ECG 13 Enero 2020

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 meses

El paciente de 80 años de la semana pasada, mareo vs síncope con BRI en el ECG, acude con sus pruebas a la revisión. Tiene un holter sin arritmias y un ecocardiograma normal. Le vuelve a preguntar por el síncope… y ahora a usted le parece que la historia es más clara de síncope. Tiene este ECG.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Alguna mínima corrección para haceros mejores:

-"Diagnóstico de bloqueo de alto grado" El bloqueo de alto grado estrictamente hablando es cuando es un bloqueo completo en el que alguna onda p sí que se conduce... es decir tienes que ver p disociadas para hablar de bloqueo de alto grado. Ahora bien, este caso es un "bloqueo de alto grado biológico" aunque no hayas visto el "bloqueo de alto grado electrocardiográfico".

-"bloqueo alternante de rama. No observo ningún cambio de latido a latido en la tira de ritmo, en V6, por ejemplo, la morfología sigue siendo de BRD. Un saludo." El bloqueo de rama alternante es porque este ECG es del mismo paciente de la semana pasada que tenía un BRI. ¡¡Suerte con el MIR!!

-"habiendo echo un tilt test, o mesa basculante, y habiendo descartado cuadros de hipotension ortostatica" Bloqueo de rama alternante es igual a marcapasos incluso sin estar sintomático, sin hacer ninguna de esas pruebas.

-"una posible necrosis septal pero no se describen alteraciones segmentarias de la contracción en el Ecocardiograma así que quizá estén en relación con el HBARI HH"
Eso es. Siempre conviene tener una prueba de imagen que te deje tranquilo, sobre todo si hay muchos factores de riesgo, pero en presencia de HAI es frecuente tener esa "pseudo q" en precordiales derechas.

-"El holter no ha ayudado mucho." Segunda enseñanza. El holter es la peor prueba del mundo en cardiología. Da una falsa sensación de seguridad. Si no hubiéramos repetido el ECG nos habríamos comido el verdadero diagnóstico. El holter solo vale cuando afirma... cuando no se ve nada es lo mismo que no haber hecho la prueba. No vale para decir, "tuvo un síncope pero como el holter era normal entonces alta". Otro valor (para mi gusto el único real), es saber el control de FC real de una FA en la vida cotidiana. Repetid conmigo "Holter normal es igual a holter no hecho/prueba inútil" Repetid conmigo "holter normal NO excluye origen cardiogénico de un síncope". Repetid conmigo "holter normal NO inclina la balanza siquiera a un síncope de origen no cardiogénico". Repetid conmigo "solo si veo una causa de síncope en el holter -bradi o taqui arritmia o isquemia- vale para decir que sí, que ese síncope fue cardiogénico"
-"Bloqueo trifascicular (alternancia entre BRI y BRD + HBAI). Además BAV 1er grado? Este señor es un bloqueo andante." Correcto!!

Y creo que nada más
@HiguerasJavier
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola. Ya es jueves así que vamos a resolver el caso de esta semana que es la continuación del de la pasada.

Como habéis dicho muchos el ECG es:
- Ritmo sinusal con BAV 1er grado
- Eje izquierdo por hemibloqueo anterior
- Bloqueo de rama derecha (la pasada era izquierdo)
- Voltajes anodinos (S muy profunda en V6 por el BRD)
- Repolarización anodina.

Solución al ECG de hoy: Bloqueo AV 1er grado más bifascicular (BRD y HAI)
Solución al caso (las dos semanas): Bloqueo de rama alternante (o trifascular, ahora sí, por tener BRD y BRI en 2 ECGs)

Tratamiento: Marcapasos

Enseñanza: ¡¡¡¡Hay que repetir los ECGs porque las cardiopatías evolucionan en el tiempo!!!!

Respiro y os comento alguna cosilla
2 meses
jesus santaliestra grau
jesus santaliestra grau
Buenas tardes!
ECG: ritmo sinusal 60 lpm. eje izquierdo. BAV primer grado. Bloqueo completo de rama derecha.
ID: bloqueo alternante. TTO: marcapasos definitivo. saludos
2 meses
Mikel
Mikel
Seguimos en RS, 60 lpm, con el mismo BAV de 1º grado.
Ahora muestra BRDHH, pero acompañado de un eje izquierdo, indicativo de que se acompaña de un hemibloqueo anterior izquierdo (además cumple la infalible regla de PeNeNe Da PeNa).
Diagnóstico de bloqueo de alto grado y además alternante, indicación directa de MP definitivo (yo se lo pondría DDD porque puede que a ese NAV le queden dos telediarios).
Saludos!!
2 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
Hola compañeros!
Sinusal a 60 lpm, BAV de 1er grado con PR 240ms y... bloqueo evidente de rama derecha. Revisando el pasado, con BCRIHH, se trata de bloqueo alternante. Precisa MCP (riesgo de BAV completo), máxime con historia de síncope cardiogénico.

