ECG 14 Octubre 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 mes

Paciente de 79 años, con sensación de palpitaciones y mareo, sin síncope. No toma medicación cardioactiva. No otros antecedentes cardiológicos de interés.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, vamos con vuestros comentarios... ya sabéis, sin intención de hacer daño, solo para mejorar.

- "Programar Holter de 24 H o grabadora de eventos arrítmicos de más dias para tratar de documentar las palpitaciones y que no tenga arrítmias ventriculares malignas. Probables episodios de FA paroxistica a excluir." El holter es una de las pruebas más sobrevaloradas de la historia de la medicina. Si encuentra bien... pero ojo con dejar de buscar si la prueba sale normal... salvo que el paciente que tiene un holter hipernormal te jure que ha tenido esas palpitaciones durante el día que tuvo el holter en cuyo caso confirmas que no son palpitaciones de origen cardiaco (nota: odio al holter... y me preocupa la extraña tranquilidad que deja en los profesionales un holter normal. Holter normal solo significa que durante las 24 h que estuvo puesto no ha tenido ninguna arritmia).

- "Las pausas si se estarían explicando por una Enfermedad del Nodo Sinusal. Espero no haberlo hecho tan mal" Espero haber explicado bien por qué no tiene ninguna afectación del nodo sinusal. PD: Aquí nadie hace nada mal, siempre que se haga con educación. Aquí nadie tiene la verdad absoluta (empezando por mí, que puede haber ECGs que no estéis muy de acuerdo con mi opinión) Para eso estamos, para mejorar.

-"Presenta ritmo sinusal a unos 90 lpm. con dos extrasístoles auriculares en forma de ondas P ectópicas bloqueadas. Ondas P anchas y altas, de al menos 120 mseg. que sugieren crecimiento auricular. ", "Tras el 7º y 8º QRS, dos extrasistoles auriculares P' bloqueados que no conducen a los ventriculos (encontraron al nodo AV en período refractario absoluto o relativo)". "Tras estas extrasístoles auriculares hay una pausa compensadora completa.
Las extrasístoles explican el mareo y tal vez la sensación que refiere como palpitaciones pueda ser porque note la falta del latido por la pausa compensadora que sigue al complejo prematuro atrial" Muchos de vosotros lo habéis clavado. Y no era fácil. Enhorabuena.

-" Por otro lado, se objetiva una disfunción sinusal compatible con bloqueo sinoatrial mobitz II. Un salido." Era el diagnóstico diferencial inteligente. ¿Un salido? Si es que tu propio inconsciente te traiciona, Luis. (o el corrector)

-"or último lo más significativo es un bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz: el PR es constante hasta que entre el latido séptimo y el octavo hay una pausa, lo mismo ocurre entre el latido 8º y el noveno. El RR de estas pausas es el doble de los RR anteriores" Ya he explicado que no. (PD: Qué bueno leerte Emilio)

Y creo que nada más.
@HiguerasJavier
1 mes
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves, así que vamos a resolver el caso de esta semana.

Ritmo sinusal a 80 lpm.
Eje normal (QRS positivo en DI, DII y aVF)
Voltajes normales.
Conducción aparentemente normal, con PR normal y QRS de anchura normal. Vemos dos momentos que se abre el RR justo al doble del RR anterior... ahora hablamos de eso.
Repolarización: T negativa asimétricas en derivaciones izquierdas DI, aVL y V4-6. Esto último es compatible con hipertrofia de VI que habría que investigar... en caso de que hubiera angina nos preocuparía una posible cardiopatía isquémica (aunque esa morfología de la T sugiere más sobrecarga VI que isquemia)

Las pausas. Vamos a describir lo que vemos (y os ayudo con un ECG tuneado). Ritmo sinusal claro, con ondas p gordotas delante de los QRS con una distancia entre ellas de poco más de 3 cuadrados grandes, lo que da una frecuencia sinusal entorno a los 80 lpm. De pronto desaparecen esas ondas p sinusales. Como lo que desaparece son las ondas p, no tenemos problemas en el nodo AV. Si alguien estaba pensando en BAV 2º grado tipo mobitz, pues no. No fallan los QRS...

