ECG 8 Julio 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 meses

El paciente de la semana pasada (os recuerdo: 78 años que acude a su consulta después del primoimplante del marcapasos que recibió por haber padecido un síncope y BAV paroxístico. En la consulta le informa que no ha tenido más síncopes pero si mareos, en especial cuando se levanta o lleva mucho tiempo de pie y que tenía un ECG de marcapasos bicameral normofuncionante) se incorpora de la silla para ser explorado y se marea. Usted le realiza el siguiente ECG y puede decir...

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Muy poquita cosa que comentar, porque habéis estado geniales.

-"PR < 200 ms sin estimulación del marcapasos en ventrículo, puesto que hay QRS propio." Cuando vemos espigas ya sea aurícular o ventricular, en vez de PR hablamos de período AV, pero es el mismo concepto (nada más que PR es el período que va desde el inicio de la onda p natural hasta el inicio de la despolarización natural (onda R) y el AV es el período que va desde que el marcapasos estimula -o sensa- una actividad auricular hasta que estimula -o sensa- una despolarización ventricular. Pijada para residentes de cardio... y para que los demás no os perdáis cuando leéis un informe de arritmias o de implante de marcapasos.

-"Si esta semana hay algo en ECG que justifique la clínica... ¡no lo veo!" No, no lo hay. Pero esto va a pasaros muchas veces en las guardias... y hay que estar seguro de lo que decimos. Muy frecuentemente los pacientes que tienen mp y vuelven por síncope todo el mundo asume que será un problema de mp y dejamos de pedir dímero, de ver sus anemias, sus deshidrataciones... y van a interconsultar a cardio muchas veces, y más de guardia.... y hay que tener el conocimiento para decir que ese marcapasos no funciona mal ni antes ni ahora... aunque haya cambiado el ECG.

-"Me llama la atención que, en el tercer QRS, se produce un latido de fusión entre el estímulo que baja de la aurícula, y el estímulo generado por el electrodo ventricular del marcapasos; es decir, ha habido un fallo de detección del marcapasos."No. No es verdad. Si te fijas bien, esas líneas verticales no son de marcapasos sino las 2 rayitas verticales que hace el ECG para decir que cambia las derivaciones de DI-III a aVR,L y F.

-"Por los latidos propios observamos eje izquierdo debido a HBAI y trastornos de repolarización con inversión de la onda T en inferiores y V5-V6 (indagar sobre una posible isquemia, estudio de iones en busca de una hipopotasemia." Es verdad. No h enmos hablado de la onda T. En pacientes sin angina y que está alternando la estimulación ventricular con conducción ventricular propia estos cambios lo más probable es que se deban a memoria eléctrica. bit.ly/…

-" En suma creo que el paciente presenta cardiopatía estructural concomitante (hipertensiva o isquémica o valvular o varias de ellas) y el evidente ya referido daño grave en su sistema de condución electrico." Más que eso yo diría, que "podría presentar". No son hallazgos tan definitivos...

Y creo que nada más.
¿Alguna duda, compañeros?

Ya sabéis, si alguien quiere profundizar en el tema de los ECG de marcapasos:
-TBC del marcapasos: bit.ly/…
- ECG del marcapasos para dummies. amzn.to/…

@HiguerasJavier
4 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Pues ya es jueves así que vamos con la explicación del ECG.

Es una gozada leer lo bien que describís un ECG de un marcapasos...
Pues nuestro paciente que sabemos por la semana pasada que tiene un marcapasos bicameral, ahora tiene este ECG.

Tiene estimulación auricular mediada por marcapasos y luego conducción ventricular propia. El PR del paciente se ha acortado en relación a lo que tenía en el primer ECG y ahora no llega a cumplir el tiempo que tiene programado el marcapasos que tiene que esperar desde que estimula en la aurícula hasta definitivamente dar como que no hay estímulo eléctrico en el ventrículo (período que llamamos AV). En otras palabras, el PR del paciente es más corto que lo que yo le he dicho al marcapasos que espere y eso permite que el estímulo que hemos generado en la auricula conduzca por el tejido de conducción propio a los ventrículos.

¿Esto cómo se escribe en un informe? Estimulación auricular mediada por marcapasos y conducción ventricular propia, sin datos de disfunción.

Por lo tanto, aunque haya cambiado el ECg seguimos diciendo que esto no es el problema del paciente... que parece más ortostático, hipertensión pulmonar (ojo con los síncopes que parecen ortostáticos en pacientes encamados durante mucho tiempo que a veces son embolias de pulmón), etc etc

