ECG 16 Septiembre 2013

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Varón de 25 años. Se le ha hecho este ECG por un mareo jugando al futbol. No ha perdido el conocimiento, ni ha notado palpitaciones.

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Varón de 25 años

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Javier Higueras
Javier Higueras
Por favor, vuestras dudas que seguro que mi prosa torpe no ha conseguido explicar bien....;-)
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Cosas que he leído por ahí.
- ¿Los síntomas que tiene el paciente son típicos del sd de Brugada? No. Acordaros de que esta patología es muy prevalente en las islas del pacífico y las tribus de allí le llaman la "enfermedad que se lleva a los varones de noche", tan es así que acuestan a sus pequeños vestidos de niñas para confundir a la muerte. Es decir, lo típico de Brugada es la muerte súbita de reposo. ¿Es imposible que haciendo deporte tengan TV sincopales? No. En nuestro negocio no hay nada imposible. Pero no es lo típico. Como ha dicho Edu muy bien, es un síntoma que molesta pero no es decisivo. ¿Mareo jugando al fútbol? No perdamos la historia clínica. ¿Cuántas horas llevaba jugando? ¿En plena ola de calor? ¿Se ha hidratado? ¿Llevaba toda la noche de juerga, alcohol drogas y luego se ha ido a jugar al fútbol? etc, etc. Lo más probable es lo más probable.
- ¿Hay que hacer un test de fleca? NOOOOO. El test de fleca se usa para desenmascarar ECG sugerentes pero no diagnósticos de Brugada, porque lo que hace es hacer más evidente, más espectacular el ECG. Este ya es espectacular, diagnóstico por sí mismo, luego no hay que hacer el test de fleca.
- Y el DAI? Pues me remito a lo que ha escrito Edu. Depende mucho de cada escuela, pero no olvidéis que poner un DAI no es una cosa sin complicaciones y más en gente joven. Fracturas de cable, descargas espúreas, etc Y no todos los Brugadas tienen el mismo riesgo. Historia de muerte súbita (por favor, una historia buena, no vale que el abuelo se murió súbitamente... en la guerra), síncope (idem) o TV documentada, parecen las indicaciones más aceptadas para el DAI. ¿Y el estudio electrofisiológico? Pues para casos dudosos. Un adjunto sabio mío, cuando yo era residente, decía que un EEF que se precie debe hacer que cualquiera fibrile, tenga patología o no. Por lo tanto es difícil extrapolar resultados de diferentes laboratorios, como ha explicado Edu. ... Vamos que en el manejo del Brugada no hay unanimidad, pero lo que a nosotros nos importa: YA NUNCA SE NOS PUEDE PASAR UN ECG DE BRUGADA EN LA URGENCIA

Si alguien quiere ampliar: www.revespcardiol.org/es/brugada-syndrome/articulo/13142828/
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy bien. Un aplauso para todos porque habéis hecho comentarios muy útiles como vais a ver a continuación.

Ritmo sinusal a 75 lpm. Eje normal. PR normal y QRS en el límite alto. Imagen de BRD características que ahora explicamos. Repolarización pasaría por normal excepto por lo que pasa en V1-2.
¿Y que pasa ahí? Pues que hay un RR' con una rama de la R' descendente muy característica y muy pronunciada con una T negativa muy llamativa. Esta morfología es típico del Sd de Brugada tipo I. Miradla bien y aprendérosla.