Ahora bien ¿fallan las p? Porque ahí está la madre del cordero. Si no veo ondas p entre los QRS y el RR de la pausa mide justo el doble del R-R anterior estamos en un bloqueo sinoatrial tipo mobitz (bit.ly/…). Si somos capaces de ver una actividad auricular distinta a las ondas p que se ha adelantado a lo que le toca... tenemos un extrasístole auricular, que si es lo sufientemente precoz se mete en la onda T y no se puede conducir al ventrículo porque éste está en refractario y luego viene la pausa compensadora y de ahí el R-R doble. En el ECG que os subo ahora os muestro como hay una pequeña muestra en la onda T de los QRS con pausas que no lo había antes cuando no había pausas (flecha azul) que se adelanta (vemos que la p sinusal se la esperaba donde acaba el corchete azul (flecha roja).

Así que compañeros, tenemos unos simples extrasístoles auriculares bloqueadas que no tiene ninguna trascendencia y si el paciente lo nota mucho se puede administrar algún betabloqueante (de aquí la importancia de diferenciarlo de trastorno bradiarrítmico) o antiarrítmico del grupo IC... o ablación del foco. Solo si es muy molesto. Porque el problema es que ese R-R aunque es de causa benigna puede producir mareos si se alarga demasiado.

Y por supuesto hacer un eco para ver si tiene hipertrofia VI y sus posibles causas.

¿Vale?
Ahora me meto con vosotros.
1 mes
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Ritmo sinusal a 95 lpm eje de QRS 60º ESV aisladas. 2 Pausas. Crecimiento auricular izquierdo.
Ondas T negativas de V2 a V6 por sobrecarga sistólica de VI o isquemia subepicardica.
Posible HVI.
Programar Holter de 24 H o grabadora de eventos arrítmicos de más dias para tratar de documentar las palpitaciones y que no tenga arrítmias ventriculares malignas. Probables episodios de FA paroxistica a excluir.
Estudio de Ecocardiograma para valorar alteraciones estructurales , Valvulopatia aórtica cardiopatia hipertensiva o alteraciones segmentarias de contractilidad de VI por cardiopatía isquémica..
1 mes
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
buenas tardes, ritmo sinusal 84 latidos por minuto, eje 44 grados, conducción normal, alteración difusa ST-T de la repolarización tipo sobrecarga Ventrículo izquierdo. pesquisar hipertensión arterial y tratar (también este tipo de ECG se ve en hipertensión mal controlada) NO OBSTANTE por ser también T isquemicas sin un ECG previo descartar IAM sin supra ST, realizar troponinas (paciente esta sintomático, angina atipica)
1 mes
Julio Cesar Jacome Marin
Julio Cesar Jacome Marin
Buenos días. La descripción del trazada ha sido hecha de manera excelente por mis compañeros. Me permito expresar mis conclusiones. Se trataría de HVI que podría corresponder a Estenosis Valvular Aortica Severa sintomática. Menos probable es que sea una MCHO. Las pausas si se estarían explicando por una Enfermedad del Nodo Sinusal. Espero no haberlo hecho tan mal. Saludos afectuosos a todos.
1 mes
juan maria rubio
juan maria rubio
hola a todos,
todas los qrs estan precedidos de una p,
la p tiene morfologia de sinusal, hay r-r que no son regulares, estableciendo una pausa un poco mas larga, en el comienzo de la pausa no veo una onda p,

