ECG 11 Noviembre 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 mes

Paciente de 75 años portador de marcapasos ingresado en la UVI e intubado. Su compañero de UVI en la cena de la guardia le enseña este ECG porque el paciente no termina de ir bien. Usted le diría que el paciente tiene…

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ECG

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Cristina
Cristina
No termino de creérmelo...no estaba intubado por complicaciones de su IAM ??.
Si es que yo pensaba que lo que nos preguntabas era por qué podía estar intubado con este pedazo de infarto...ya me parecía raro.
4 semanas
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora me meto con vosotros... para ayudaros a mejorar

-"Es un ECG bien horrendo" ¿Cómo? El ECG es precioso... lo que es horrendo es su infarto ;-)

-"Alteraciones de la repolarización que cumplen criterios para sospechar SCACEST aun en presencia de imagen de BRI: elevación del ST ≥ 5 mm en un QRS predominantemente negativo en V2-V5" Correcto. Pero me gusta más que os quedéis con la morfología de esos QRS-ST. Porque aunque la elevación hubiera sido de 3-4 mm, con esa pinta habría que haber hecho lo mismo.

-"No estoy nada seguro de aplicabilidad de estos criterios a MCP ventricular, pero me da la mala vibra de IAMCEST, y que pudiera llevar así un rato" Ni tú ni nadie... ahí lo dejo por si alguien quiere hacer su tesis sobre eso...

-"si esta un UVI, puede ser que tenga una alteracion del k," Te compro que siempre que veas un QRS raro, ancho, distinto a los que estás acostumbrado a ver... una gasometría rápida para ver el k no está de más.

-"En caso de que el marcapasos sea un DDD, no está detectando a la aurícula." Correcto. Muy bien visto, Antonio. Si el paciente tiene un VDD o un DDD no funciona el sensado auricular... en este paciente sería el menor de sus problemas ;-)

-"Marcapasos DDD por bloqueo auriculoventricular completo.
Falla el electrodo auricular, que no está percibiéndo la actividad espontánea, y sus descargas (espículas tan mínimas que es bastante probable que me las esté imaginando) no generan impulso." Me temo que sí, que te lo estás inventando. Aunque como está un poco vibrado te compro que en algún tramo parece haber mínimas espigas que podrían ser auriculares....

-"Hola, soy médico general recién recibido y no tengo mucha experiencia en ECG. Pero puede ser que el marcapasos no esté cumpliendo su función? Ya que a grandes rasgos en el DII largo de abajo lo que veo es una disociación AV. " Hola Keril bienvenido. El marcapasos funciona bien.
Para los que como él tengáis poca experiencia con los ECGs del marcapasos os ponemos el link a dos herramientas útiles: El algoritmo TBC bit.ly/… y el libro de ECG de marcapasos para dummies amzn.to/…

Y creo que nada más.
@HiguerasJavier
4 semanas
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves...
Así que iba a resolver el caso... pero poco tengo que añadir a lo que ya habéis comentado.
. El ritmo es dificil de ver. Parece que hay actividad auricular que podría ser sinusal. Ondas P precedidas al QRS 4,5, 6, 12. Eso sí, el marcapasos está totalmente disociado de esa actividad lo que nos hace pensar que tiene un marcapasos VVI.

Aplicando la regla TBC de cardioteca, como ya habéis comentado. No hay taquicardia no hay bradicardia no hay caos. Luego marcapasos normofuncionante.

Se aprecia una corriente de lesión subepicardica de V2 a V5 ;DI y AVL. Con imagen especular en cara diafragmática compatible con SCACEST antero-lateral; el paciente está intubado y no se queja de dolor torácico.

