esperaríamos que lo fuera también en V1. Por lo que no estaría de más hacerle una placa para ver dónde está colocado exactamente el cable.
Como ya ha apuntado algún compañero, propongo como medida de mejora alargar el intervalo AV del aparato para que sea mayor del PR de la paciente. Así el aparato funcionará en modo AAI y los ventrículos se estimularan por el sistema propio de conducción. Se nos habló la semana pasada de disfunción sinusal y, por tanto, se supone que el nódulo AV está intacto. Por tanto, el modo en que debería estar estimulando el aparato es, en mi opinión, AAI.
Un saludo
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Benos días. Al grano: marcapasos bicameral normofuncionante DDD que muestra espigas de estimulación en aurícula y ventrículos.
No cumple criterios TBC.
Así como mejora solo se me ocurre acortar el PR ya que no están saltando QRS propios de la paciente y conseguir un latido algo más fisiologico.
Saludos y ánimos ¡ya queda un día menos para acabar con el virus!!
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días amigos de CardioTeca..... pisaremos las calles nuevamente.
Se nos presenta un ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo y en el que podemos observar: Estimulación auricular y ventricular mediada por MCP secuencial DDD a 60 lpm normofuncionante (no hay fallos de sensado ni de captura, no se ven fusiones ni pseudofusiones y desde luego no cumple ninguno de los criterios de la herramienta TBC). Vemos la espiga auricular seguida de una onda P negativa en cara inferior (cable auricular probablemente colocado en orejuela derecha lo que condiciona activación auricular de abajo a arriba) y la espiga ventricular inmediatamente seguida por QRSs anchos, negativos en cara inferior pero positivos en V1 y esto último puede estar reflejando que el cable ventricular no esté situado en la situación idónea en el ventrículo derecho (si este cable se implanta correctamente, en el ápex del VD, el QRS debería ser negativo en V1) y por tanto es lo que se me ocurre que se podría mejorar, colocarlo mejor. Creo que el dispositivo soluciona la disfunción sinusal y por ende la importante bradicardia que provocaba los síntomas de la paciente. Por otra parte este tipo de MCP permitiría cambiar a modo VVI si detectara taquiarritmia auricular (evento no infrecuente en la Enf. del Seno). Quizá cabría preguntarse porqué no se ha programado en modo AAI si en el registro de la semana pasada no parecía detectarse enfermedad del NAV pero un electro es una "foto fija" de la activad eléctrica cardíaca en un momento muy concreto y sin embargo tampoco es infrecuente que la disfunción sinusal concomite con patología a nivel del Nodo AV por lo que quizá se haya elegido el modo DDD precisamente por eso.
Muchas gracias. Un saludo, ánimo y fuerza compañeros.
2 meses
David
David
Buenos días!
Me parece que es un marcapasos DDD que produce estimulación tanto auricular como ventricular, ya que aprecio espículas auriculares (sobretodo) en DII, y también se dejan ver las ventriculares en V2, V3 y V4.
Inicialmente diría que criterios TBC negativos, el período AV me parece constante y la morfología es de BRIHH, que es lo que toca. En fin, me parece un MCP sin datos de disfunción.
Gracias por tu tiempo Javier!
2 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
Hola!
Estimulación A + V secuencial y sostenida por marcapasos DDD a 60 lpm; ‘A-‘V de 200ms.
No hay fallos de sensado (no ondas A ni V espontáneas seguidas de espiga) ni de captura (espigas siempre seguidas de ondas A o V estimuladas), pues la actividad está mediada por marcapasos.
La actividad A no es capaz de seguirse de V en <200 ms (=BAV 1er grado). Para tener un QRS más estrecho y no desarrollar “miocardiocosas” de la estimulación a largo plazo, lo único que se me ocurre de mejora es aumentar el umbral ‘A-‘V. Todo ello teniendo en cuenta que no conocemos BAV de alto grado en esta señorita.
Por eso escribo, que algo habrá que hacer, aunque si me preguntaran “¿el MCP funciona bien?”, yo diría: “por supuesto!”.
Un abrazo grande amigos, que de esta salimos gracias a todos!
2 meses

Archivos disponibles

No hay archivos subidos

Discusión relacionada