AULA DE ECG
ECG 2 Marzo 2020
Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 meses
Paciente de 88 años, con demencia grave. Ha sido vista en cardiología por estenosis aórtica grave y se ha decidido manejo conservador en dicho contexto clínico. Hoy la llevan a urgencias porque lleva 24-48 h muy parada y parece que respira más rápido.
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Javier Higueras
Algún comentario sobre los vuestros, aunque como siempre habéis estado muy acertados.
-"Con este tipo de morfología de ondas p y PR variables, pero en un contexto donde la FC fuera mayor de 100 (aquí está cerca del límite)¿Sería taquicardia auricular multifocal? ¿Qué implicaciones tendría esta diferencia?" A mí me cuesta llamar taquicardia auricular a algo cuando veo mucho latido sinusal entre medias y el paciente no está rápido de verdad. Porque parece que el concepto TA lo dejamos a "algo que produce un automatismo, una arritmia". El concepto marcapasos migratorio me parece más adecuado. A veces estimula el nodo sinusal, a veces otro nodo,, porque bien por isquemia, o por edad, el nodo sinusal está muy enfermo y saltan otros focos...
-" Por ecg e historia IAM anterio evolucionado, más que sobrecarga dcha. por TEP. Actitud consevadora: AS, ECO" Aprenderos de memoria este ECG. No hay dudas. Es isquemia, no TEP
-"Por lo que, ante un electrocardiograma con alteraciones de la repolarización en un paciente con un proceso neurológico agudo, no hay que olvidar, especialmente si el cuadro clínico no es sugestivo de síndrome coronario agudo, que estas alteraciones
pueden ser propias del proceso neurológico." Es verdad pero con matices. Es frecuente las ondas T negativas profundas, y hasta el movimiento de troponina. Este ECG lo dan pocas cosas distintas de un infartazo de la DA.
-"ademas repasar ecg telegraph; 40, 80, 86, 85" Gracias por la publicidad ;-)
-"Creo que este ECG se corresponde con un patrón de Wellens, o lo que es lo mismo el equivalente a una estenosis coronaria crítica." No. No es un patrón de Wellens. El Wellens presenta T negativas en la cara anterior sin elevación de ST, porque traduce una lesión crítica que se ha abierto. Este BRD con Q delante significa que el vaso se ha cerrado, no se ha abierto y se ha producido una escara importante.
Mira esto: www.cardioteca.com/curso-de-ecg-electrocardiograma-electrocardiografia/…
Y creo que nada más. Gracias a todos por participar
@HiguerasJavier
-"Con este tipo de morfología de ondas p y PR variables, pero en un contexto donde la FC fuera mayor de 100 (aquí está cerca del límite)¿Sería taquicardia auricular multifocal? ¿Qué implicaciones tendría esta diferencia?" A mí me cuesta llamar taquicardia auricular a algo cuando veo mucho latido sinusal entre medias y el paciente no está rápido de verdad. Porque parece que el concepto TA lo dejamos a "algo que produce un automatismo, una arritmia". El concepto marcapasos migratorio me parece más adecuado. A veces estimula el nodo sinusal, a veces otro nodo,, porque bien por isquemia, o por edad, el nodo sinusal está muy enfermo y saltan otros focos...
-" Por ecg e historia IAM anterio evolucionado, más que sobrecarga dcha. por TEP. Actitud consevadora: AS, ECO" Aprenderos de memoria este ECG. No hay dudas. Es isquemia, no TEP
-"Por lo que, ante un electrocardiograma con alteraciones de la repolarización en un paciente con un proceso neurológico agudo, no hay que olvidar, especialmente si el cuadro clínico no es sugestivo de síndrome coronario agudo, que estas alteraciones
pueden ser propias del proceso neurológico." Es verdad pero con matices. Es frecuente las ondas T negativas profundas, y hasta el movimiento de troponina. Este ECG lo dan pocas cosas distintas de un infartazo de la DA.