enfermedad del seno

inv de t de las precordiales, por posible miocaridiopatia secundaria a soplo en foco aortico
1 mes
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches. Se trata de un ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo (a juzgar por los los gráficos rectangulares que figuran a la derecha del papel) en el que observamos: *R.S. a unos 88 lpm (7 primeros complejos de la tira de ritmo) seguido de una pausa de 1,26 seg que finaliza gracias a la generación de un latido ectópico auricular desde un foco no lejano al N.S. (onda P distinta pero no muy distinta de la sinusal), después acontece una pausa compensadora completa y de nuevo el N.S. toma el mando restituyendo el R.S. a unos 88 lpm (a partir del complejo noveno en adelante donde los QRS van precedidos de ondas P con idéntica morfología a las P que preceden a los siete 1os complejos, ondas P sinusales por tanto de nuevo) *Posible crecimiento auricular izquierdo *QRS estrecho * QTc medido en V5: 436 msg *Eje cercano a +30ºcon levorrotación *Segmento ST rectificado con pendiente levemente descendente en cara lat altay V2, rectificado en cara inferior y claramente infradesnivelado de V3 a V6 *Onda T aplanada en cara inferior también en derivaciónes I- aVL y claramente negativa de V2 a V6.
Ante esta estos hallazgos electrocardiográficos y la clínica que presenta el paciente creo que hay que hacer estudio completo que descarte *Enfermedad del Seno -palpitaciones, mareo- con Holter ECG * Cardiopatía estructural en especial Cardiopatía Isquémica -alteraciones de la repolarización mas marcadas en cara anterolateral- pero también otras (como valvulopatías, cardiopatías que provoquen sobrecarga sistólica de V.I. ...)con ECOcardiograma de reposo y de stress *y por último causas Endocrinometabólicas que podrían justificar una alteraciones de la repolarización muy difusas afectando a casi todas las derivaciones.
Un saludo cordial y muchas gracias.
1 mes
Miguel
Miguel
Buenas noches. ritmo sinusal a casi 90 lpm. Eje normal, cercano a los 45 grados
Tras el septimo y octavo latido normal se observa una especie de hendidura en la onda T que puede corresponder a una onda P que no ha conducido por el nódulo AV por estar este en periodo refractario.
Trás estas extrasístoles auriculares hay una pausa compensadora completa.
Las extrasístoles explican el mareo y tal vez la sensación que refiere como palpitaciones pueda ser porque note la falta del latido por la pausa compensadora que sigue al complejo prematuro atrial.
Además observo descenso del ST en V3-V6 y T invertidas en V2-V6 que indican un defecto en la repolarización.
No me atrevo a proponer una etiología, tal vez sería conveniente realizar una eco y un estudio Holter para seguir profundizando.
Un saludo y buena semana a todos.
1 mes
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas noches.Ritmo sinusal a 70 lpm, PR normal,QRS estrecho, eje normal, QTc(Bazett) 385 mseg. Tras el 7º y 8º QRS, dos extrasistoles auriculares P' bloqueados que no conducen a los ventriculos (encontraron al nodo AV en período refractario absoluto o relativo). Ampliando el EKG en la tableta, compruebo supradesnivel en aVR, e infradesnivel en II, aVF, y de V3 a V6. Ondas T invertidas de V2 a V6.¿Sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo?
Un saludo
1 mes
Luis Nieto Roca
Luis Nieto Roca
RS a 92 lpm, eje 60, PR 120 ms, QRS estrecho, alteración de la despolarización en precordiales implicando un descenso del ST junto con ondas T negativas de V2 a V6. Estas alteraciones podrían ser sugestivas de miocardiopatía hipertrófica. Por otro lado, se objetiva una disfunción sinusal compatible con bloqueo sinoatrial mobitz II. Un salido.
1 mes
Mikel
Mikel
RS que no alcanza los 100lpm pero no anda lejos, lo cual explicaría las palpitaciones.
Eje cardiaco normal.
Podemos observar la ausencia de dos latidos en el centro del ECG (posible origen del mareo), que ni siquiera muestran una onda P.
Esto sumado a la edad del paciente, nos hace sospechar una enfermedad del nodo sinusal.
Indicación directa de MP AAI defitivo por ser la alteración sintomática.
Saludos.
1 mes
