ECG 25 Noviembre 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 8 meses

Paciente de 75 años en revisión crónica en cardiología por bloqueo de rama izquierda. Acude a la urgencia por malestar generalizado que no sabe precisar, náuseas y vómitos.

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ECG

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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Creo que las erratas del Dr Higueras no generan errores. Yo soy de los que me he rebanado los sesos, aprendiendo mucho con ello y esto nunca es un error. Estoy seguro que a los compañeros les ha sucedido lo mismo. Javier sólo puedo reiterarte una vez mas un agradecimiento inagotable.
Mi amigo Ramón y yo hacemos proselitismo activo de Cardioteca, contamos sus excelencias a todo/a que nos quiere escuchar. Yo creo que sí llegamos a los 2000 antes del 2020!
Un abrazo.
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
1957 apuntados!! No paramos de subir!!! Pero a esta velocidad no llegamos a 2000 a fin de año...Vamos, animad a vuestros colegas a participar... y a los que nos leéis en silencio animaos a registraros!!!!!
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora trato de resolver dudas y corregir errores

-"La primera pregunta que me ha asaltado tras el "vistazo" inicial al trazado una vez leída la información clínica es la siguiente: Si un paciente con BCRI HH establecido (sigue revisiones en Cardiología por ello) desarrolla un BCRD HH...¿no debería "caer" en BAV Completo?" Si coinciden los dos bloqueos sí. Hay veces que un paciente puede tener BR alternante. El hecho de que uno diagnostique eso (BR alternante) hace que salvo otras contraindicaciones haya que poner un MP. En este caso ya he aclarado que fue un error mío al poner el texto. Lo siento.

-"RITMO SINUSAL. FC 85 X'. EJE -60° PR 0.16" QRS: 0.14" QTc: 0.47"
CAI
BCRD - HBAI.
SE OBJETIVA PRESENCIA DE "Q" DE V1-V4, SUPRA ST V3-V6.
POR LOS ANTECEDENTES HAY QUE DESCARTAR COMO PRIMER DIAGNOSTICO SINDROME CORONARIO AGUDO: INFARTO ANTERIOR EN EVOLUCION.
MUCHAS GRACIAS POR EL CASO" Hola, Gerardo. Nos encanta la pasión con la que respondes. Una sugerencia. ¿Podrías escribir con minúsculas? Ya sabes que en los foros las mayúsculas se traducen por gritos... y además nos queda feo cuando editamos los libros recopilación... ;-) Gracias

-"la Q en aVR, aVL, V2 y V3. ¿Infarto antiguo?" En el seno de los infartos agudos a veces vemos onda Q que desaparecen tras la revascularización... no todo está ya inventado en electrocardiografía...

Con estos ECGs de esta semana he intentado que veais infartos importante en pacientes con trastornos de conducción previos o que se producen por la isquemia. Para que entrenéis el ojo para ver la elevación de ST en estas condiciones....

Y creo que nada más. Un abrazo a todos. Y gracias por participar

@HiguerasJavier
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos a la resolución del caso.

Antes de nada... una disculpa... ¡¡Sé que os habéis rebanado los sesos por el cambio del bloqueo de rama...!! pero es una errata. So, sorry. Estaba en seguimiento por hemibloqueo anterior izquierdo.

Así las cosas tenemos, un ritmo sinusal a 90 lpm, con HAI, BRD.
Voltajes normales (onda p en el límite de voltaje),
Elevación brutal de ST con forma redondeada (os recuerdo que no hay casi nada bueno cuando una onda del ECG es redondeada -solo la onda T normal aún así mola que acabe un poco en punta...) de V3-6 y en DI y avL.

Esto en un infarto anterior con sospecha de afectar a la DA proximal.
Muy pocas cosas además del IAM puede producir esto. Una miocarditis... pero antes de sospecharla siquiera hay que tener un cateterismo en el que te juren que no hay enfermedad coronaria. Si no, ante un ECG así... SCACEST anterior importante.