-"ademas repasar ecg telegraph; 40, 80, 86, 85" Gracias por la publicidad ;-)
-"Creo que este ECG se corresponde con un patrón de Wellens, o lo que es lo mismo el equivalente a una estenosis coronaria crítica." No. No es un patrón de Wellens. El Wellens presenta T negativas en la cara anterior sin elevación de ST, porque traduce una lesión crítica que se ha abierto. Este BRD con Q delante significa que el vaso se ha cerrado, no se ha abierto y se ha producido una escara importante.
Mira esto: www.cardioteca.com/curso-de-ecg-electrocardiograma-electrocardiografia/…
Y creo que nada más. Gracias a todos por participar
@HiguerasJavier
3 meses
Javier Higueras
Hola, ya es jueves, así que vamos a solucionar el caso.
- Efectivamente, el primer problema que encontramos es el ritmo. El primer latido (en el que vemos onda p) parece sinusal. También el 5º y el 7º (el que va delante del extra ventricular). Después del EV vienen otros 3 latidos sinusales. Y luego 4 latidos que no lo son. Esos latidos que no son sinusales tienen cierta actividad auricular 1:1 con los QRS así que no parecen rachas de FA. Como ha dicho alguien puede ser rachas de marcapasos migratorio, extrasistolia auricular... son tan pocos latidos que no nos podemos decantar.
- Eje a menos 30º.
- Voltaje de QRS anodino.
- Conducción y repolarización. Además de eje izquierdo que parece más por hemibloqueo anterior (en DII y DIII se ve onda R, en aVF no se ve tanto), vemos un bloqueo de rama derecha brutal, con una onda Q delante tremenda (qR de V1-4). En V1-3 tiene elevación de ST con T negativa.
A la vista de este ECG podemos concluir que la paciente ha sufrido un infarto de miocardio de cara anterior extenso (tiene afectada V1) por oclusión de la descendente anterior proximal y le ha provocado una disfunción ventricular y un aneurisma (como es reciente ahora será expansión, pero en unos meses será aneurisma) además del trastorno de conducción. Los síntomas actuales están en relación con la insuficiencia cardiaca a la que probablemente le está metiendo su disfunción ventricular grave.
Respiro y me meto con vosotros
- Efectivamente, el primer problema que encontramos es el ritmo. El primer latido (en el que vemos onda p) parece sinusal. También el 5º y el 7º (el que va delante del extra ventricular). Después del EV vienen otros 3 latidos sinusales. Y luego 4 latidos que no lo son. Esos latidos que no son sinusales tienen cierta actividad auricular 1:1 con los QRS así que no parecen rachas de FA. Como ha dicho alguien puede ser rachas de marcapasos migratorio, extrasistolia auricular... son tan pocos latidos que no nos podemos decantar.
- Eje a menos 30º.
- Voltaje de QRS anodino.
- Conducción y repolarización. Además de eje izquierdo que parece más por hemibloqueo anterior (en DII y DIII se ve onda R, en aVF no se ve tanto), vemos un bloqueo de rama derecha brutal, con una onda Q delante tremenda (qR de V1-4). En V1-3 tiene elevación de ST con T negativa.
A la vista de este ECG podemos concluir que la paciente ha sufrido un infarto de miocardio de cara anterior extenso (tiene afectada V1) por oclusión de la descendente anterior proximal y le ha provocado una disfunción ventricular y un aneurisma (como es reciente ahora será expansión, pero en unos meses será aneurisma) además del trastorno de conducción. Los síntomas actuales están en relación con la insuficiencia cardiaca a la que probablemente le está metiendo su disfunción ventricular grave.
