ECG 30 Marzo 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Paciente de 83 años que toma enalapril y atorvastatina, acude por mareos, incluso con caída al suelo, y astenia importante. Viendo el ECG usted diría que la paciente…

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Alguna mínima observación sobre las vuestras:

-"*No estoy seguro de considerar fibrilación auricular bloqueada, pero apoya el hecho de ausencia de onda P, ritmo regular, la edad del paciente que no conocía la presencia de FA, bloqueo AV de probable etiología degenerativa. " Ya he explicado que si ves una onda p retrógrada no hay FA. Se supone que en la FA tiene que haber muchas ondas (si la FA es relativamente de novo) o ninguna cuando el paciente lleva años en FA, pero si ves una... eso no es FA

-"Este es mi primer comentario, a ver que tal, jejeje.
Me da la sensación que el RR es rítmico, a unos 20 lpm, y no veo ondas P. No me parece una FA (como decía, es rítmico) ni un BAV (por la ausencia de las P). Tampoco me parece un ritmo nodal porque va demasiado lento. Tal vez haya un aplanamiento de las ondas P acompañado de bradicardia producido por hiperpotasemia secundaria a la administración de enalapril? Otra opción es un bloqueo sinoauricular de tercer grado." Pues para ser el primero lo has clavado.

-" Tengo las neuronas tan mermadas y saturadas por la lucha q estoy seguro de q esta semana voy a meter la pata pero aún así he disfrutado de poder pasar un rato pensando y aprendiendo de esto. " Mucho ánimo. Ya queda menos.

-"siendo el QT largo" El QTc no sale tan alto. El QT medido es 0,44 s como mucho y hay que dividirlo entre la raíz cuadrada de 1,4 s, así que todavía se va a hacer más corto.

Y creo que nada más.
Un abrazo a todos. Muchísimas gracias por compartir un ratito con nosotros en las actuales condiciones. Mucho ánimo a todos
@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, desde la resistencia del COVID vamos a resolver el caso de esta semana.

- Ritmo. Pues aquí está la madre del cordero de este ECG. Está en bradicardia, sin ondas p delante. Sí que vemos una muesca al principio de la onda T en DII, muy retrasada después del QRS que podría ser una actividad auricular retrógada.
- El Resto es bastatne anodino, eje, normal, qrs estrecho y voltaje de QRS normal
- T negativa de V1-3, asimétrico... de significado incierto.

DD de este ECG:
- Si el paciente fuera un jovenzuelo... pues podría ser un atleta echándose la siesta y tener un ritmo yuncional o de la unión. Es verdad que la p retrógrada en este caso no suele estar tan lejos del QRS, suele estar pegado a él.
- Si el paciente tuviera antecedentes de FA podría ser una FA bloqueada.... salvo si estás seguro que esa onda de la onda T es una p retrógrada. Si lo crees entonces no puede ser una FA bloqueada.
- Disfunción sinusal. El nodo sinusal o no produce estímulo sinusal (se ha estropeado el nodo sinusal) o sí lo produce pero no difunde, no sale del propio nodo sinusal a la aurícula (bloqueo sino-atrial), en este caso sería de tercer grado. bit.ly/…