Respiro y sigo
7 años
Eduardo Franco Díez
Eduardo Franco Díez
El caso clínico es difícil en cuanto al manejo, pero es bastante típico: paciente con Brugada tipo I que tiene síntomas poco claros en cuanto al origen con los datos que nos cuenta Javier (por supuesto, lo primero es reinterrogar e indagar en la historia clínica del paciente). Este contexto, en el que no podemos justificar los síntomas claramente por el Brugada, pero el paciente tiene síntomas, podría ser en mi opinión de los únicos lugares en los que puede tener cabida el estudio electrofisiológico (EEF) para inducir FV. Los hermanos Brugada defienden el EEF a capa y espada prácticamente para todos los pacientes porque en sus series iniciales un EEF negativo tenía un valor predictivo negativo muy alto a 3 años para muerte súbita, y un valor predictivo positivo del 23% (no es mucho pero no está mal, con ese riesgo me pongo no uno, sino dos DAI!). Pero sus resultados no han podido ser reproducidos por la mayoría de electrofilósofos que lo han intentado, que han encontrado resultados mucho más discretos, especialmente en cuanto al VPN. Por eso, muchos prefieren ceñirse a la clínica: si el paciente ha tenido TV documentada, muerte súbita o síncope, implantan DAI, y si no, se hace seguimiento. El caso de nuestro paciente es limítrofe porque ha tenido síntomas que no quedan claros. Probablemente lo mejor sería llegar a una decisión consensuada con el paciente para que decida entre si hacer seguimiento clínico, sabiendo que tiene un mayor riesgo que la población general de muerte súbita, o si hacerse un EEF, sabiendo que se va a intentar "matarle y luego resucitarle" en el estudio (igual si se lo cuentas así no firma el consentimiento ni uno, pero en el fondo es la verdad!)
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mariana, eres una crack. Como sigas así voy a pedir tu extradición del servicio de nefro directamente para cardio... ;-)
7 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Uno poco para seguir el esquema, aunque he llegado tarde: ritmo sinusal, FC 66 x min, eje normal, en V1 y V2 veo elevación del ST > 2 mm con onda T neg, que correspondería a patrón de brugada tipo I (según lo que he leído) y han dicho, no me parece que tenga crecimiento del VD (no hay onda R prominente en v1 y v2), luego aunque pueda que la clínica no esta muy a favor de S brugada, en el ECG no veo signos (según los criterios) de MCH, que podría ser otra posibilidad, claro como dice Alberto puede ser normal.
Yo indagaría un poco más sobre antecedentes, si que es mas frec en reposo, pero no quiere decir que no se pueda desencadenar con ejercicio, de hecho dicen que algunos hacen respuesta paradójica con el ejercicio, este ha tenido un pre sincope y no puedo descartar que haya presentado una arritmia no documentada, por lo que solicitaría un ecocardio y un estudio en la unidad de arritmias con un test de provocación.
Pd: he leído una revisión de la sociedad española de cardiología que esta muy bien.
7 años
Alberto Cecconi
Alberto Cecconi
Hola!

Ritmo sinusal a 65lpm, PR normal, ondas p positivas en V1 V2,eje normal, patron electrocardiografico de brugada tipo I en precordiales, sin ondas Q patologicas ni ondas deltas o epsilosn, discreto descenso del st en cara inferior, no hay signos de HVI, QT 440.

No se encuentran datos sugerentes de displasia arritmogenica, vias accesorias, QT prolongado. Las precordiales parecen colocadas correctamente.
Como primera sospecha parece un patron ECG de brugada. La clinica habitual del sindrome de brugada suele ser muerte subita por FV en reposo durante la cuarta decada. La clinica encajaria mas con una cardiomiopatia hipertrofica (que hasta el 5%puede tener un ecg normal).
En resumen: patron ecg de brugada con clinica atipica.
Primero me gustaria un ecocardiograma para descartar cardiopatia estructural (valvulopatia, afectcion VD, hipertrofia) y una anamnesis que valore presencia de muerte subita en los familiares y antecedentes de sincopes.
Si este primer estudio resulta normal se daria de alta con recomendacion de evitar determinados farmacos y tratar de forma rapida la fiebre (que pueden desencadenar arritmias), seguimiento por parte de arritmias. Puesto que presenta un patron tipo I en una situacion basal, se podria decidir hacer un ELF y si se desencadena una FV decidir implantar un DAI.

Un saludo
7 años
Gonzalo L Alonso Salinas
Gonzalo L Alonso Salinas
Hola,

Ritmo sinusal a 70lpm aprox. PR normal. QRS con eje a 30º. Patrón Rsr' con elevación del punto J y descenso progresivo del ST hasta acabar en T negativa predominante en precordiales derechas.

