ECG 16 Septiembre 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 meses

Paciente de 80 sin antecedentes cardiovasculares y sin ningún tratamiento cardiovascular excepto que se le implantó un marcapasos hace 5 años por síncope y BAV completo. Ahora acude por cansancio, astenia, sensación de flojedad y mareo.

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ECG

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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. Entonces....*Flechas amarillas: MCP estimula auricula (con un poco de voluntad se podría identificar una onda P tras la espiga), espera el periodo AV y como no hay "latido propio" estimula también al ventrículo (actúa en modo dual DDD) *Flechas azules: MCP estimula la aurícula y antes de completarse el periodo AV se produce latido ventricular propio, dicho de otro modo el BAV del paciente es paroxístico porque el NAV aquí sí conduce al ventrículo esta estimulación auricular mediada por MCP (aunque no se vea una onda P clara siguiendo a la espiga auricular), también está en modo dual pero ahora la estimulación en ventrículo no es necesaria y el cable ventricular no estimula, es decir el "MCP se inhibe en el ventrículo". * Flecha roja: espiga-QRS... sí.. ¿pero aquí no estaría actuando ya como VVI? es decir aquí ¿la estimulación no es producida directamente por el cable ventricular de ese MCP porque ya no está en modo DDD sino efectivamente en modo VVI? Y si esto fuera así... este dispositivo unas veces hace lo correcto (detecta la FA y cambia el modo de programación) y otras no (hay FA pero sigue en modo DDD) es decir no funciona correctamente y hay que revisarlo.
Esto es lo que yo he entendido de la magnífica resolución del caso pero tengo una gran duda: en una aurícula que fibrila, la estimulación del cable auricular logra una contracción auricular plena, eficaz ? y... ese estímulo puede llegar al nodo AV "pleno" como si la aurícula no estuviera fibrilando o se puede "perder" en ese caos electrico que significa la FA en las aurículas?.
Muchas gracias y saludos.
2 meses
Mikel
Mikel
Hola, llevo un par de meses siguiendo la web y ya sé que no se suelen hacer comentarios post-explicación de Javier, porque suele dejar las cosas muy claritas
Pero esta vez estoy un poco perplejo. Cuanto más lo miro menos lo entiendo.
Es un ECG complicadísimo para mí, dados los limitados conocimientos que tengo, pero creo que además hay un par de factores que confunden mucho.
El primero es que los QRS espontáneos y los generados por el marcapasos son prácticamente idénticos (yo no fui capaz de diferenciarlos bien). Como digo, confunde, pero se puede entender.
Otra cosa es el segundo aspecto que quiero comentar: hay algunas espigas que se ven muy bien, y hay otras que yo no veo por ningún lado. Esto sí me gustaría que lo comentase algun@ de los presentes, aunque no sea Javier.
Además: ¿cómo es posible que la misma espiga tenga un voltaje de 1'5 mV en aVL y apenas 0'1 mV en II? ¿Eso no se puede justificar por el ángulo de recepción de las distintas derivaciones, no?
Un saludo.
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, me pongo con vuestros comentarios. Como siempre con la sana intención de mejoraros. No para reirnos de nadie. Este ECG es muy difícil, ya me gustaría a mí que todos los cardiólogos supieran resolverlo bien. No os asustéis.

-"Me la voy a jugar diciendo que el paciente tiene el dispositivo funcionando en modo dual y que tras estimular la aurícula espera sus 200 mseg a ver si salta el ventrículo y cuando esto no sucede estimula nuevamente en esa cámara (cosa que está haciendo en todos los complejos QRS del registro aunque para verlo hay que ponerse medio bizco y con la hoja a 50 cm. de los ojos como con los dibujos esos 3d que se pusieron de moda hace unos años...) dándonos una imagen de BRI en su consiguiente latido. He llegado a esta conclusión viendo la morfología de las espigas en v3 en la que al analizar el último latido nos muestra bien como ha actuado el MP en las dos cámaras y extrapolando al resto del registro." Lo has clavado. Igual lo has explicado tú mejor que yo.