Así que como dice Benito, "Hay que avisar a los Hemodinamistas para angioplastia primaria de rescate, riesgo de shock cardiogénico"

Efectivamente, en una UVI de un gran hospital no se habían dado cuenta del infarto... porque al ver el ECG se habían limitado a decir "ritmo de marcapasos"... ¡¡¡PROHIBIDO DECIR "RITMO DE MARCAPASOS"!!!
4 semanas
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Estimulación ventricular mediada por marcapasos a 70 lpm parece VVI.
Aplicando la regla TBC de cardioteca. No hay taquicardia no hay bradicardia no hay caos.
Ondas P precedidas al QRS 4,5, 6, 12 ( enfermedad del seno y bloqueo AV avanzado que motivaron el implante de Marcapasos definitivo).
Se aprecia una corriente de lesión subepicardica de V2 a V5 ;DI y AVL. Con imagen especular en cara diafragmática compatible con SCACEST antero-lateral; el paciente está intubado y no se queja de dolor torácico. Avisar a los Hemodinamistas para angioplastia primaria de rescate, riesgo de shock cardiogénico.
4 semanas
Eva
Eva
Hola!!
Disociación auriculo-ventricular. Ritmo auricular a 75 lpm aprox. Estimulación ventricular mediada por marcapasos VVI a 72 lpm con QRS negativos en cara inferior e imagen de BRI (estimulación desde el ápex del VD). Alteraciones de la repolarización que cumplen criterios para sospechar SCACEST aun en presencia de imagen de BRI: elevación del ST ≥ 5 mm en un QRS predominantemente negativo en V2-V5. Presenta también elevación en I y aVL y descenso concordante en cara inferior. Lo manejaría como un infarto con elevación del ST.
4 semanas
Cristina
Cristina
Hola ...
Paciente con marcapasos no secuencial , en modo VVI / VOO a 70lpm, con actividad auricular a unos 75lpm sugestiva de ritmo sinusal.
Marcada alteración en la repolarización con elevación concordante en l, aVl y discordante de V2 a V5 y descenso en espejo del segmento ST en cara inferior ll, lll y Avf.
Si el paciente está en intensivos intubado me imagino que será por un Infarto anterior extenso
( parece por la región afecta una DA próximal a la primera diagonal ) que le ha provocado un shock cardiogénico o un EAP ( killip 3 / 4 ) al que ya habrán hecho el cate y si no va bien igual tienen que plantearse asistencial ventricular ...
4 semanas
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
¡Hola!
Es un ECG bien horrendo. Estimulación en VD por MCP normofuncionante (idéntica morfología) y ritmo auricular, disociados. Conducción ventricular catastrófica. En bipolares hay congruencia de complejo y ST, con ascenso lateral alto y descenso inferior (ya ni me fijaría en precordiales).
No estoy nada seguro de aplicabilidad de estos criterios a MCP ventricular, pero me da la mala vibra de IAMCEST, y que pudiera llevar así un rato.
¡Un abrazo y feliz semana para todos!
4 semanas
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. Caso apasionante por la dificultad que al menos para mí entrañan los electros de portadores de MCP. No obstante (gracias al Dr Higueras) ya me atrevo a emitir un comentario con mas dudas que certezas.... pero comentario al fin. ECG de doce derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo a juzgar por los gráficos rectangulares sitos a la derecha del papel y en el que podemos observar: * Aplicando la maravillosa herramienta TBC el MCP funciona bien: no hay Taquicardia>120 con espigas, no hay Bradicardia <40 sin espigas y no hay caos (todas las espigas visibles van seguidas inmediatamente de un QRS, no hay espigas "cayendo" sobre un QRS-T y la distancia espiga-QRS es siempre la misma). Es verdad que sólo identifico espigas en la mitad dercha del registro así que o bien no veo alguna espiga que realmente existe o bien ocurre que no siempre las espigas se ven con nitidez porque a mí me parece que los QRS son muy muy parecidos por lo que no contemplo que haya QRSs "propios"( qué pena que el aparato no sea de los nuevos, de esos que no tenemos en At. Primaria, que te marcan arriba en el papel cuando dispara el MCP) *He aprendido aquí que siempre hay que analizar la actividad auricular en los registros de pacientes portadores de MCP, bueno pues veo en determinados tramos del ECG deflexiones positivas que me parecen Ondas P (previamente a los QRS nº 4,5,6 y12 de la tira de ritmo) eso sí de morfología sutilmente distinta entre ellas y desde luego con espacio AV también de duración diferente con respecto a los QRS que preceden. No me parece que existan ondas f de FA. Así que ¿ritmo de las aurículas?: pues podría ser sinusal o auricular, pero en el seno de una Enf del Seno con un Seno poco fiable (ahora funciono, ahora no) que también podría estar concomitando con un BAV de grado que no puedo determinar. Todo ello con la suficiente importancia para implantar MCP que creo que podría ser VVI (MCP no secuencial con contador VV 0,88 sg para conseguir un Fr Ventricular de unos 68 lpm que objetivamos en el electro) o bien VDD pero al ser los periodos AV distintos tendría que ser un VDD malfuncionante con fallos de sensado auricular pero esto no casa con nada de lo antes expuesto y aplicando la TBC el MCP funciona bien - una tercera posibilidad sería un MCP VOO estimulando el ventriclo "a piñón fijo" para evitar que en un marco tan instrumentalizado como la UCI el marcapaso confunda con despolarización cardiaca actividaddes electricas que no lo son-. Con todo, me inclino por MCP no secuencial VVI.
En resumen: Estimulación ventricular mediada por MCP a unos 68 lpm sin difunción del dispositivo. Sabemos que portando MCP los QRS estimulados son obligadamente anchos y que no se pueden extraer conclusiones en cuanto Hipertrofia e Isquemia: aquí los QRS son muy muy anchos y las alteraciones de la repolarización muy muy abigarradas (quizá los cardiólogos podrían inferir alguna sospecha a partir de esto y nosotros siempre deseosos de aprender).
