ECG 24 Febrero 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 meses

Paciente de 58 años, portador de desfibrilador implantable transcutáneo colocado en prevención secundaria recién puesto hace 7d. Durante el sueño el paciente ha notado una cosa rara que le ha despertado. Usted revisa la telemetría y concluye que el paciente ha tenido…

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ECG

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Ramón Salgado
Ramón Salgado
Muy buena aclaración. También señalar q el 5° y 10° complejos según se inicia la tv son captura y fusión respectivamente y la semana pasada aprendimos q es definitorio de tv según recuerdo.
Gracias por otra semana haciéndonos a todos ser mejores profesionales. Saludos
4 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola. Ya es jueves, así que aquí va la solución del caso de esta semana.

Esto es una tira de telemetría que tiene dos derivaciones, que no sabemos bien cual son. Asi que las dos tiras de arriba muestran los mismos latidos vistos desde dos derivaciones. Y las dos tiras de abajo son la continuación en el tiempo de las de arriba.

En las dos de arriba vemos que el paciente está en ritmo sinusal. Tiene 3 extrasístoles vetnriculares. Luego 2 latidos sinusales conducidos a su ventrículo de nuevo... y luego una onda p con un extrasístole muy precoz (cambia el QRS), otro extrasístole ventricular y una taquicardia, que al principio es arrítmica y de QRS ancho y en los últimos latidos de la tira de arriba ya es rítmica.

Las tiras de abajo muestran una taquicardia regular de QRS ancho. En la parte final de estas tiras de abajo, vemos una línea vertical y después de esa línea ya no hay taquicardia. Esa línea es la descarga que le ha dado su DAI. Después cuesta ver los QRS porque el paciente está hiperventilando. Pero están. Sin arritmia.

Así que en definitiva. Taquicardia ventricular que se inicia por un extrasístole precoz y que termina con una descarga del DAI.

¿Por qué esto no es un artefacto que simula una TV como esos que tanto me gusta poner en cardioteca?

1º Si hay extras ventriculares antes del supuesto artefacto, ojo, que tiene papeletas para ser tv /fv verdadera
2º Si el supuesto artefacto se ve en todas las derivaciones gana papeletas para ser TV/FV
3º Si no consigo ver un patrón reproducible y rítmicos y a frecuencia sinusal de "piquitos" que me hagan sospechar que debajo del artefacto hay un ritmo sinusal normal... gana papeletas para TV/FV.
4º Si el paciente se pone malo (este paciente no lo notó porque estaba durmiendo) gana papeletas para ser TV. Lo contrario no es cierto. Si el paciente está poco sintomático también puede ser TV