Respiro y me meto con vosotros
3 meses
jose gregorio thorrens rios
Electrocardiograma con adecuados aspectos técnicos para proceder con la interpretación. Ritmo sinusal, FC unos 100 L/min, aunque tiene unas RR variables que pudiesen corresponder a una taquicardia atrial multifocal, hemibloqueo izquierdo anterosuperior, latidos ventriculares prematuros, onda Q en aVF (infarto antiguo) y bloqueo completo de la rama derecja con supradesnivel concordante. Esto sugiere un infarto con compromiso de la arteria descendente anterior en el que si se tratase de otro paciente deberiamos apresurarnos en su manejo.
3 meses
Benito L. Limeres González
Ritmo auricular arrítmico (marcapasos auricular errante). Eje de QRS a -30º compatible con HAI. CPV aisladas. El patrón qR en V1 y V2 con supradesnivelación ST en precordiales derechas obliga a diagnostico diferencial SCACEST o TEP con HAPulmonar. Solicitar Dimero D y Troponinas.
Me llama la atención no visualizarse en V5 y V6, un patrón de sobrecarga sistólica esperable en una paciente portadora de EAo severa.
Es una paciente octogenaria con Demencia senil grave y Valvulopatia aórtica (E Ao Severa no candidata a TAVI) dadas sus comorbilidades y elevada fragilidad, que obliga a manejo de medidas terapeúticas no agresivas en fase terminal de cuidados paliativos, sin querer caer en el ageismo terapeútico.
Me llama la atención no visualizarse en V5 y V6, un patrón de sobrecarga sistólica esperable en una paciente portadora de EAo severa.
Es una paciente octogenaria con Demencia senil grave y Valvulopatia aórtica (E Ao Severa no candidata a TAVI) dadas sus comorbilidades y elevada fragilidad, que obliga a manejo de medidas terapeúticas no agresivas en fase terminal de cuidados paliativos, sin querer caer en el ageismo terapeútico.
3 meses
GERARDO CARLOS FILIPPA
Buenas tardes.
Ritmo sinusal, FC 75 Eje - 45
BAV 1*. BCRD, HBAI. CSI. Fibrosis antrosrptsl. Supra ST V1-V3 ( impresiona infarto evolucionado transmural). Latidos ectopicos ventriculares aislados monomorfos (imagen de BCRI con eje a la derecha).
Ritmo sinusal, FC 75 Eje - 45
BAV 1*. BCRD, HBAI. CSI. Fibrosis antrosrptsl. Supra ST V1-V3 ( impresiona infarto evolucionado transmural). Latidos ectopicos ventriculares aislados monomorfos (imagen de BCRI con eje a la derecha).
3 meses
Rodrigo Molina López
Buenas tardes
Electrocardiograma bien calibrado y realizado en el que se aprecia un ritmo irregular con presencia de ondas p de morfología variable, PR de igual forma variable con frecuencia cardiaca aproximada de 90 lpm compatible con marcapasos auricular migratorio. Existe además hemibloqueo anterior izquierdo por presencia de complejo QR en aVR, morfología rS en aVF y DIII y patrón SIII>SII - RII>RIII con desviación del eje hacia la izquierda. Impresiona además trastorno de la repolarización generalizado con presencia de ondas T negativas en derivaciones anteriores que podrían sugerir o una sobrecarga del ventrículo derecho (TEP?) o un IAM anterior, este último sumado a elevación del segmento ST de V1-V3. Se aprecia además ectopia ventricular aislada.
Me surge una duda: Con este tipo de morfología de ondas p y PR variables, pero en un contexto donde la FC fuera mayor de 100 (aquí está cerca del límite) ¿Sería taquicardia auricular multifocal? ¿Qué implicaciones tendría esta diferencia?
Electrocardiograma bien calibrado y realizado en el que se aprecia un ritmo irregular con presencia de ondas p de morfología variable, PR de igual forma variable con frecuencia cardiaca aproximada de 90 lpm compatible con marcapasos auricular migratorio. Existe además hemibloqueo anterior izquierdo por presencia de complejo QR en aVR, morfología rS en aVF y DIII y patrón SIII>SII - RII>RIII con desviación del eje hacia la izquierda. Impresiona además trastorno de la repolarización generalizado con presencia de ondas T negativas en derivaciones anteriores que podrían sugerir o una sobrecarga del ventrículo derecho (TEP?) o un IAM anterior, este último sumado a elevación del segmento ST de V1-V3. Se aprecia además ectopia ventricular aislada.