-"No veo ondas P ni me parece que el marcapasos estimule aurícula". Las flechas amarillas marcan estimulación auricular.
- "MP a 60 lpm,tipo VVI" La presencia de dos espigas juntas, como las que señalan la flecha amarilla te asegura que el marcapasos es bicameral (DDD)
-"tipo VVI con fallos de sensado (espiga al final onda t) y captura(luego espiga no hay qrs)" Espero que te haya quedado claro. No son fallos de captura... porque realmente son espigas auriculares las que no se siguen de qRS.
-"Ritmo de marcapasos VVI( no veo espigas en la aurícula)" Ritmo de marcapasos está prohibido decir. Este paciente tiene una FA de base con estimulación ventricular mediada por marcapasos. Además tiene estimulación auricular por marcapasos por falta de cambio de modo de DDD a VVI al entrar en arritmia.
-"Pienso en una disociación auriculo-ventricular." Disociación es disociación. Es que no encuentres ningún patrón, nada que se repita. Que la distancia entre las espigas y los QRS sea totalmente caótica... si hay algún espacio espiga/QRS que se repita... ya no hay disociación.
-"MP disfuncionante que ocasiona mareos y cansancio,deberíamos revisarlo" Lo que le produce el cansacio y los mareos... y el ictus si no lo tratamos bien es la FA no el mp.
-"Chapeau ¡¡¡¡ Me ha encantado" Nos encanta que os encante. Para eso trabajamos.
-"¡pedazo maestro¡" No ayudas nada a mi ego con estos comentarios. El elogio debilita... Gracias ;-)

Y creo que nada más...
@HiguerasJavier
PD: Ya sabéis, si alguien quiere mejorar algo su conocimiento del ECG de marcapasos tenéis un pequeño librito fácil de leer...amzn.to/…
2 meses
Cristina
Cristina
Chapeau ¡¡¡¡ Me ha encantado. Ayer en la guardia le dediqué un ratito pero al final no pude escribir..
dándole vueltas a la regularidad del final del ecg...
Tengo que sacar tiempo para seguir aprendiendo contigo..¡pedazo maestro¡
2 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves, así que, de buena mañana -hora española- vamos a la resolución del caso que luego me pasa lo que me pasa.

Ritmo.... Pues no se ven ondas p. Se ven unas ondas F que todo hace prever que el paciente está en FA.

Pero... veo espigas también de marcapasos. Y empiezo a analizar mi ya famoso (ya sabéis que de modestia no ando muy allá) TBC (bit.ly/…). Y veo que no cumple T, que no cumple B... Y la C. Veo que hay espigas a diferente distancia de los QRS. ¿Eso es cumplir el criterio C? Si alguien dice que sí, no lo culpo. Estrictamente hablando, tal como lo hemos definido es así. Así que lo daría por patológico... y se equivocaría... es uno de nuestros falsos positivos. ¿Por qué? Porque realmente no hay mucho caos. Es un desorden ordenado. Fijaos en el ECG que os subo. Veo 3 tipos de distancia entre espigas y QRS. Por orden de "facilidad para entender" hay unas espigas marcada con flechas rojas que están pegadas a los QRS. Estas son fácil de entender que no funcionan mal. Espiga-qrs. Hay otras, marcadas con flecha amarilla que van unos milisegundos antes de una espiga pegada a un QRS, siempre la misma distancia... Ahí el marcapasos está funcionando como bicameral. Es la espiga auricular, espera su espacio AV y estimula en el ventrículo. ¿Y que es la espiga marcada con la flecha azul? Una espiga auricular que luego ha tenido un QRS propio antes de que se agotara el tiempo que yo tenía programado como PR (AV en marcapasos). ¿Y por qué está haciendo esto? Porque el paciente ha entrado en FA, que no estaba antes, y la onda F es lo suficientemente grande para que confunda al mp y piensa que son ondas P y está respondiendo según le parece si la F es una P o no... ¡No ha hecho el cambio de modo de programación DDD a VVI que hacen los marcapasos cuando detectan que el paciente ha pasado a FA!