Estos trazados son indistinguibles (ya digo, con la salvedad de la fA bloqueada si veo la onda p retrógrada). Así que elegimos en función del cuadro clínico. A nuestro paciente lo tratamos con isoprenalina y empezó a mejorar vagamente el nodo sinusal (a partir del 4 º latido del ECG que os subo). Así que para mi gusto esto es un bloqueo sinoatrial de 3er grado, pero con llamarlo disfunción sinusal va que chuta... y ponerle un marcapasos
2 meses
Pablo
Pablo
Buenos días...
Eje normal. Ausencia de ondas P. Presencia de P negativas retrógradas en cara inferior como resultado de ritmo de escape nodal a 40lpm. QRS estrecho con T negativas asimétricas V1-V3.
Me decantaría por una disfunción del nodo SA con indicación de MCP.
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenas noches, nada que añadir.
Ritmo de escape alto a 42 con QRS estrechos y rítmicos.
Actividad auricular: no parece FA bloqueada ni por la historia ni por ecg. Sí parece disfunción sinusal con BAS completo y P neg retrograda.
Eje, voltajes, QT normales.
T neg en V1-V3 asimétricas y en ritmo de escape.
Si descartamos fármacos, iones... que por la historia no parecen. DNS que requerirá MP.
2 meses
Juan Carlos Mandujano Magdaleno
Juan Carlos Mandujano Magdaleno
ECG 12 derivaciones con ritmo regular no sinual, frecuencia card[iaca de 45 lpm, eje de P no valorable, PR no valorable, QRS estrecho con eje electrico a 10°, RR regular, pobre progresion del 1er vector, transicion electrica en V4, ST isoelectrico, con presencia de muesca u onda negativa en derivaciones DII, DIII y AVF, onda T con eje normal, negativas en precordiales derechas.
Interpretacion:
*Ritmo nodal (FC 40-60), con presencia de actividad auricular retrograda.
*Descartar causas secundarias reversibles como trastornos electroliticos. (Consumo de IECA, edad 83 años).
*No estoy seguro de considerar fibrilacion auricular bloqueada, pero apoya el hecho de ausencia de onda P, ritmo regular, la edad del paciente que no conocia la presencia de FA, bloqueo AV de probable etiologia degenerativa.
Saludos!
2 meses
Rodrigo Molina López
Rodrigo Molina López
Buenos días. Electrocardiograma bien tomado y calibrado con FC de aproximadamente 40 lpm en el que no se evidencia claramente actividad auricular, RR regulares luego se podría descartar FA con respuesta ventricular muy baja, los QRS son más bien estrechos y dada la frecuencia cardiaca diría que se trata de un ritmo nodal en el seno de una disfunción sinusal, se aprecia una despolarización cerca a las onda T, que no me comprometo, pero podría ser despolarización retrógrada de las aurículas, impulso que asciende desde el nodo AV. Por lo demás hallazgos sin relevancia. Hay que contemplar el hecho de que la disfunción del nodo sinusal este causada por trastornos electrolíticos y ya que el paciente toma fármacos que pueden predisponer a la hipercalemia no sobra revisar los niveles de potasio ante la posibilidad de una causa reversible. Ante el paciente bradicárdico y sintomático es tributario de electroestimulación y posible implantación de marcapasos para su manejo.
2 meses
David
David
Muy buenas! Este es mi primer comentario, a ver que tal, jejeje.
Me da la sensación que el RR es rítmico, a unos 20 lpm, y no veo ondas P. No me parece una FA (como decía, es rítmico) ni un BAV (por la ausencia de las P). Tampoco me parece un ritmo nodal porque va demasiado lento. Tal vez haya un aplanamiento de las ondas P acompañado de bradicardia producido por hiperpotasemia secundaria a la administración de enalapril? Otra opción es un bloqueo sinoauricular de tercer grado.
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
en el qt, se ve una onda p de origen anomalo
como el compañero dice, yo no veo ondas de sierra para pensar en un bloqueo,
lo que si haría es cambiar la configuracion del ekg, aumentado mas los voltajes, para ver mejor la p, o hacer unas derivaciones de lewis o de medrano, que tanto me gustan,

