ECG 1 Julio 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 meses

Paciente de 78 años que acude a su consulta después del primoimplante del marcapasos que recibió por haber padecido un síncope y BAV paroxístico. En la consulta le informa que no ha tenido más síncopes pero si mareos, en especial cuando se levanta o lleva mucho tiempo de pie. Tiene este ECG realizado justo antes de entrar en la consulta.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-"Tengo la duda de si el MP puede estimular y capturar en una aurícula con Fa permanente. Muchísimas gracias." No. Cuando hay una FA lo que detecta el cable auricular es una frecuencia de estímulos muy altas (las ondas F), por lo que detecta que hay actividad y se inhibe. Podría ocurrir que las ondas F fueran tan pequeñas que el mp no las detectara (no superaran el umbral que tiene programado como actividad auricular). Para evitar eso, nosotros decimos al marcapasos que si detecta que la aurícula está rápida (y la FC que define "rápida" es subjetiva, más de 120-150 lpm) cambie automáticamente de modo de DDD a VVI.
Por las dos cosas es muy difícil tener un paciente con un marcapasos bicameral estimulando en la aurícula sobre una FA.

-"una vez más enhorabuena por la enseñanza tan genial que nos ofreces semana tras semana" Gracias a tí por ser un miembro activo y fiel de este foro desde hace mucho tiempo
4 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenas tardes y una vez más enhorabuena por la enseñanza tan genial que nos ofreces semana tras semana. Tengo la duda de si el MP puede estimular y capturar en una aurícula con Fa permanente. Muchísimas gracias.
4 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Por último, algún comentario sobre los vuestros, aunque esta semana hay poco que comentar...

-"Realizar 3 tomas espaciadas de tensión cada 3 minutos con el paciente en decúbito supino y 3 tomas en bipedestación si hay una caida de 20 mm de Hg en la tensión arterial sistólica, ó 10 mm de Hg, en la Tensión arterial diastólica. Hablariamos de Hipotensión ortostatica. Tambien se puede realizar con la mesa vasculante.
En caso de que no cumpla criterios de Hipotensión ortostática, reevaluar " Correcto. En resumen, hay que buscar otras causas de mareos ortostáticos/neuromediados...que van desde fármacos, "demasiado control de tA", enf de Parkinson.. etc

-".Lo que me llama la atención es que el PR mide más de 200 ms"
Sí, esto depende totalmente de la programación. Así que mientras sea una cifra razonable (sin aprenderlo de memoria porque es una cifra que os doy basado en experiencia no en una indicación claro) <300 ms no suele traducir ningún tipo de problema.

", y que entre el estímulo sinusal y la onda P generada, mide más de 40 ms.QRS ancho" Es verdad. Raramente se ve también una onda P... Pero vuelvo a decir que depende un poco la morfología de la aurícula y dónde esté alojado el cable. No tiene una trascendencia muy importante... mientras haya onda p sea estimulada o sinusal, la aurícula se mueve y no debemos de plantear la anticoagulación.

-"En fin, estoy perdido" Eso nunca

-"Los QRS son positivos en V1, lo que no es usual si el cable estuviese en la punta del ventrìculo derecho. Existe la posibilidad que el cable se haya movido hacia el septo" Tienes razón. No me había fijado bien, y los QRS no son negativos en V1 sino positivos. Esto se debe a que a la hora del implante se impactó de más en el septo, quedando el electrodo más cerca de la rama izquierda que de la derecha. Si se tratara de un ECG justo post implante y con un presíncope ortostático yo le haría un eco para descartar taponamiento ... pero un marcapasos puesto hace tiempo... no me preocuparía.

-"Ritmo marcapasos definitivo" Entendiendo perfectamente lo que dices... en esta página está prohibido decir ritmo de marcapasos porque así te vas a comer diagnósticos como arritmias (FA) de novo, etc. Dí siempre lo que pasa en la aurícula y lo que pasa en los ventrículos.