Un saludo y muchas gracias.
1 mes
Pablo ZF
Pablo ZF
Ondas P a 75lpm, con disociación AV y estimulación ventricular no secuencial mediada por marcapasos en modo VVI a 70lpm. QRS ancho estimulado con eje superior y morfología BRI. Elevación del segmento ST concordante en I y aVL, elevación del ST discordante en V2-V5 >5mm, con descenso especular del segmento ST en cara inferior.
Lo daría como SCACEST antero-lateral por oclusión de la DA distal a la primera septal (no hay elevación en V1) y proximal a la primera diagonal (elevación en I y aVL y descenso especular en cara inferior), y lo trataría como tal.
1 mes
APRILIA
APRILIA
Buenas tardes
Ritmo sinusal a 80 lpm aprox. Ritmo ventricular estimulado por marcapasos VVI no secuencial con la actividad auricular. La espiga es bipolar. Sin fallos captura o sensado aparentes.
Lo que destaca es la llamativa alteración en la repolarización, compatible con SCACEST anterolateral extenso.
Plan. reperfusión urgente y tto de soporte del shock cardiogénico.
1 mes
juan maria rubio
juan maria rubio
pues la verdad que da como para mirarlo un par de veces, y apartar el arroz tres delicias de las guardias,
ante todo, antes de ir mas detenidamente al analisis del ekg lo que llama la atención, es el qrs ancho (si esta un UVI, puede ser que tenga una alteracion del k, o que el respirador no esté calibrado de modo adecuado creando una acidosis brutal creando este ekg),, y la elevacion del st en las v2 a v5, la cara inferior parece una llamada de Caronte, si existe actividad auricular con una p que parece no asociada con la actividad,
espero con ansiedad el resultado,
(Caronte es el barquero de Hades, el dios de la muerte)
1 mes
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Hola. Buenos días.
Vemos actividad auricular que parecen ondas P a 75, positivas en DII y negativas en aVR. Ninguna conduce, BAV 3º?, ni le sigue el MP, periodo AV más de 200. Los ventrículos rítmicos, con estimulación por MP un poco más lentos. Parece que sólo tiene programado el periodo VV, por tanto modo VVI (más propio para FA que para BAV). Creo que no cumple ninguna condición de la regla TBC (ni taqui, ni bradi, ni caos), por tanto normofincionante, pero mal programado?
Hemodinámicamente esto no creo que le meta en UVI, intubado...
Por otro lado, para valorar si hay isquemia, habría que aplicar los criterios de Sgarbossa. Me parece que hay elevación del ST en cara anterior y lateral alta.
1 mes
asier
asier
Hola. La paciente presenta ritmo sinusal ya que las ¨P¨s son positivas en cara inferior con estimulación ventricular por marcapasos, asíncrona, probablemente por presentar un bloqueo AV completo.
Se evidencia elevación de ST discordante en V2,V3, V4 y V5 y descenso de ST concordante en DIII y AVF, según los criterios de Sgarbossa, en contexto de un infarto anterior izquierdo.
Ademas al estar intubado no tendremos la clínica para ayudarnos con el diagnostico, por lo que habría que realizar un eco-cardiograma transtorácico para visualizar la contractilidad miocárdica y la extensión de sca. Posteriormente valorar coronariografía y posibilidad de revascularizar según las características del paciente.
1 mes
Juan
Juan
Hola. Si me fijo en DII veo al principio bloqueo AV posible wenckebach pero en los siguientes complejos parece q las p en algunas se solapan con la t e incluso van antes en algún complejo lo q indica disociación de las p con los QRS por lo q es completo. Por lo q el marca pasos está fallando. Tb veo elevación de St Antero lateral y descenso en inferiores. Tb veo posible bloqueo de rama derecha en v1 por rsR1??
1 mes
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes. Veo espigas bipolares en las derivaciones V3 a V5: luego marcapasos en modo VVI a 75 lpm. Veo ondas P(sobre todo en aVF) a una frecuencia de 80 lpm, pero no seguidas de espiga ventricular. O sea, disociación AV. En caso de que el marcapasos sea un DDD, no está detectando a la aurícula.
Un saludo
1 mes
Mikel
Mikel
Ritmo de marcapasos, descargas ventriculares a 75lpm.
Me tiro de cabeza.
Marcapasos DDD por bloqueo auriculoventricular completo.
Falla el electrodo auricular, que no está percibiéndo la actividad espontánea, y sus descargas (espículas tan mínimas que es bastante probable que me las esté imaginando) no generan impulso.
Teniendo en cuenta que su capacidad funcional está al límite una reparación de la función del MP sería importante para el paciente.
Imprescindible valorar el estado global del paciente antes de decidir actitud a seguir en todo caso.
1 mes
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes.
FC: 75 lpm aprox.
Se objetivan en la tira de ritmo ondas P a distinta distancia del QRS y algunas escondidas en el QRS, por lo que podríamos hablar de disociación aurículoventricular por BAV completo. Suponemos que el marcapasos estaría programado en DDDR o VDD, al menos, para que se leyera la actividad auricular y evitar lo que está ocurriendo la disociación AV. Ahora solo se objetivan espigas ventriculares, lo que junto a la disociación nos hace pensar que está funcionando en modo VVI.
Por lo demás, el comportamiento del aparato parece correcto: QRS negativos en inferiores y en V1, no hay fallos de sensado ni captura ventricular, ni bradicardia, ni taquicardia ni caos.
La morfología de los QRS en zona septal y lateral pueden estar motivados por un infarto o también se me ocurre apuntar un trastorno electrolítico, una hiperpotasemia brutal.
Un saludo.
1 mes
Keril
Keril
Hola, soy médico general recién recibido y no tengo mucha experiencia en ECG. Pero puede ser que el marcapasos no esté cumpliendo su función? Ya que a grandes rasgos en el DII largo de abajo lo que veo es una disociación AV.