Respiro y me meto con vosotros
8 meses
Eva
Eva
Holaa! Ritmo sinusal a 85 lpm aprox. Eje izquierdo. PR normal. QRS ancho con imagen de HBAI y BRD. Escasa progresión de R en preocordiales con onda Q en V3-V5. Elevación concava del segmento ST en V3-V5. Lo manejaría como un SCACEST indicando reperfusión urgente.
Saludosss
8 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
lo del cambio del eje era para preocuparse no?
scacest, si me llama la atencion la q
eje anterior izquierdo,

anciano con síntomas raros, ekg, no hay clinica tan tipica
no tengo nada que aportar a mis compañeros
8 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días desde mi preciosa ciudad natal Salamanca. La primera pregunta que me ha asaltado tras el "vistazo" inicial al trazado una vez leída la información clínica es la siguiente: Si un paciente con BCRI HH establecido (sigue revisiones en Cardiología por ello) desarrolla un BCRD HH...¿no debería "caer" en BAV Completo?... mi lógica me llevaba a pensar que claro que sí. Porque yo en este ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo observo *R.S. a unos 83 lpm *Probable Crecimiento Biauricular (onda P pulmonale y bifásica en V1 V2 con componente fundamental negativo en estas derivaciones) * PR normal con QRS muy muy ancho, morfología de BCRD HH + HBARI HH y QTc algo prolongado medido en II (518,5 ms) *Eje muy izquierdo como corresponde al HBARI HH *Morfología qR en precordiales derechas (esta sería la morfología de un BCRD HH en V1 V2 en el curso de un IAM anteroseptal porque la activación septal no se realiza - ergo no tiene traducción de deflexión positiva en el ECG, ¡no hay, no puede haber, onda r inicial ! - porque es tejido necrótico y por tanto en estas condiciones se produce sólo una onda q, dicho de otra forma el clásico rsR´ del BCRD se convierte así en el patrón qR que se vemos en el trazado) además onda Q patológica hasta V4 y alteraciones de la repolarización con supradesnivalación llamativa de segmento ST de V3 a V5 y menos marcada en cara lateral alta: todo esto no me encaja con alteraciones de la repolarización secundarias al BCRD, mas bien me lleva a pensar en IAM anterolateral extenso por afectación proximal de D.A. que ha destruido por isquemia la rama dcha del HH y esto casa muy bien con unas manifestaciones clínicas que en un paciente añoso bien podrían ser el reflejo clínico de un evento isquémico (malestar generalizado con cortejo vegetativo). Hay que señalar también que la gran altura de la onda R en V1 y V2 parece apuntar sobrecarga derecha importante y es coherente con el probable crecimiento de Aurícula Dcha a que ya nos hemos referido.
Esta interpretación no parece muy descabellada aunque sigo sin encontrar respuesta a mi pregunta inicial. Pero estoy de vacaciones, con tiempo para investigar y fruto de esto me he encontrado con el siguiente artículo de Raimundo Carmona y otros "El bloqueo de rama disfrazado revisitado (Masquerading bundle branch block revisited).Rev. Fed. Arg. Cardiologóa 2012"en el consta este texto: "reporte de caso efectuado por Camous y cols. Se trataba de un hombre de 67 años remitido por síncope, ecocardiográficamente le fue constatada una miocardiopatía dilatada con fracción de eyección en 14%. Su electrocardiograma basal presentaba ritmo sinusal y BRI con eje izquierdo. Mediante estudio electrofisiológico se le indujo una taquicardia ventricular por reentrada rama-rama y se le efectuó ablación de la rama derecha. Lo llamativo del caso es que después de la ablación se hizo manifiesto un bloqueo de rama disfrazado tipo estándar que confirmó los hallazgos clásicos de Unger, pues la rama derecha, que en este caso fue destruida, en combinación con un trastorno de la conducción previo en la rama izquierda desarrollaron el clásico electrocardiograma" El Bloqueo Disfrazado de Rama derecha recibe esta curiosa denominación porque no presenta las ondas S que se esperarían en I y aVL al ser contrarrestadas por las fuerzas terminales izdas del HBARI (por esto también se puede denominar Bloqueo Bifascicular Disfrazado)