-"Observo MP DDD normofuncionante pero con positividad en precordiales derechas. Descartado el MP resincronizador esto puede ocurrir por impactación del cable ventricular en el septo provocando antes la estimulación de la rama izquierda. Para descartar perforación miocárdica y sangrado hacia el espacio pericárdico que pudiera provocar taponamiento con hipotensión (el paciente se marea) se ha de realizar una ETT." Perfecto resumen de qué hay que pensar en QRS positivo en V1... salvo que si el paciente hace tiempo que se puso el cable... yo no me preocuparía por un taponamiento ahora. Harto improbable.

-"como mínimo, de BAV de primer grado (deja pasar hasta 200 ms entre espiga auricular y ventricular)" Correcto
-" y bradicardia por disfunción sinusal (deja pasar hasta 1000 ms para FC 60 lpm)" Atrevido. Muchos pacientes están por debajo de 60 lpm y no tienen disfunción sinusal.

-"No sé cómo debería ser el sentido de la despolarización ventricular" En general, QRS negativo en cara inferior y V1

Y creo que nada más. La gracia de este caso era que recordárais que un paciente puede ser "feo y del atleti" =2 problemas... Que todo en la vida no lo arregla un mp... y mucho menos un mareo ortostático ... y también para que recordárais como es un ecg de mp bicameral normal

@HiguerasJavier
4 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, ahora sí vamos con el caso de esta semana.

Vemos dos espigas por cada latido. Así que tiene un marcapasos bicameral... Eso es evidente... Pero vamos a organizar la información que debemos dar de un paciente con un mp, que en esencia es lo mismo que cuando vemos un ECG de un paciente sin dispositivo. HAy que decir lo que pasa en la aurícula y lo que pasa en los ventrículos.

- Aurículas. Ya sabéis que está prohibido decir ritmo de marcapasos... porque esto conlleva errores. ¿Qué pasa en la aurícula? Pasa que está siendo estimulada por un marcapasos. En DI y DII vemos perfectamente que hay espiga y luego una onda p. Esa onda p ya no tiene por qué parecerse a la sinusal, porque nos dará la morfología según dónde esté clavado el cable del marcapasos. ¿Como describimos todo esto? ¿Ritmo de marcapasos? NOOOOOO. PROHIBIDO. Que luego se nos olvida diagnosticar otras cosas graves. "Estimulación auricular mediada por marcapasos.

- Luego pasa el PR (que en mp llamamos AV), que es el tiempo que hemos programado al mp para que espere a que haya latido ventricular desde que hubo el estímulo auricular. Lo podemos medir (distancia entre las 2 espigas). En este caso 200- 220 ms (no se ve bien la cuadrícula). Así que le hemos dicho a este marcapasos "desde que estimulas la aurícula tienes que esperar 200 ms, si no ves actividad eléctrica en el ventrículo, lo estimulas". Y eso es lo que ha pasado.

- En el ventrículo, hay espigas, todas seguidas de QRS, que son negativas en cara inferior y en V1. No hay espigas en mitad de los QRS... y no hay bradicardia... Así que no hay fallos de sensado ni captura...

En resumen, qué diríamos en un informe: "estimulación auricular mediado por marcapasos y estimulación ventricular mediada marcapasos secuencial, sin datos de disfunción."

PD: PAra los que os habéis leído el artículo de TBC. No existe taquicardia con espigas, ni bradicardia sin espigas ni caos... MP normofuncionante