www.youtube.com/…

yo apuesto por bloqueo 3 g
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días. Diría q la paciente necesita un marcapasos, que es el tto de la bradicardia sintomática.
Por su ecg, no he tenido muy clara la actividad auricular. Según lo cogí me pudo venir a la cabeza una fa sobrefrenada con un ritmo de escape nodal a unos 40 latidos. Pero al hacer zoom al máximo en la pantalla de mi móvil para buscar algo q parezca una p sobretodo en aVL veo unas muescas rítmicas q parecen corresponderse con otras minimuescas que hay en II y que de ahí se pueden extrapolar al resto del registro no sin echarle una buen dosis de fe. En cualquier caso no parecen sinusales.
Así q se me plantea la duda de estar ante un flutter atípico con una respuesta 4:1.
Cómo siempre un caso fascinante. Tengo las neuronas tan mermadas y saturadas por la lucha q estoy seguro de q esta semana voy a meter la pata pero aún así he disfrutado de poder pasar un rato pensando y aprendiendo de esto. Gracias. Ánimo a todos!!
2 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes.No veo ondas P. Frecuencia cardíaca a 42 lpm, QRS estrecho. Me voy a fijar en la onda que aparece antes de la onda T. Si nos fijamos en la cuarta onda T en II, y subimos hasta aVR, vemos que esa onda es positiva; y en la última onda T, esa onda también se ve en C4,C5 y C6.¿Conducción auricular retrógrada?¿Qué via utiliza?
Por lo demás, creo que el marcapasos bicameral está indicado.
Un saludo
2 meses
Eva
Eva
Hola!! EKG rítmico a 42 lpm. Eje normal. Me parece que se ve actividad auricular(muescas negativas en II, III y avF antes de la onda T) que mostrarían una despolarización retrógrada de las aurículas. QRS estrecho con buena progresión de R en precordiales. Ondas T negativas asimétricas en V2-V3. Por todo esto, diría que se trata de un ritmo nodal, el nodo sinusal enfermo no está disparando y el nodo AV actúa como marcapasos del corazón, despolarizando los ventrículos por el sistema de conducción normal (QRS estrecho) y las aurículas, pero desde abajo hacia arriba.
Saludoss y ánimo!!
2 meses
Lidia
Lidia
Hola a todos!
Diría que se trata de una bradicardia a 40lpm; no objetivo actividad sinusal por lo que, dado el QRS estrecho, diría que es un ritmo nodal. La muesca previa a la onda T (no diría que es una onda U...y tampoco cuadra con los iecas) me crea la duda de si es actividad auricular retrógrada.
En cualquier caso, si no es de etiología farmacológica la bradicardia actual, diría que es para marcapasos.
Un saludo y ánimo a todos!
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. Habitualmente cuando la vida discurría por cauces normales terminaba agradeciendo el privilegio de participar en Cardioteca. Ahora necesito empezar expresando el agradecimiento a todo el que hace frente a esta plaga quedándose en casa o saliendo ahí fuera a combatirla, muchas gracias.
Se nos presenta un ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo a juzgar por los gráficos rectangulares impresos en el papel y en el que podemos observar: *Bradicardia Regular a unos 39-40 lpm de fr. ventricular *Creo identificar una deflexión negativa en cara inferior tras los QRS con la misma frecuencia que la de los complejos ventriculares que interpreto como ondas P retrógradas porque la estimulación auricular se produciría de abajo a arriba, desde un foco de la zona baja de la unión auriculo-ventricular que "ha tomado el mando" de la estimulación cardiaca: primero activaría a ventrículos y retrogradamente a aurículas *QTc 361 msg y QRS estrecho. *Eje cercano a 0º *Pobre crecimiento de onda R en precordiales *Repolarización no valorable por tratarse de un Ritmo de Escape.
Mi teoría es que la paciente presenta una grave Disfunción Sinusal que provoca bien un Bloqueo Sino-Auricular completo o un paro sinusal permanente y ante cualquiera de esas 2 situaciones otra zona del sistema de conducción ejerce de marcapasos, en este caso la localizo en la Unión Aurículo Ventricular porque el QRS es estrecho y en la zona baja de la Unión por esa baja frecuencia cercana a 40 lpm y las ondas P retrógradas negativas en cara inferior. Se constituye un Ritmo de Escape Idionodal de baja frecuencia que condiciona los síntomas descritos.