Mi interpretación de esto: una persona puede tener BCRI HH basal y si un infarto "se lleva por delante" la rama derecha del HH se puede producir el BAV completo por supuesto, pero en algunos casos el organismo por el mecanismo que sea consigue "reactivar" para la conducción electrica al fascículo posterior de la rama izda (el BCRI se convierte en HBARI) evitando así el BAV y lo entiendo como un mecanismo de supervivencia. Ya tengo una respuesta a mi pregunta inicial y el Dr Higueras me corregirá si es errónea.
En suma: Bloqueo Disfrazado de Rama derecha en el seno de IAM anteroseptal lateral extenso. Mal pronostico.
El juego de Cardioteca es apostar para acertar, la esencia de Cardioteca es en cualquier caso aprender. Muchas gracias Dr Higueras, muchas gracias compañeros. Y mil perdones por lo prolijo del texto, no sé dominarme.
Un saludo.
8 meses
GERARDO CARLOS FILIPPA
GERARDO CARLOS FILIPPA
RITMO SINUSAL. FC 85 X'. EJE -60° PR 0.16" QRS: 0.14" QTc: 0.47"
CAI
BCRD - HBAI.
SE OBJETIVA PRESENCIA DE "Q" DE V1-V4, SUPRA ST V3-V6.
POR LOS ANTECEDENTES HAY QUE DESCARTAR COMO PRIMER DIAGNOSTICO SINDROME CORONARIO AGUDO: INFARTO ANTERIOR EN EVOLUCION.
MUCHAS GRACIAS POR EL CASO.
8 meses
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Hola, buenas tardes.
RS a 84. Conducción: BCRD y HAI con eje izdo. Repolarización: elavación de ST de V3-V6 y I,aVL. SCACEST y BRD, debemos descartar afectación próximal de ADA.
8 meses
Mikel
Mikel
RS a 85 lpm aproximadamente. Eje izquierdo.
Si el paciente era seguido por BRIHH ahora presenta un BRDHH junto con bloqueo anterosuperior izquierdo.
Esas elevaciones del ST en precordiales altas junto con su presentación clínica no me gusta un pelo. Cateterismo.
En principio los bloqueos alternantes son indicaciones directas de MP definitivo.
Estamos un poco en las mismas de la semana pasada, no sé si el hecho de que el nuevo bloqueo aparezca en contexto de (supuesto) SCA modifica dicha indicación.
Saludos!
8 meses
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Saludos.
Ritmo Sinusal - QRS ancho + Elevación del segmento ST anterolateral + qR de V1 a V3.
Dg. SCACEST hasta que no se demuestre lo contrario (me ayudaría con TnC ultrasensible)
8 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Coincido con los anteriores comentarios. Por añadir algo más, a mí me llama la atención la Q en aVR, aVL, V2 y V3. ¿Infarto antiguo? Feliz semana a todos.
8 meses
antonio martos reyes
antonio martos reyes
Buenos dias !!
Ritmo sinusal a 85 lpm. Eje izquierdo. PR normal. QTc normal. QRS ancho. Si el paciente está en revisión de BRIHH, ahora tiene un BRDHH y HBAI. Con esa R alta en V1-V2 y los ascensos de ST en cara anterior. estaríamos hablando de IAM antero-lateral. Creo que este ECG ya lo hemos visto anteriormente y en aquel momento Javier nos dijo que era un patron a tener en cuenta porque trae consigo una gran necrosis del tejido cardiaco. Pero en este caso en que previamente había un BRI, no sé si el diagnostico es el correcto. Aunque por el cambio de Bloqueo de Rama y la clinica del paciente me inclino por IAM anterior.
Gracias. Saludos
8 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 80 lpm aprox, ritmo sinusal con ondas P + en inferiores, altas, picudas, lo que junto a la morfología que presentan en V1 nos hace pensar en crecimiento biauricular.
PR normal. Eje. + en I y - en AvF, desviado hacia la izquierda.
QRS ancho con morfología de BCRD nuevo. Supradesnivelación del ST en V3, V4, V5, V6. Si consideramos la relación entre la elevación del ST y la onda S en V5 cumple los criterios de Sgarbossa y se debe considerar que el paciente presenta un IAMCEST, por lo que se le debe reperfundir urgentemente.
Como diagnóstico diferencial habría que considerar un TEP por lo que no estaría de más pedir Dímero D.
Un saludo.
8 meses
asier
asier
Hola,
Ritmo sinusal a 80lpm, eje 0º, PR 0.2seg, QRS ancho con BRD con HBAI, elevación de ST en AVL, V3,V4,V5,V6, sugestivo de SCACEST anterolateral, convendría realizar derivaciones posteriores dada la T negativas en V1,V2.
8 meses

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