Mi diagnóstico es un S. Brugada tipo I (como bien se ha dicho) y creo que el paciente es subsidiario de un EEF para valorar un DAI y un estudio genético (si se dispone de él). Sobre el mareo mi presunción es que se trata de una TV autolimitada.

Un saludo
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy pero que muy interesantes vuestros comentarios. Celestino ha dado algún dato clínico muy típico de los Brugada.... ¿Alguien más se anima?
7 años
Celestino Hernández
Celestino Hernández
El ECG, como ya se ha descrito y comentado, me impresiona de Brugada tipo I. Otra cosa es el episodio de mareo jugando a fútbol.... ¿fue durante? ¿fue a porteriori? De todas formas, creo recordar que los pacientes con síndrome de Brugada, se mueren en reposo, y que el ejercicio no induce arritmias ventriculares.
El dx diferencial con DAVD se podría hacer, pero no el ECG típico: QRS en precordiales derechas más ancho que en izquierdas, ondas T negativas en precordiales...
A partir de ahora, control y tratamiento en la consulta de arritmias.
7 años
María asuncion
María asuncion
Ritmo sinusal .Frecuencia 65lpm. Eje QRS 30.En II me parece que tiene un PR corto pero no en otras derivaciones.QRS estrecho
Rsr' en V1 con los siguientes dx diferenciales y que hago para saberlo:
-bloqueo de rama derecha
-crecimiento de VD: rx tórax ,ecocardio.
-displasia arrítmogena de VD: estudio electrofisiologico
- síndrome de Brugada: antecedentes familiares ,test de Flecainida.
-preexcitacion
-infarto posterior: no tiene clinica.
- anomalías de colocación de electrodos:repito ECG
-anomalías torácicas tipo pectum excavatum:la exploración física me ayudara
Primero exploración fisica e historia clínica con antecedentes familiares de muerte súbita etc. Después Rx tórax para ver que no hay cardiomegalia etc. después repetir ECG viendo donde se sitúan los electrodos y asegurarnos que la anomalía es verdadera.
Si se confirma la onda en "lomo de delfín" es característico de un síndrome de Brugada tipo I cuando es dudoso les hacen un test de Flecainida , si se confirma estudió electrofisiologiico para inducir la arritmia que les sincopa y es indicación de DAI para prevenir muerte súbita.
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

Ritmo sinusal a 66 lpm, regular, eje normal. PR normal. QRS ancho, con RR' en V1, luego pensaría en un BRD, transición de las Rs en V3-V4, no veo ondas Qs, respecto al ST tiene una elevación en V1-V3 y la de V2 es en lomo de delfín no?. el QT normal.

Con estos datos y al ser un paciente joven con un episodio presincopal yo pensaría también en un síndrome de Brugada y intentando responder a las preguntas aunque lo ha´re malamente recuerdo que si las precordiales las subías el ST podía aparecer elevado y confundirte con un brugada, pero es que V2 me parece muy característico en lomo de delfín y respecto a lo de VD si fuera hipertrofia la progresion de las Rs sería distinto no?, quiero decir en V1 seria una R más prominente que la S y no creo que tuviera RR´.

Pero en fin yo haría un test con ajmalina para ver si tiene riesgo no?, aunque con un presíncope no se si está indicado DAI de entrada.

Un saludo.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, Jose Carlos, bienvenido a este foro. Nos encanta ver caras (en este caso nombres) nuevos por aquí), esperamos que participes mucho en nuestra página y que nos enriquezcamos con los comentarios entre unos y otros. Cuánta más gente mejor. Cuántas más opiniones mejor.

Tanto para bien como para mal, nos gusta describir el ECG con los 5 pasos (Ritmo/frecuencia, eje, conducción, voltaje y repolarización) y luego aventurar un diagnóstico o un diagnóstico diferencial para que pueda haber discusión.
¿Alguien más se anima a opinar? ¿Es un Brugada? ¿Es un ECG ténicamente mal hecho? ¿Problemas en VD? Y ya sabéis, sobre todo, ¡¡¡razonad la respuesta!!!
7 años
jose carlos montañés rustullet
jose carlos montañés rustullet
El patrón parece corresponder a S. Brugada tipo I
7 años

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