Me surge una duda: Con este tipo de morfología de ondas p y PR variables, pero en un contexto donde la FC fuera mayor de 100 (aquí está cerca del límite) ¿Sería taquicardia auricular multifocal? ¿Qué implicaciones tendría esta diferencia?
3 meses
José Sainz de Murieta García
Buenas tardes.
Actividad auricular no sinusal, migratoria. Frecuencia 90. Voltajes nomales. Eje -30, HAI. Repolarización con elevación de ST de V1 aV3 y T negativa simétrica. Por ecg e historia IAM anterio evolucionado, más que sobrecarga dcha. por TEP. Actitud consevadora: AS, ECO...
Actividad auricular no sinusal, migratoria. Frecuencia 90. Voltajes nomales. Eje -30, HAI. Repolarización con elevación de ST de V1 aV3 y T negativa simétrica. Por ecg e historia IAM anterio evolucionado, más que sobrecarga dcha. por TEP. Actitud consevadora: AS, ECO...
3 meses
ceferino vallejo llamas
Buenas noches. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar: *Ritmo Irregular a unos 90 lpm de frecuencia ventricular promedio en el que vemos ondas P de distintas morfologías y periodos PP, RR y PR diferentes: podría tratarse de R.Sinusal con extrasistolia supraventricular frecuente (también hay 1EV) o bien Marcapasos Auricular Errante que en paciente de 88 años podría indicar disfunción sinusal. *Bloqueo de la Subdivisión Anterior de la rama izquierda del HH + Trastorno de la conducción de rama derecha del HH con patrón qR en V1 V2 y supradesnivelación de Segmento ST en V1 V2 con ondas T negativas simétricas de V1 a V3. *Además alteración difusa de la repolarización en el resto de derivaciones (segmento ST rectificado y ondas T aplanadas) dificilmente valorables en este contexto pero que también podrían significar alteraciones endocrinometabólicas u otras alteraciones sistémicas.
Yo creo que el trastorno de la conducción de R.Dcha con patrón qR en V1 V2 + supradesnivelación de ST en esas derivaciones puede significar la presencia de un infarto septal en fase aguda (esta necrosis sería la responsable de la desaparición de la onda r inicial del patrón rSR´ típico de este trastorno de conducción en precordiales derechas) que explicaría la clínica que sufre la paciente y su secuencia temporal (24-48 horas de evolución de ese cambio en la vitalidad de un paciente con demencia grave). Naturalmente existen numerosas hipótesis alternativas (T.E.P., ACVA...etc) pero dada la frecuente concomitancia entre Estenosis Ao e Isquemia Miocardica -con o sin coronarias normales- yo me inclino por esta posibilidad.
Tenemos entonces a un paciente con Demencia grave... que padece E.Ao grave... en la que ya se decidió manejo conservador y que sufre evento agudo sin duda grave....( sea cual fuere su naturaleza). Creo que podríamos decir que estamos ante una situación terminal y deben primar las opciones terapéuticas dirigidas a conseguir el máximo confort del paciente frente a las que pudieran pretender una mejoría pronostica (como ya se decidió previamente descartando la sustitución valvular). En definitiva habríamos llegado a la fase de cuidados paliativos dirigidos fundamentalmente al control de síntomas con el objetivo de conseguir la mayor calidad de vida posible evitando la aplicación de medidas terapéuticas agresivas (intubaciones, reanimaciones..) a un paciente con pronostico infausto.
Muchas gracias y un saludo cordial.