Así que el diagnóstico correcto de este paciente es FA de base con un marcapasos bicameral que no ha hecho cambio de modo.

La clave de todo es ver que el supuesto caos... no es un caos... responde siempre con 3 patrones. Cuando un mp responde siempre igual, no está disociado, lo más normal es que funcione bien y, o no está bien programado, o tú no entiendes bien lo que está pasando...

Se puede mandar a la consulta de arritmias, sin prisa, a cambiar la programación.
Se debe hacer un plan sobre si a este paciente hay que controlarle el ritmo o la frecuencia.
Se debe valorar la anticoagulación.

Ahora un respiro grande, y en un rato me meto con vosotros.
2 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
Saludos amigos! Vamos a intentarlo con el de esta semana...
Rachas a diferente fc de estimulación ventricular rítmica por marcapasos, y creyendo yo que sin evidentes fallos de sensado o captura (qrs misma morfología sostenida).
Aurícula: pues no sé, veo espigas que se me antojan de estimulación (secuencial) con espigaA-espigaV constante dentro de cada racha más lenta, pero diferentes entre sí e incluso >200ms (lo que me hace dudar si son espigas ventriculares no capturadas.
En la urgencia lo de investigar un “mareo” es como abrir la caja de Pandora, no veo por qué estaría tan sintomático.
Un saludo, buena semana!
2 meses
Eva
Eva
Holaa! Arrítmico a 84 lpm. No veo ondas P ni me parece que el marcapasos estimule auricula. Se observa estimulación ventricular mediada por marcapasos. Hay espigas de marcapasos que no generan QRS (fallo de captura). Me parece que también hay espigas justo después de las ondas T, no se si sería un fallo de estimulación (debería disparar cuando no ha habido latido después de un tiempo, y está disparando antes).
Muy difícil el ekg esta semana...No sé si la clínica del paciente puede ser por los fallos de captura (aunque se mantiene con buena frecuencia) o porque haya entrado en FA y por eso vaya arrítmico.
Saludoss
2 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo de Fa de base con estimulación ventricular mediado por MP a 60 lpm,tipo VVI con fallos de sensado (espiga al final onda t) y captura(luego espiga no hay qrs) por eso estamos ante un MP disfuncionante que ocasiona mareos y cansancio,deberíamos revisarlo,un saludo
2 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenas tardes!

La verdad es que me está costando un poco saber por dónde coger el electro de esta semana. Empecemos: Arritmia a unos 95-100 lpm en un paciente que sabemos que tiene marcapasos. Me la voy a jugar diciendo que el paciente tiene el dispositivo funcionando en modo dual y que tras estimular la aurícula espera sus 200 mseg a ver si salta el ventrículo y cuando esto no sucede estimula nuevamente en esa cámara (cosa que está haciendo en todos los complejos QRS del registro aunque para verlo hay que ponerse medio bizco y con la hoja a 50 cm. de los ojos como con los dibujos esos 3d que se pusieron de moda hace unos años...) dándonos una imagen de BRI en su consiguiente latido. He llegado a esta conclusión viendo la morfología de las espigas en v3 en la que al analizar el último latido nos muestra bien como ha actuado el MP en las dos cámaras y extrapolando al resto del registro.

Dicho esto no veo ondas P por ninguna parte y eso me hace pensar que hemos entrado en FA con lo que el MP debería estar funcionando en modo sensa y estimula ventrículo cosa que no hace pero sospecho que el marcapasos es más listo que yo así que puede ser que el paciente tiene el nodo sinusal sumamente enfermo y hace unas pausas tremendas que provocan que el dispositivo use su estimulación auricular de vez en cuando aunque quizás algunas ondas P nos quedan escondidas tras el complejo QRS como pasaría en el 2º, 3º y 4º complejos QRS. ¿sdme bradi taquí quizás? Qué lio!