Respiro y me meto con vosotros
4 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Estimulación auricular mediada por marcapasos bicameral DDD a 60 lpm. En paciente portador de Enfermedad de Seno y episodios de Bloqueo AV paroxístico. No hay fallos en el sensado, no hay fallos de captura, no hay fallos en la estimulación.
La estimulación ventricular está inhibida por actividad ventricular propia. Si aplicamos la regla TBC no hay bradicardia, no hay taquicardia no hay caos . Marcapasos bicameral DDD normofuncionante.
Con la estimulación ventricular propia, se aprecia Hemibloqueo anterior Izquierdo del HH. Alteraciones de la repolarización con ondas T negativas en cara diafragmática y V5,V6.
Precisará estudio de ETT para descartar enf. estructural, valorar iones. Pruebas de detección de isquemia.
La clínica parece de Hipotensión ortostática que se puede confirmar o descartar con mesa vasculante o tomas de T. Arterial en decúbito, sentado y en bipedestación.
4 meses
Ricardo Ortiz Lozada
Ricardo Ortiz Lozada
hola! Estimulación auricular por marcapasos secuencial DDD con conducción ventricular propia (QRS estrechos). AV. < 200 ms VV. 1000ms (60lpm) . No hay espigas en medio de QRS, por lo que no hay fallas en el sensado, no hay fallos de captura, ni estimulación. Al ser QRS estrechos, no estimulados, y negativos en II, III y aVF dan una imagen de hemibloqueo anterior izquierdo.
Clínica de hipotensión ortostática.
Saludos
4 meses
Eva
Eva
Estimulación auricular mediada por marcapasos a 60 lpm. PR < 200 ms sin estimulación del marcapasos en ventrículo, puesto que hay QRS propio. Los QRS son estrechos, negativos en II, III y avF (hemibloqueo anterior izquierdo). Segmento ST sin supra ni infra desnivelaciones. Ondas T negativas en cara inferior. No hay fallo de sensado, ni de captura ni de estimulación (luego marcapasos DDD normofuncionante, inhibido en ventrículo porque sensa latido propio).
Teniendo en cuenta que le ocurre al levantarse, tomaría la tensión para descartar síncope por hipotensión ortostática. Además, creo que descartaría isquemia coronaria por la presencia de T negativas en cara inferior.
Un saludo!!
4 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Estimulación auricular mediada por MP con respuesta ventricular propia a 60 lpm, qrs estrecho,HAI,t (-) cara inferior t v5-v6, MP sigue siendo normofuncionante(ni T,ni B,ni caos)que sensa estimulación ventricular y no estimula(ahorro de energía de bateria), pero llama la atención la persistencia de mareos posturales y ahora con imágenes de t negativas en cara inferolateral, podria ser isquemia de bajo gasto; valoraria deshidratacion, fármacos hipotensores, pediría analítica con iones,troponinas y ecocardio,un saludo
4 meses
M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
Buenas noches. Ritmo de estimulacion auricular por marcapasos a unos 60 lpm. Eje izq . Hemibloqueo ant izq. T neg en II ,III, AVF y V5 , V6. Parece marcapasos normofuncionante.
4 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
¡Buenas a todos!
Ritmo de estimulación auricular de MCP programada a 60 lpm, sin estimulación ventricular (QRS estrecho, PR no prolongado). Imagen de HBAI, T negativas en cara inferior. Creo que se puede decir que sensa y captura correctamente.
Si esta semana hay algo en ECG que justifique la clínica... ¡no lo veo!
Gracias y ¡feliz semana!
4 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
mp normofuncionante,
sigo pensando lo de la semana pasada