Bueno, ya sabemos que Enf del Seno Sintomática (en este caso muy sintomática pues se describen probables síncopes) es indicación de implante de MCP permanente que puede mejorar definitivamente a la paciente. Y llegado a este punto rindo un sentido homenaje a nuestros ancianos a los que tenemos que proteger con uñas y dientes, ahora y siempre,
Un saludo. Mucha fuerza compañeros.
2 meses
Miguel
Miguel
Hola!!
Esta paciente presenta una bradicardia a unos 40lpm. En cuanto al ritmo, no veo ondas P precediendo al QRS, así que no es sinusal. El QRS mide menos de 120 ms, asi que creo que se trata de un ritmo nodal. En la tira de ritmo veo unas ondas negativas antes de las ondas T que creo que corresponden a las aurículas despolarizándose en sentido inverso desde el marcapasos ectópico.
Por otro lado, la repolarización está bastante alterada, siendo el QT largo y de morfología anormal. Me llama la atención el quinto complejo, que tiene una morfología como descendente (sobre todo se ve con esta forma en C3), me recuerda a la hipopotasemia, pero no me cuadra mucho con que esté tomando IECAS. Le preguntaría más por la medicación (¿ha tomado de más?, ¿ha dejado de tomarla repentinamente?) y le pediría iones. En cuanto al tratamiento, si se descarta la causa farmacología y tras descartar trastornos electrolíticos, como le produce sintomatología (incluso un episodio presincopal o sincopal), me plantearía ponerle un marcapasos.
Un saludo y gracias a todos!
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 40lpm aproximadamente. No se aprecian, en principio, ondas p, por tanto, ritmo no sinusal más bien nodal, teniendo en cuenta los QRS estrechos y la frecuencia cardíaca en torno a 45 lpm. Sí, es cierto que en la tira de ritmo se objetivan algunas muescas en los intervalos ST en la tira de ritmo que podrían ser ondas p-.
Eje normal: + AvF y + en I.
Trastornos de repolarización: ondas T negativas asimétricas, a veces aplanadas en precordiales. Incluso, en la tira de ritmo, en concreto, en el 5º latido podría objetivarse una cubeta digitálica, aunque no se ha dicho nada acerca de que la paciente esté afecta de FA o de que tome frenadores del nódulo.
Por tanto, pienso en un bloqueo sinoatrial, pediría niveles séricos de digoxina, iones y "lavado" de fármacos. Si la bradicardia persistiera, habría que pensar en implante de MCP. Un saludo y mucho ánimo.
2 meses
Carlos Real
Carlos Real
Buenos días!! Interesante ECG!!
No se aprecia “a simple vista” actividad eléctrica auricular (podríamos hablar de silencio auricular). Lo que se aprecia es un ritmo de escape de QRS estrecho (lo que me hace pensar que es nodal) a unos 40 lpm. El eje eléctrico del QRS es normal, así cómo la progresión de la onda R. En cuánto a la repolarización se objetiva una onda T negativa asimétrica en las precordiales derechas, no impresiona de ser isquémica.
¿Qué sospecho cuando veo silencio auricular con QRS regulares lentos? Principalmente dos cosas:
1. Fibrilación auricular bloqueada. Suele ser en pacientes con fibrilación auricular crónica, los que tienen la aurícula más “quemada” y por tanto no se aprecian las ondas f. Nuestra paciente no tenía historia de fibrilación auricular ni ningún tipo de frenador, por lo que en principio esta opción pierde enteros.
2. Disfunción del nodo sinusal. Estaríamos hablando de un bloqueo “completo” del nodo sinusal, el cuál no está saltando en ningún momento y por tanto tiene que saltar un escape nodal, cómo ocurre en este caso.
Otra cosa importante que me hace pensar esta segunda opción son esas muescas negativas que se aprecian entre el QRS y la onda T, sobre todo en los 4 primeros QRS. Creo que se trata de conducción retrógrada auricular, por ello es negativa en cara inferior (va de abajo a arriba). Ésto podría ocurrir en una disfunción del nodo sinusal (las aurículas no se están despolarizando) pero no en una fibrilación auricular bloqueada (las aurículas se están despolarizando continuamente y por tanto no podría haber conducción retrógrada que llegase a formar una onda p).

Un abrazo y mucha fuerza a todos!
2 meses

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