Analizando el TBC no veo taquicardia ni bradicardia mediada por la estimulación del MP ni caos y esto me lleva al inicio del texto de que ando perdido. Si no es porque el paciente anda malito diría que la cosa no está tan mal...

Como tenemos salvavidas puesto probaría a frenar la actividad de ese corazón a ver qué vemos cuando abra un poco y podamos distinguir si existe actividad auricular organizada y cómo, ver los registros históricos del MP y hacer una exploración exhaustiva de esos síntomas de reciente comienzo. Igual la clínica se la están produciendo rachas de taquicardia para las que no tenemos tto activo ya que para la bradicardia lleva un dispositivo implantado en el pecho.

Dicho esto estoy deseando llegar al jueves para aprender la lección que nos desvele el maestro Higueras.

Saludos!
2 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
fa de novo en paciente con MP
2 meses
Mikel
Mikel
Ritmo de marcapasos VVI (me tiro a la piscina), creo que el marcapasos está programado para estimular a unos 75lpm en caso de no detectar actividad, generando QRS ancho con imagen de BRI.
Se ven complejos QRS sin previa espiga de marcapasos, y ciertas espigas que no son seguidas de QRS, tras los que inmediatamente aparece una nueva espiga que es respondida al momento por el ventrículo.
La principal conclusión a la que llego tras este batiburrillo es que el marcapasos no funciona correctamente.
Respecto a los QRS generados sin espiga, el hecho de que tengan una morfología tan parecida a los otros me hace albergar dudas sobre que sean extrasístoles, sobre todo teniendo en cuenta que hay un marcapasos que funciona como le da la gana. Pero aún así, me parece la explicación más razonable.
Perdón por el desorden de la respuesta.
Conclusión: disfunción del marcapasos. Recambio del mismo, o de su pila, o resetearlo, o lo que haga falta.
Saludos.
2 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas noches.Ritmo de marcapasos VVI( no veo espigas en la aurícula). Me voy a fijar en la tira de ritmo. Primer QRS precedido de espiga( PR 200 ms); del 2º al 5º, QRS propios ventriculares. El resto de QRS van precedidos de espiga ventricular, pero me llama la atención que la espiga se va aproximando a la onda T( 4 últimos QRS). Pienso en una disociación auriculo-ventricular.
Un saludo
2 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenas tardes. Observo fibrilación auricular de base con estimulación ventricular por MP en régimen de mando con frecuencia del MP irregular entre 75 - 180 lpm y además disfunción del MP por fallos de captura intermitentes. Impresiona de MP DDD que no ha cambiado automáticamente a VVI cuando el paciente cae en fibrilación auricular y que consecuentemente sigue a la aurícula estimulando al ventrículo con frecuencias altas, de ahí la clínica del paciente.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Fé de erratas: donde digo "racha de FA conducida con BCRD HH" quería decir "conducida con BCRI HH" (vease la morfología de los complejos en I y el del 1er latido de aVL)
Un saludo y mis disculpas.
2 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días. EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo en el que creo observar una racha de F.A. (conducida con BCRD HH) con RVP a unos 100 lpm como ritmo propio en los primeros 5 latidos y después estimulación ventricular mediada por MCP pero un MCP malfuncionante (fallos de sensado y de captura). Así las cosas creo que el paciente tiene "motivos suficientes" para encontrarse mareado, cansado y sus médicos también para un estudio completo pues hay que revisar el MCP, estudiar y tratar la FA, anticoagular (CHA2DS2 VASc de al menos 2 por sus 80 años) y por descontado descartar/tratar en su caso cardiopatía estructural.
Un saludo y muchas gracias.
2 meses

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