PD2: Para los que queráis ampliar: Sobre la TBC del marcapasos: bit.ly/…

PD3: PAra los que queráis ampliar aún más: El ECG de Marcapasos para dummies amzn.to/…
4 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves. Así que vamos con la solución del caso...
Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este caso dos espigas (rayas totalmente verticales) por cada latido.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un período muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
4 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Ritmo de marcapasos bicameral en modoDDD. Aplicando el algoritmo TBC No taquicardia. No bradicardia. No hay caos.Buena captura auricular y ventricular. Ritmo de marcapasos aparentemente normofuncionante a 60 lpm.
Plan: Rx de Torax de control para valorar anclaje de cables. Realizar 3 tomas espaciadas de tensión cada 3 minutos con el paciente en decúbito supino y 3 tomas en bipedestación si hay una caida de 20 mm de Hg en la tensión arterial sistólica, ó 10 mm de Hg, en la Tensión arterial diastólica. Hablariamos de Hipotensión ortostatica. Tambien se puede realizar con la mesa vasculante.
En caso de que no cumpla criterios de Hipotensión ortostática, reevaluar el caso con electrofisiología y realizar ETT.
5 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes.Marcapasos unipolar DDD.Lo que me llama la atención es que el PR mide más de 200 ms, y que entre el estímulo sinusal y la onda P generada, mide más de 40 ms.QRS ancho, pero en V1 y V2, el QRS es positivo en vez de negativo(si el electrodo ventricular estuviera ubicado en el ápex, en V1 y V2 el QRS sería claramente negativo; y si estuviera ubicado en el tabique alto, el QRS sería estrecho).En fin, estoy perdido.
Un saludo
5 meses
Ricardo Ortiz Lozada
Ricardo Ortiz Lozada
Hola! EKG con ritmo auricular estimulado por marcapaos con estimulación ventricular también por marcapasos a unos 60 x´ (marcapasos DDD). No hay Caos según criterios TBC (no hay espigas entre QRS-T, las espigas estan acompañadas de QRS y hay la misma distancia entre espigas y QRS). Los QRS son positivos en V1, lo que no es usual si el cable estuviese en la punta del ventrìculo derecho. Existe la posibilidad que el cable se haya movido hacia el septo. Por la clínica referida, el mareo aparenta ser una hipotensión orstostática
5 meses
APRILIA
APRILIA
Marcapasos bicameral normofuncionante. Todos los latidos que observamos presentan estimulación auricular y ventricular mediada por el marcapasos, a 60 lpm. Está programado en monopolar y la morfología de los QRS es la habitual. No hay fallos de sensado o captura.
Los mareos según la clínica referida sugieren hipotensión ortostática.
5 meses
Eva
Eva
En el EKG se observa una estimulación por marcapasos DDD (hay dos espigas, por lo que se está estimulando por una parte la aurícula generando una onda P y por otra el ventrículo, generando un QRS ancho). Está a 60 lpm, rítmico y el eje está desviado a la izquierda (positivo en I y negativo en avF). Los QRS son negativos en cara inferior (II, III, aVF) como si el cable del ventrículo estuviera generando el impulso desde abajo (no se bien, si en un marcapasos los cables se colocan en un sitio concreto o con que estén en ventrículo es suficiente).
Me parece que el marcapasos funciona bien, pero se me ocurre que quizás el paciente tenga síntomas de hipotensión ortostática porque no es capaz de taquicardizarse para compensar la hipotensión cuando se levanta o lleva mucho rato de pie, dado que el marcapasos mantiene siempre una frecuencia preestablecida.
5 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Una RX de tórax nos sacaría de dudas y, además, podríamos compararla con otra anterior.
5 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes.
EKG bien realizado que muestra una estimulación por marcapasos bicameral en modo DDD. Siguiendo la nemotecnia TBC, no observamos ni taquicardia ni bradicardia (ritmo 60 lpm) ni casos.No se objetivan problemas de sensado o de captura. Los complejos son negativos QS anchos en inferiores por lo que parece que el marcapasos es normofuncionante. Aunque si un paciente portador de un marcapasos solo dice que se marea, lo normal es que no se deba al marcapasos, la única "pega" son los complejos con morfología de BCRD en V1 y V2 que indicarían que el cable se ha movido y ha impactado en el septo. Un saludo.
5 meses
Pablo ZF
Pablo ZF