Yo creo que el trastorno de la conducción de R.Dcha con patrón qR en V1 V2 + supradesnivelación de ST en esas derivaciones puede significar la presencia de un infarto septal en fase aguda (esta necrosis sería la responsable de la desaparición de la onda r inicial del patrón rSR´ típico de este trastorno de conducción en precordiales derechas) que explicaría la clínica que sufre la paciente y su secuencia temporal (24-48 horas de evolución de ese cambio en la vitalidad de un paciente con demencia grave). Naturalmente existen numerosas hipótesis alternativas (T.E.P., ACVA...etc) pero dada la frecuente concomitancia entre Estenosis Ao e Isquemia Miocardica -con o sin coronarias normales- yo me inclino por esta posibilidad.
Tenemos entonces a un paciente con Demencia grave... que padece E.Ao grave... en la que ya se decidió manejo conservador y que sufre evento agudo sin duda grave....( sea cual fuere su naturaleza). Creo que podríamos decir que estamos ante una situación terminal y deben primar las opciones terapéuticas dirigidas a conseguir el máximo confort del paciente frente a las que pudieran pretender una mejoría pronostica (como ya se decidió previamente descartando la sustitución valvular). En definitiva habríamos llegado a la fase de cuidados paliativos dirigidos fundamentalmente al control de síntomas con el objetivo de conseguir la mayor calidad de vida posible evitando la aplicación de medidas terapéuticas agresivas (intubaciones, reanimaciones..) a un paciente con pronostico infausto.
Muchas gracias y un saludo cordial.
3 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes. Coincido con la descripción de mis compañeros, pero yo hago más incapié en la clínica, la taquipnea y el apagamiento, que puede corresponder a un TEP.
Un saludo
Un saludo
3 meses
Oscar Donquis
Desde mi punto de vista coincido que es un ritmo auricular Mp migratorio , y los patrones de bloqueo incompleto de rama derecha con inversión de onda T simétrica anteroseptal hace sospechar 2 cosas : IM anteroseptal o TEP ( este ultimo esta asociada a cambios electrocardiograficos descritos y arritmias auriculares ) . por tanto la ecocardiografia haciendo enfasis en cada patologias ayudarían a orientar el caso . Siempre recordando su tratamiento conservador .
3 meses
juan maria rubio
Las patologías cardiológicas y neurológicas se solapan con frecuencia. Los
cambios electrocardiográficos asociados a pacientes con afectación del sistema
nervioso central pueden simular una enfermedad cardiaca, con las implicaciones
terapéuticas y pronósticas que esto conlleva, sin serlo. Por lo que, ante un
electrocardiograma con alteraciones de la repolarización en un paciente con un
proceso neurológico agudo, no hay que olvidar, especialmente si el cuadro
clínico no es sugestivo de síndrome coronario agudo, que estas alteraciones
pueden ser propias del proceso neurológico.
www.cardioteca.com/images/contenidos/…
ademas repasar ecg telegraph; 40, 80, 86, 85
haría ecocardio de todas maneras,
y pediría unas troponinas
cambios electrocardiográficos asociados a pacientes con afectación del sistema
nervioso central pueden simular una enfermedad cardiaca, con las implicaciones
terapéuticas y pronósticas que esto conlleva, sin serlo. Por lo que, ante un
electrocardiograma con alteraciones de la repolarización en un paciente con un
proceso neurológico agudo, no hay que olvidar, especialmente si el cuadro
clínico no es sugestivo de síndrome coronario agudo, que estas alteraciones
pueden ser propias del proceso neurológico.
www.cardioteca.com/images/contenidos/…
ademas repasar ecg telegraph; 40, 80, 86, 85
haría ecocardio de todas maneras,
y pediría unas troponinas
3 meses
BELÉN PEREYRA
Buenos días.
A ver como sale...