Saludos!
1 mes
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
ECG realizado en condiciones estándar de calibración. Ritmo auricular a 75 lpm con estimulación ventricular mediada por marcapasos independiente de las aurículas a 75 lpm que muestra imagen de BCRIHH (alojado el cable que estimula en VD).
Se supone que en un BAV completo vamos a tener un MCP en modo VDD para que el ventrículo siga a la aurícula adaptándose a su ritmo pero en este caso está funcionando en VVI y no se entiende, porque podemos distinguir la actividad auricular sobretodo al final de la tira de ritmo, antes en forma de muescas, que en ocasiones coincide sobre el QRS e incluso sobre las T. Por tanto creo que hay fallos de captura en aurícula y aunque no estoy seguro de si cumple el caos del TBC (porque no estoy seguro de si por ejemplo tras el tercer complejo hay una espiga a diferente distancia del QRS que el resto) pero creo que el MP está fallando de mala manera por lo previamente mencionado.
La elevación del ST es brutal en la zona septal. Tan brutal que mi teoría es que se le ha clavado el cable en el septo y le está infartando. Por tanto mi plan consistiría en tratar ese infarto como tal hasta que se demuestre lo contrario e indagar mediante las pruebas de imagen oportunas si podemos confirmar mi sospecha.
Un saludo!!
1 mes

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