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenos días. Electrocardiograma con buenos aspectos técnicos.Ritmo sinusal con FC 88 LPM, eje normal. Anormalidad auricular izquierda, PR 200 ms, QRS 80 ms, trastorno de la repolarización en la cara anterior, del 7° al 9° latidos teniendo en cuenta a DII, observo la ausencia de QRS entre el entre los latidos del 7 al 9 considerando la secuencia de como venia, las ondas P no son equidistantes lo que me descartaría el bloqueo Mbobitz II 2:1; dado que observo una pequeña muesca en la onda t de estos latidos, considero que esa es una onda p bloqueada que cogió al ventrículo en periodo refractario. Por lo anterior concluyo: latido auricular bloqueado. Esto es la causa de las palpitaciones. Teniendo en cuenta los sintomas de la paciente, realizaria un ecocardiograma para evaluar la función ventricular y morfologia cardiaca y un holter EKG para descartar otro tipo de alteraciones del ritmo.
1 mes
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
ECG realizado en condiciones estándar de calibración y con los electrodos colocados en lugar correcto.
Presenta ritmo sinusal a unos 90 lpm. con dos extrasístoles auriculares en forma de ondas P ectópicas bloqueadas. Ondas P anchas y altas, de al menos 120 mseg. que sugieren crecimiento auricular.
Complejos QRS estrechos con segmento ST infradesnivelado desde v3 a v6 y ondas T planas en derivaciones de miembros que se hacen negativas en todas las precordiales, lo cual sugiere sobrecarga. No cumple criterios de Cornell para hipertrofia VI.
Eje eléctrico normal y QT también normal.
Creo que estamos ante un o una hipertensa mal controlada pero la sensación de palpitaciones con este electro no se explicarla. Quizás haga rachas de FA dado su aurícula hipertrófica, o fibrile debido a que los extras le caen justo sobre las T con los riesgos que esto mismo conlleva o quizás entre en momentos de bradicardia sintomática por aumento de los extrasístoles auriculares bloqueados que luego se compensan con rachas de taquicardia que le hacen sentir palpitaciones...
Creo que en el caso de esta semana deberíamos de hacer un holter que nos abra un poco más las miras ,por supuesto, unido a su ecografía del corazón.
Saludos!!
1 mes
APRILIA
APRILIA
Ritmo sinusal a 90 lpm, eje normal, P normal, PR normal, QRS estrecho, transicion precoz V2, no cumple criterios de HVI por voltaje, alteraciones de la repolarización tipo sobrecarga sistólica, con T negativa desde V2 a V6, y aplanada en derivaciones frontales. Probables extrasístoles supraventriculares bloqueados (muesca sobre la onda T del 7-8º complejos). Si no vieramos esas "p" otra posiblidad sería bloqueo sinoatrial de segundo grado pues el espacio RR es justo el doble de los anteriores.
1 mes
José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García
Buenos días.
Me sumo a las opiniones previas. RS a 85, con 2 ESV sobre la T, tras 8º y 9º complejo, no conducidos, las P reaparecen en ritmo. Además criterios de HVI con repolarición de sobrecarga sistolíca.
1 mes
Cristina
Cristina
Buenos días:
-Ritmo sinusal a unos 84 x´, eje normal QRs estrecho buen enlace AV , ST aplanado en derivaciones frontales y ondas T neg asimétricas de V1 a V5.
-Entre el 7º / 8º complejo y el 8º / 9º complejo hay unas pequeñas pausas secundarias a p' bloqueadas, es decir son extrasístoles auriculares bloqueadas que "pillan" el tejido refractario al surgir encima de la onda T.
ID. Extrasístoles auriculares bloqueadas .
1 mes
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FR: 84 lpm aprox, ritmo sinusal con ondas P+ en inferiores.
PR: normal.
QRS estrecho con buena progresión en precordiales.
Eje normal: + en AvF y en I.
Ondas T negativas en precordiales no muy simétricas, parecen sugestivas de HVI más que isquémicas.
Por último lo más significativo es un bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz: el PR es constante hasta que entre el latido séptimo y el octavo hay una pausa, lo mismo ocurre entre el latido 8º y el noveno. El RR de estas pausas es el doble de los RR anteriores.
Un saludo.
1 mes

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