Eje - 30 grados con posible HBAI, fc irregular a 90 lpm, con ritmo me impresiona auricular o que tiene arritmia de migración del marcapasos ya que las P son distintas y el PR variable. QRS angosto salvo ESV aislada y me impresiona que tiene también ESSV intermitentes. El patron QRS en precordiales con R prominente en v1- v2-v3 sugiere HPTV derecha o dada las p negativas que se hayan colocado muy arriba los electrodos. También se ve onda q patológia en v1-v2 (IAM septal ?) que con la inversión de onda T que impresionan simétricas y el discreto ascenso de ST en las mismas derivaciones, con ondas R presentes, intentaría descartar un IAM en curso de algunas horas de evolución, aunque la poca clínica (al menos la informada) con IAM q no se si es normal.
Para ordenar un poco: verificaría colocación de electrodos y repito ecg, voy pidiendo enzimas, dímero d, rx de tórax y ecocardiograma por diagnósticos presuntivos de IAM septal como principal y TEP?/ HPTP e IC global?(me guiaría más la clinica, RHY, ortopnea, etc).
A ver como sale...
Eje - 30 grados con posible HBAI, fc irregular a 90 lpm, con ritmo me impresiona auricular o que tiene arritmia de migración del marcapasos ya que las P son distintas y el PR variable. QRS angosto salvo ESV aislada y me impresiona que tiene también ESSV intermitentes. El patron QRS en precordiales con R prominente en v1- v2-v3 sugiere HPTV derecha o dada las p negativas que se hayan colocado muy arriba los electrodos. También se ve onda q patológia en v1-v2 (IAM septal ?) que con la inversión de onda T que impresionan simétricas y el discreto ascenso de ST en las mismas derivaciones, con ondas R presentes, intentaría descartar un IAM en curso de algunas horas de evolución, aunque la poca clínica (al menos la informada) con IAM q no se si es normal.
Para ordenar un poco: verificaría colocación de electrodos y repito ecg, voy pidiendo enzimas, dímero d, rx de tórax y ecocardiograma por diagnósticos presuntivos de IAM septal como principal y TEP?/ HPTP e IC global?(me guiaría más la clinica, RHY, ortopnea, etc).
3 meses
Ramón Salgado
Hola buenos días!
Un electro muy chuli..
Calibrado en condiciones estándar y con los electrodos aparentemente puestos en su sitio.
Ritmo auricular bajo con extrasístoles auriculares y un EV que promedia una FC de 85 lpm.
Eje a -5º. QRS estrechos, salvo en EV, con onda q patológica en V1 y V2 ¿cómo están las enzimas?. También en V1 y V2 una discreta elevación de ST y ondas T negativas en V1, V2, V3 y negativo planas en V4 y planas en V5.
Creo que este ECG se corresponde con un patrón de Wellens, o lo que es lo mismo el equivalente a una estenosis coronaria crítica.
En tal caso certificaría la sospecha con una ECO y creo que lo más conveniente en este caso es hablar con la familia, dada su decisión previa de tto conservador y explicar la gravedad de la situación para actuar en consecuencia de las conclusiones que se saquen de dicha charla.
Un saludo y feliz semana.
Un electro muy chuli..
Calibrado en condiciones estándar y con los electrodos aparentemente puestos en su sitio.
Ritmo auricular bajo con extrasístoles auriculares y un EV que promedia una FC de 85 lpm.
Eje a -5º. QRS estrechos, salvo en EV, con onda q patológica en V1 y V2 ¿cómo están las enzimas?. También en V1 y V2 una discreta elevación de ST y ondas T negativas en V1, V2, V3 y negativo planas en V4 y planas en V5.
Creo que este ECG se corresponde con un patrón de Wellens, o lo que es lo mismo el equivalente a una estenosis coronaria crítica.
En tal caso certificaría la sospecha con una ECO y creo que lo más conveniente en este caso es hablar con la familia, dada su decisión previa de tto conservador y explicar la gravedad de la situación para actuar en consecuencia de las conclusiones que se saquen de dicha charla.
Un saludo y feliz semana.
3 meses