ECG 3 Febrero 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

El paciente de la semana pasada (taquicardia auricular portador de un desfibrilador-resincronizador, que acude en insuficiencia cardiaca) se encuentra algo mejor tras un medida terapéutica. ¿Cuál?

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ECG

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josue
josue
Buenas! Me queda una duda...
Si el paciente entra en insuficiencia cardíaca, existe algun modo programable para que el dispositivo taquicardice al paciente como mecanismo de compensacion "fisiologico"??
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora un respiro y me meto con vosotros, ya sabéis para mejoraos no para reirnos de nadie.

- "se ha bloqueado el nodo. ¿Cómo?" Con un cateter ;-)
-"Creo que la medida terapéutica puede ser una ablación del nodo AV." Lo has clavado, como casi siempre, Aprilia...
-"o del compañero que dice cardioversión, si esta con MP para que se debe de hacer eso? el MP aguanta una CV? o se rompe?" Se puede hacer una cardioversión a un paciente con mp. Imagínate un paciente que tiene un BAV paroxístico que se le pone su mp bicameral y que de repente entra en FA. Tendrá los problemas hemodinámicos que le pasa a todos los pacientes que están en FA -falta de contribución auricular al llenado- pero también nos dificulta la programación del mp -habitualmente al mp bicameral le decimos "sigue al nodo sinusal"-. Así que muy frecuentemente a estos pacientes sí los cardiovertimos. Se puede cardiovertir y no se "rompen". Sólo hay que tener la precaución de no poner las palas encima del generador.
-"La terapia es la colocación del iman para que solo estimule ventrículo y no sense auricula y no la siga ya que estaba en taquicardia" Muy bien tirada. Sería una explicación estupenda. Si fuera así, se pondría en modo VVI por el cable del VD. Así que veríamos QRS negativos en V1 y no veríamos la doble espiga que se aprecia -se apreciaría si la imagen fuera más nítida- en el ECG que muestra que es un CRT (las dos espigas señalan que hay dos impulsos en VD y VI).
-"Tengo una duda y son los 2º y 5º complejos empezando desde el último, que tienen voltajes distintos al resto. Solo se me ocurre que con los movimientos respiratorios cambie un poco la colocación del terminal estimulador" Muy buena duda. No tengo una respuesta clara. No es un artefacto porque se ve que en V1 cambia claramente el eje. Puede ser una fusión con un extrasístole ventricular. Pero no lo tengo muy claro.

Y creo que nada más
@HiguerasJavier
2 meses
Cristina
Cristina
Buenos días.
-Ritmo auricular que podría ser sinusal ( por ser + en ll,lll y avF ) , a una frecuencia que no sé decir por estar enmascarado con los complejos ventriculares, disociado del ventricular (hay diferentes distancias PR)
-Ritmo de estimulación ventricular mediado por MPC-TRC no secuencial a unos 80lpm con morfología de BRD en V1 en modo VVI
La semana pasada era un Flutter con el marcapasos en VVI , ahora hay un ritmo auricular más lento que el ventricular, al que no sigue por estar cegado a leer la aurícula y tener una programación de estimulación más alta.
1-han podido cardiovertirlo ( eléctrica o farmacologicamente ) y que con la medicación la frecuencia auricular sea más baja, el MPS no sigue a la aurícula porque no la oye (está en VVI ) y no le interesa lo que pase allí arriba.
2-ablacionar el flutter y lo mismo de antes, quedar con un ritmo sinusal lento que no oye.
3-ablacion del nodo AV , pues también pero después de haber tratado el flutter , ya que el MPS puede seguir a la aurícula aunque lo ablaciones ( si es bicameral o monocameral pero con sensor en auricula) salvo que lo dejes en modo cegado . Con la ablación del nodo no solucionamos la arritmia auricular.
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves. Así que vamos a resolver el ECG de esta semana.

Así que tenemos al paciente de la semana pasada que quedamos que tenía IC porque la taquicardia hacía que el resincronizador (CRT) no entrara. Así que tenía dos vías para estar peor: la propia taquicardia y la ausencia de resincronizador.