Abrazos y feliz semana para todos!
2 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Hola. No termino de ver lo que dicen los compañeros sobre el bloqueo alternante de rama. No observo ningún cambio de latido a latido en la tira de ritmo, en V6, por ejemplo, la morfología sigue siendo de BRD. Un saludo.
2 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
rs 60 lpm, pr prolongado,HAI,BCRDHH,t(-) v1-v2,la semana pasada en el ecg BCRI, ahora bloqueo de rama alternante con historia de sincope,a pesar de holter negativo y eco normal, es candidato para MP definitivo,un saludo
2 meses
Eva
Eva
Ritmo sinusal a 60 lpm. Eje izquierdo. PR largo (BAV 1º grado). QRS ancho con HBAI y BRD. Ondas T negativas en avL.
El paciente tiene un bloqueo alternante de rama (la semana pasada tenía BRI y esta BRD), incluso siendo asintomático habría que poner un marcapasos.
Un saludo!
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
Recuerdo q la semana pasada teníamos un bcrihh con onda q en I q hacia un poco tambalearse el diagnóstico + BAV de 1°
Ahora veo un EGC q mantiene el BAV con también eje izdo pero esta vez debido a un HBAI al q se suma un BCRDHH dada la positivizacion de V1 y v2, cosa q si es compatible (y según tengo entendido necesaria xra el HBAI) con esas q de I y aVL q antes mencionaba porque chirría ban en el primer electro.
Así q o el otro día le colocaron los electrodos de V1 y v2 casi q en laaxila izda, cosa q no contemplo, o tenemos un bloqueo alternate de rama, q no tengo ni idea de cómo va pero si se q existe, conceptualmente me suena a chungo y es indicación de un marcapasaos definitivo.
Un saludo.
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
BAV primer grado + bloqueo de rama derecha + hemibloqueo anterior,
ademas de la historia de la semana pasada
habiendo echo un tilt test, o mesa basculante, y habiendo descartado cuadros de hipotension ortostatica,
mc
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar: *R.S. a unos 62 lpm *BAV de 1er grado *Intervalo QTc normal *BCRD
(un tanto especial:con patrón qR en V1 V2 y sin ondas S que esperaríamos encontrar en I aVL) + HBARI HH. Por tanto hay Bloqueo Bifascicular Disfrazado (ausencia de onda S en I aVL). *Voltajes y Repolarización no valorables en presencia de bloqueo de rama.
Creo que se nos acumulan los motivos para implantación de MCP permanente, a saber:
-Excluyendo malposición de electrodos en alguno de los dos trazados, podemos afirmar que el paciente presenta Bloqueo de Rama Alternante y esto por sí sólo es indicación de MCP por el alto riesgo de BAV completo.
-BAV 1er grado + Bloqueo Bifascicular + Sincope: indicación de MCP
-La presencia de Bloqueo Bifascicular Disfrazado "per sé" confiere también alto riesgo de BAV completo
-Incluso podríamos decir que Sincope + cualquier alteración de la conducción aislada podría ser indicación de MCP, cuanto mas la asociación de varias de ellas en éste paciente.

Por otra parte la onda q en V1 V2 nos podría alertar sobre una posible necrosis septal pero no se describen alteraciones segmentarias de la contracción en el Ecocardiograma así que quizá estén en relación con el HBARI HH. Tambíén me llama la atención que un paciente con dos registros electrocardiograficos tan patológicos tenga un ECO TT normal, bueno será un trastorno eléctrico "puro", degenerativo "puro" sin cardiopatía estructural subyacente. Es reseñable también el hecho de que el Holter no ha detectado arritmias pero el sistema de conducción cardiaca está hecho cisco y es cuestión de tiempo que (de no implantar MCP) el paciente presente una marcada bradicardia por BAV completo, por lo que se demuestra aquello que mantiene el Dr Higueras sobre el Holter de 24 horas: es una "foto fija" de la actividad eléctrica cardíaca de ése día... pero el paciente tiene todos los días de su vida para padecer eventos arrítmicos por lo que su valor es relativo cuando no detecta arritmias.
Muchas gracias y un cordial saludo.
2 meses
APRILIA
APRILIA
Ahora tiene un BAV primer grado + bloqueo de rama derecha + hemibloqueo anterior.
La semana pasada bloqueo de rama izquierda.
En definitiva: bloqueo alternante de rama.
Probable síncope por BAV completo paroxístico, en ausencia de otras causas.
Indicado marcapasos bicameral definitivo.
2 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenos días.
En el ECG de la semana pasada quedamos que tenía BAV de 1er grado y BRI con clínica dudosa. En este tiene el mismo BAV pero con BRD y HAI. Por el enunciado entiendo que también la clínica orienta hacia síncope cardiogénico. Indicación de MP. El holter no ha ayudado mucho.
3 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Ritmo sinusal a 60 lpm, está casi en bradicardia sinusal.
PR alargado > 200ms BAV 1º grado). Eje izquierdo - en AVF, en II por HBAI.
QRS con morfología de BCRD, onda R positiva en V1 y HBAI, responde a la nemotecnia PeNeNe Da PeNa. No se objetivan trastornos de repolarización significativos.
DD: bloqueo bifascicular ( BCRD y HBAI). Además, como el intervalo PR se encuentra alargado (>5mm), puede ser que el fascículo posterior también esté bloqueado y en ocasiones el paciente presente un bloqueo trifascular o BAV completo. Tiene indicación de marcapasos. Un saludo.
3 meses
Antón
Antón
Good morning.
Bloqueo trifascicular (alternancia entre BRI y BRD + HBAI). Además BAV 1er grado? Este señor es un bloqueo andante.
3 meses

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