Esta tira que os he puesto tiene todo para ser TV...
4 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Se observa un extrasistole ventricular al final de la onda t que desencadena una taquicardia ventricular monomorfica sostenida (tvms)de escasos Segundos por lo que se produce una descarga del DAI para revertir,un saludo
4 meses
Pablo ZF
Pablo ZF
Leyendo el registro de izquierda a derecha:
Ritmo sinusal con pausas y extrasistolia frecuente, hasta que una extrasístole ventricular (9º latido), por fenómeno R sobre T, desencadena una taquicardia ventricular polimórfica que degenera en una taquicardia ventricular monomorfa sostenida a 240 lpm. Al final del registro se observa una descarga apropiada del DAI.
4 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes. Rectifico: no es un DAI, me confundí. He estado viendo videos de la sociedad española de cardiología, y me impresiona lo rápido que se producen los cambios(para bien) en estos dispositivos. Mantengo la descripción de la telemetría, y la espiga que se ve al final es la descarga del desfibrilador, porque tarda 15 segundos(+-) en cargar.También he visto que es capaz de estimular en modo VVI a 50 lpm sólo durante los primeros 30 segundos post-shock.
Un saludo
4 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Leyendo los siempre interesantes comentarios de los compañeros he repasado el mío y hay una errata: donde escribo "yo la creo identificar en ese trazo recto vertical que se dibuja "encima" del 11º complejo si empezamos a contar desde la izquierda del papel...." debería haber escrito "a contar desde la derecha al mirar el papel".
Disculpas y un saludo
4 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días. Me impresiona una TV polimorfa q, tras sostenerse unos 15 seg es revertida con una descarga del DAI. Qué inventazo!!
Un saludo
4 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. Nunca he visto (ni en un texto médico) una telemetría de un desfibrilador implantable. Lo único que sé sobre estos dispositivos lo conozco a través de esa joya de librito que es "El ECG de MCP para Dummies" y sé tras su lectura -si no he entendido mal- que los subcutáneos o transcutaneos no tienen función "Anti tachycardia pacing" por lo que ya elimino una opción a la hora de interpretar el registro y bien que lo agradezco. Por tanto todo lo que diga a continuación es producto de mi imaginación o de la intuición al ver ése tramo de la telemetría. Vamos allá: creo que hay digamos dos canales de registro (serían como dos "derivaciones" distintas) de arriba a abajo los complejos de la linea 1ª y la 3ª correspondería al registro IIx1 mientras que la 2ªy la 4ª corresponderían al registro Ix1. Por tanto es como si se recogiera la actividad cardiaca eléctrica del paciente desde dos puntos distintos simultáneamente y a las 08:20:48 vemos un complejo precedido de onda P seguido de lo que parece un EV a continuacón otro complejo precedido de P pero de distinta morfología al que sigue otro EV similar al primero, a continuación hay una pausa de 1,2 sg al que siguen 2 complejos "basales" precedidos de onda P, después dos EV con la morfología dominante entre los extrasístoles y le sigue una racha de Taquic Ventricular Polimorfa (muy "cercana" a una FV) que provoca la descarga eléctrica del DAI (yo la creo identificar en ese trazo recto vertical que se dibuja "encima" del 11º complejo si empezamos a contar desde la izquierda del papel). Creo que esta 1ª descarga consigue transformar una TV Polimorfa en una TV Monomorfa a unos 230 lpm como se ve claramente en los registros de las 08:21:00, algo hemos ganado pero no es suficiente por lo que el DAI vuelve a descargar (creo que corresponde con la linea recta vertical que vemos hacia el final del registro) despierta al paciente por lo que el registro ya es muy artefactado pero parece que la descarga es efectiva y revierte la TV. Ahora que lo pienso quizá lo que yo he creido identificar con una 1ª descarga no es mas que un artefacto y la TV Polimorfa se convierte espontáneamente en Monomorfa... porque a lo mejor es raro que una descarga no despierte al paciente y otra sí, la verdad es que no lo sé.
En definitiva creo que el paciente ha tenido al menos una descarga apropiada del DAI, dicho de otra forma el dispositivo ha salvado la vida del paciente, ha cumpido su función de prevención secundaria.
Un saludo y muchas gracias.
4 meses
Rafa
Rafa
A primera vista diría taquicardia de QRS ancho que impresiona de taquicardia ventricular monomorfica sostenida a una frecuencia de 230 lpm. Al comienzo se aprecian varias extrasístoles, una P no conducida tras el 4º latido y posteriormente una extrasístole con fenómeno de R sobre T, que induce una racha de torsada de pointes y que termina organizándose como TV monomórfica. El DAI parece haber aplicado una descarga. Quizás otro diagnóstico diferencial que se podría plantear podría ser una taquicardia antidrómica.

Un saludo.
4 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas noches.Los cardiodesfibriladores pueden hacer terapia antitaquicardia(ATP) y descargas de alta energía.Yo he vivido, en un paciente con desfibrilador, dos descargas, y le dolieron bastante.
Este paciente sólo cuenta que, durante el sueño, ha notado una cosa rara que le ha despertado.
Viendo la telemetría, a partir de las 8:20:54, veo ondas de torsades de pointes( iniciadas porque un QRS se inicia sobre una onda T); que luego pasa a TVMS a partir de 8:20:57. Al final veo una espiga gigante, que no sé si corresponde a la descarga o que el paciente se ha movido.
En conclusión, TVMS.
Un saludo
4 meses
Lidia
Lidia
Buenos días! Se objetiva taquicardia regular de QRS ancho a 230lpm. Disociación AV, por tanto: TVMS.
Lo que no entiendo es porqué las EV y la racha inicial de TV tiene una morfología del QRS diferente al inicio...
4 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
buenos días,
DAI que ha realizado una descarga porque ha detectactado una FV
4 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
El registro corresponde a una taquicardia ventricular regular monomorfa sostenida a unos 240 lpm, que es lo que ha tenido el paciente. Se resolvería con una descarga eléctrica del dispositivo, ya que los transcutáneos no pueden tratar la taquicardia con "ráfagas o rampas". Un saludo.
4 meses

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