Bien, ahora que vemos. Vemos una actividad auricular caótica que desde luego no es seguida por el CRT. La vemos claramente en el segundo QRS y en el último de la tira de ritmo (y en el 5ª empezando a contar por el final). Si cogemos la onda P del segundo latido de la tira de ritmo y tiramos para arriba vemos que hay una onda p positiva en DII y en DIII y positiva-plana en DI. Luego pudiera parecer que es sinusal (incluso puede ser cierto que sea sinusal). Pero si volvéis al ECG de la semana pasada, veréis que la taquicardia auricular del paciente era de una morfología similar en esas derivaciones...

Dicho lo cual tenemos: una actividad auricular que podría ser sinusal o de la propia taquicardia y una estimulación ventricular mediada por el CRT que no es secuencial (el CRT no sigue a la aurícula). No vemos TBC. Así que el CRT funciona bien.

¿Qué hemos hecho? Alguien lo ha sugerido. Para que esto no vuelva a ocurrir hemos realizado una ablación del nodo AV. Ya ningún estímulo auricular volverá a pasar de las aurículas a los ventrículos. Así nos aseguramos que le quitamos las dos fuentes de IC: ya nunca estará rápido y siempre estará resincronizado. Eso sí, no tiene la contribución auricular... pero es poco probable que el paciente fuera a mantener un ritmo sinusal estable.

¿Vale?
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Hola buenos días.
Vemos un ritmo ventricluar, mediado por MP con dos espigas y positivo en V1 de resincronizador, a 80. Una actividad auricular que podrían ser P a 60 (arriesgado, pero en la tira de ritmo y en V3...) con BAV completo. ¿Qué ha pasado? El MP está en VVI; ha cesado el flúter y se ha bloqueado el nodo. ¿Cómo?...
2 meses
APRILIA
APRILIA
Buenas
- Ha desaparecido la taquiarritmia supraventricular.
- Se ven algunas ondas P, y parecen disociadas de los QRS.
- Los QRS van precedidos de espícula, con morfología R V1 y negativos en derivaciones inferiores. El quinto complejo probablemente corresponde a un extrasístole ventricular.
- Creo que la medida terapéutica puede ser una ablación del nodo AV.
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
creo que le han dado un beta,
lo del compañero que dice cardioversion, si esta con MP para que se debe de hacer eso?
el MP aguanta una CV? o se rompe?
(no tengo ni idea de eso)
2 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
Buenos días!
Estimulación ventricular de forma sostenida por MCP-RC VVI, FC ~80 lpm y QRS ~180ms de morfología similar respecto de la semana anterior. Por ello, ningún cambio en la configuración del dispositivo. Sin fallos de sensado-captura.
La actividad auricular sí ha cambiado. Por un lado, cese de flutter. No se aprecia actividad auricular conducida con normalidad. Creo ver posibles p disociadas a ~110 lpm (p-p ~600 ms) pero no pondría mi mano en el fuego.
Lo importante: sea FA o sinusal (de cualquier FC), el grado de bloqueo AV completo es necesariamente superior a la semana pasada. Partía de BCRI y... o bien se ha sometido a intervención con ablación (con BAV posterior no deseado) o existe fármaco frenador del nodo. Además, si antes estaba en sinusal, pierde ahora el aporte auricular, otro detrimento más de la función de este paciente.