le hacemos una mesa basculante?
le revisamos la medicacion anticolinergica?
perfil neurologico?
eco de carotidas?
4 meses
José Manuel Rojas
José Manuel Rojas
Ritmo de estimulación Atrial mediada por MP. Impresiona Respuesta Ventricular mediada por conducción por Sistema Hiz, (debe ser un MP DDD, actualmente AP-VS). FC 60 lpm (debe ser el basal configurado por MP). Por la clínica de hipotension, debe ser hipotension ortostatica, evaluar medicamentos, tomar PA decubito y sentado/de pie... por ultimo TILT TEST.
4 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes.Tercer intento por escribir. Me llama la atención que, en el tercer QRS, se produce un latido de fusión entre el estímulo que baja de la aurícula, y el estímulo generado por el electrodo ventricular del marcapasos; es decir, ha habido un fallo de detección del marcapasos.
Un saludo
4 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes.
Ritmo auricular mediado por marcapasos bicameral (DDD) -según sabemos de la semana pasada- regular a 60 lpm.
PR 0.2. Ritmo ventricular propio al inhibirse el marcapasos: el contador AV del dispositivo debe ser un poco más largo para facilitar los latidos propios y no se agota. En conclusión, el marcapasos es normofuncionante al no hallar taquicardias ni bradicardia ni caos, además, no se objetivan fallos de sensado ni de captura auricular.
Por los latidos propios observamos eje izquierdo debido a HBAI y trastornos de repolarización con inversión de la onda T en inferiores y V5-V6 (indagar sobre una posible isquemia, estudio de iones en busca de una hipopotasemia...).
Revisaría también el tratamiento hipotensor del paciente y propondría subir la frecuencia mínima del marcapasos.
PD: Aunque el marcapasos sea un tratamiento contra la bradicardia, he leído que a pacientes con síndrome vasovagal recurrente se les puede implantar un marcapasos que es capaz de acelerar un poco el ritmo cardiaco.
Un saludo.
4 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes: Creo que el MCP bicameral DDD hace su función correctamente. En las aurículas del paciente no se genera actividad electrica, por tanto el cable auricular sensa en aurículas pero no detecta actividad y en consecuencia estimula determinando ritmo auricular mediado por MCP a unos 60 lpm (es evidente que el paciente padece disfunción sinusal grave: su tratamiento es el MCP que porta) vemos cómo las espigas preceden a todas las ondas P. El paciente tiene también enfermo el NodoAV ( BAV Paroxístico) y por eso se le ha implantado un MCP Bicameral (hay otro cable en Ventrículo Dcho que sensa la actividad ventricular) pues bien en el registro de la semana pasada este cable no detectaba actividad ventricular en el tiempo que se le había fijado por lo que estimulaba los ventrículos, en otras palabras: en el EKG de la semana pasada el BAV estaba presente (había un episodio paroxístico de bloqueo AV). En el registro actual, el episodio de BAV ha cesado y el ritmo auricular mediado por MCP conduce hasta los ventrículos (ya no hay bloqueo AV) el cable ventricular detecta actividad ventricular "propia" (aunque el estimulo electrico inicialmente provenga de un MCP) y se inhibe, no estimula, funciona correctamente. Aplicamos la regla TBC y comprobamos normofunción. Al conducirse el estímulo correctamente de aurículas a ventriculos, los QRS ya no son anchos, y nos permiten extraer mas información acerca del corazón del paciente.
En una lectura sistematica del registro diríamos que estamos ante un EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo y el que observamos un Ritmo auricular a unos 60 lpm mediado por estimulación de MCP normofuncionante bicameral DDD con ritmo ventricular natural o propio logicamente a esa misma frecuencia de 60 lpm con QRS estrecho, HBARI HH, Levorrotación, Pobre crecimiento de onda r de V1 a V4, posible CVI ( ondas R altas en I y aVL), Segmento ST rectificado y con pendiente descendente en cara lateral e inferior y onda T negativa en esas mismas derivaciones. En suma creo que el paciente presenta cardiopatía estructural concomitante (hipertensiva o isquémica o valvular o varias de ellas) y el evidente ya referido daño grave en su sistema de condución electrico.
Y seguimos pensando que hay un problema de ortostatismo. Hay que filiar la cardiopatía estructural (pero creo que un paciente portador de un dispositivo ya estará suficientemente estudiado) y en cualquier caso revisar/ajustar farmacos así como instruir en medidas posturales e higienico-dietéticas.
Un saludo y muchas gracias.
4 meses
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
Estimulación auricular por marcapasos, FC 60 lpm. Eje izquierdo. HARI. PR 0.2. Ritmo ventricular propio. Discreta infradesnivelación del segmento ST e inversión de onda T en cara inferior y lateral baja… Habría que comparar con ECG previos en ritmo ventricular propio para ver si este es un hallazgo conocido (creo recordar que no se refería historia de cardiopatía al margen del BAV sintomático por el que se le implantó el marcapasos).

El cuadro es sugestivo de ortostatismo, los cambios ECG podrían explicarse en contexto de bajo gasto por hipotensión, pero quizás habría que indagar un poco más en este sentido (preguntar sobre historia de angina, ETT, pruebas de detección de isquemia…).
4 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
ECG bien realizado y calibrado.
Veo que ha cambiado el MP y está inhibiéndose en la estimulación ventricular. Así que su bloqueo AV paroxístico ahora no está "encendido" .
Lo que me llama mucho la atención son las alteraciones de la repolarización: Ahora los complejos ventriculares son suyos todos, y por tanto valorables electrocardiográficamente.
Haciendo sistemática, diría que tenemos un ritmo auricular a 60 lpm mediado por MP auricular, eje izdo sin hipertrofia de cavidades pero con HBAI, y, en cara inferior y lateral baja hay tés negativas sin desnivelaciones del ST.
Así que a nuestro paciente recién implantado creo en mi humilde opinión que hay que volver a estudiarle y pedirle para ir empezando una buena ecografía. Diagnóstico por tanto: cicatriz de infarto previo a estudio.
Un saludo!
4 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenas tardes
En efecto se trata de un MP bicameral en DDD normofuncionante que en este momento está estimulando en aurícula a la frecuencia mínima programada (60 lpm) con latido ventricular propio. Pero si el ECG se realizó a este paciente que sufre claramente de hipotensión ortostática sintomática y la FC detectada ha sido inferior a 60 lpm, se deduce que además presenta incompetencia cronotrópica puesto que no ha respondido a la hipotensión con aceleración del pulso. Se podría solucionar con una reprogramación del MP, bien aumentando la frecuencia mínima de estimulación o añadiendo sensores de modulación de frecuencia (DDDR).
4 meses
Antón
Antón
Buenos días.
Vemos un marcapasos bicameral con el cable auricular estimulando correctamente durante todo el registro. En el tercer latido vemos una fusión que no explica la sintomatología del paciente.
Con lo cual hay que decirle que tenga cuidado con el sol y que se levante despacito.
4 meses

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