Un abrazo y buena semana para todos!
2 meses
Annette Medina
Annette Medina
La terapia es la colocación del iman para que solo estimule ventrículo y no sense auricula y no la siga ya que estaba en taquicardia.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que observamos: *Estimulación ventricular mediada por TRC a unos 79 lpm. Vemos complejos QRS anchos precedidos por doble espiga y positivos en V1(salvo el complejo 9º que es negativo en esa derivación). Analizando la tira de ritmo podemos decir que la descripción anterior se matizaría señalando que el QRS 5º, 9º y 12ºson de diferente morfología correspondiendo creo yo a una actividad ectópica ventricular propia el 5º complejo y a pseudofusiones el 9º y 12º.
*Ahora corresponde describir el ritmo de las aurículas y para eso hay que "buscar" en el registro esa actividad auricular: yo creo que en gran medida está oculta por coincidir con otros fenómenos electrocardiográficos (QRS u onda T) pero me parece que se ven ondas P a veces claramente (señalaría como ejemplo la presencia de ondas P "picudas" en derivación V3: la primera "cae" en el ST-T del 1er complejo estimulado y la segunda "cae" ya posterior al 2º y previo al 3er QRS de esa derivación) y otras veces hay que tener cierta imaginación para encontrar esas ondas P en el seno de otras ondas del EKG. En definitiva yo sí he creído detectar una actividad auricular organizada de características sinusales y a unos 56-58 lpm (creo que puede también existir un crecimiento auricular izquierdo porque la onda P que veo en II mide 120 ms).
* En suma he creído identificar una actividad auricular regular y sin duda existe una actividad ventricular regular estimulada por TRC, ambas fijas e independientes entre sí por lo que he de concluir forzosamente que existe un BAV completo en presencia de un dispositivo normofuncionante (no se cumple ni T ni B ni C de la herramienta TBC puesto que las psudofusiones serían excepciones confirmando la regla...) que mantiene una actividad ventricular sincrónica y a una frecuencia normal por lo que nuestro paciente naturalmente mejora.
Así pues creo que se ha revertido el Flutter Auricular (eléctrica o farmacologicamente) lo que ha permitido al TRC volver a retomar el mando de la actividad ventricular y se ha bloqueado el Nodo AV (quizá por Ablación del NAV) por el alto riesgo de recidiva del aleteo auricular. Yo creo que es ésta la medida terapéutica esencial que se ha llevado a cabo mejorando así la situación clínica del paciente aunque naturalmente también se habrá tratado la descompensación de la ICC de manera adecuada.
Un saludo y muchas gracias.
2 meses
Mikel
Mikel
Aparentemente tenemos un BAV 3º.
El MP funciona en VVI, con una frecuencia de unos 80 lpm, dejando una imagen de BRDHH.
No consigo desvelar cuál es el ritmo auricular, pero se ve actividad organizada que podría ser sinusal. A mí me da la sensación de que ya no hay flutter.
Mi apuesta es que a la hora de hacer la ablación del anillo cavo-tricuspídeo por error han tocado el NAV.
2 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes. El resincronizador está en modo VVI( no veo espigas auriculares). En D II veo alguna onda auricular, pero no afirmaría que son sinusales( son diferentes). Lo que más me llama la atención, es la disminución de la primera espiga( como si ahora las dos fuesen bipolares), y que la primera cámara en activarse es el ventrículo izquierdo( en V1). Supongo le habrán cardiovertido.
Un saludo
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Hola.
FC: 78 lpm aprox, se objetivan algunas ondas p+ como en el segundo latido, el noveno o el último. El resincronizador está programado en modo VVI para que "ignore" la actividad auricular y estimule solo los ventrículos: se ven dos pequeñas espigas antes de los QRS anchos, salvo el 5º latido que es una extrasístole. El QRS es positivo en V1, algo típico de este tipo de dispositivo en concreto.
Supongo que se habrá controlado la arritmia de la semana pasada con algún fármaco (bloqueadores del NAV, por ejemplo) o mediante un procedimiento mecánico (cardioversión o ablación). Un saludo.
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
ECG bien calibrado.
Ritmo: No veo actividad auricular organizada ni las F de la semana pasada así que me la juego a FA con respuesta ventricular mediada por marcapasos a 75 lpm. También me vale una bradicardia auricular del copón ya que hay dos P, tras el primer y 7º QRS que pueden ser resultado de su función auricular enlentecida tras el tto. frenador.
Vemos dos espigas antes de cada complejo que se corresponden con los cables del resincro. El dispositivo se inhibe en el 5º QRS así que podemos asegurar que está programado en VVI. (pasa de sensar en las aurículas ya que estas fallan y si lo hace y también estimula en ventrículos).
Creo que el paciente ha sido ablacionado o cardiovertido y luego va a tope de betabloqueantes o algún otro frenador del nodo sinusal amparado por el marcapaso, para asegurar la respuesta auricular no rápida.
Tengo una duda y son los 2º y 5º complejos empezando desde el último, que tienen voltajes distintos al resto. Solo se me ocurre que con los movimientos respiratorios cambie un poco la colocación del terminal estimulador.
Un saludo.
2 meses

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