Ritmo auricular mediado por marcapasos con estimulación ventricular secuencial a 60lpm, en modo DDD. El periodo AV es de 200ms, el QRS es ancho, negativo en II, III y aVF, positivo en V1 (¿cable impactado en septo?), no se aprecian fallos de sensado ni de captura.
Los mareos tienen un perfil ortostático en un paciente con un marcapasos secuencial normofuncionante, en principio descartaría origen cardiogénico.
Gracias!
5 meses
javier
javier
Buenas noches, marcapaso bicameral DDD (unipolar) con adecuada captura auricular y ventricular. No es posible evaluar el sensado. Cable ventricular colocado en septum bajo en VD (transición V2 - V3). Para evaluar el sensado atrial se puede disminuir momentáneamente la frecuencia mínima de estimulación. Para evaluar el sensado ventricular se debe aumentar momentáneamente el intervalo AV. Saludos y buena semana para todos.
5 meses
GERARDO CARLOS FILIPPA
GERARDO CARLOS FILIPPA
Ritmo marcapasos definitivo
5 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenas noches
Observo MP DDD normofuncionante pero con positividad en precordiales derechas. Descartado el MP resincronizador esto puede ocurrir por impactación del cable ventricular en el septo provocando antes la estimulación de la rama izquierda. Para descartar perforación miocárdica y sangrado hacia el espacio pericárdico que pudiera provocar taponamiento con hipotensión (el paciente se marea) se ha de realizar una ETT.
5 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
¡Hola!
El paciente tiene un marcapasos DDD y sufre, como mínimo, de BAV de primer grado (deja pasar hasta 200 ms entre espiga auricular y ventricular) y bradicardia por disfunción sinusal (deja pasar hasta 1000 ms para FC 60 lpm). No sé cómo debería ser el sentido de la despolarización ventricular, pero da una imagen que a mi me recuerda al bloqueo bifascicular (derecho y rama anterior).
¿Por qué se marea? Pues no sabría decirlo. ¿Electrodo mal puesto con defecto sistólico? ¿FC baja mal tolerada?
¡Un saludo y feliz semana!
5 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo en el que observamos un ritmo auricular estimulado por MCP con estimulación ventricular mediada también por MCP a unos 60 lpm. Sería un MCP bicameral DDD. Normofuncionante si aplico el algoritmo TBC (no cumple T, ni B, ni C - en algunas derivaciones parecería no verse actividad auricular tras la estimulación del cable auricular, pero se ve meridianamente claro en la tira de ritmo y otras derivaciones, así que me reafirmo en que no hay caos). Sin embargo los QRS son positivos en V1 y eso -dado que el cable ventricular debe estar situado en ápex del VD- sólo me lo puedo explicar con dos hipótesis: 1) o el cable se ha movido, ha traspasado el septo colocandose en VI y puede estar produciendo también cierto grado de derrame pericardico que podría contribuir a esa sintomatología ortostatica o 2) El dispositivo es tricameral, es decir es un MCP-Resincronizador y hay un tercer cable situado correctamente en VI ( si bien yo no distingo doble espiga ventricular, me parece que a veces es dificil de distinguir claramente).
En suma: O tenemos un MCP normofuncionante y el problema es Hipotensión ortostatica ( habría que repasar farmacos por si necesitara un ajuste terapeutico) o es un dispositivo tricameral y también existe ese fenómeno de ortostatismo concomitante o hay una complicación tras la implantación del marcapasos debiendo en ese caso reintervenir al paciente para solucionarla.
Un saludo y muchas gracias
5 meses
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Trazado de ECG bien calibrado y correctamente realizado. Se observa ritmo auriculoventricular mediado por marcapasos secuencial con correcto sensado y captura.
En éste caso en particular, el caso parece orientarse a trastorno vasovagales.
5 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
ahora parece que el paciente relata que tiene episodios de hipotension ortostática,
(con la calor que hace; y siguen con las dosis altas de diuréticos, etc .../...)

por lo demás el marcapasos en modo DDD,
normofuncionante,
5 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
Veo un MP funcionando bien en modo DDD. Primero sensa en la aurícula y luego la estimula y como cuando pasan 200 mseg como no llega el impulso al ventrículo con la punta del cable que allí tiene alojada vuelve a detectar que no hay actividad y vuelve a dispararla con su consiguiente captura eléctrica. Al final nos queda un corazón bien sincronizado y a 60 lpm.
Por el enunciado entiendo que nuestro paciente partía de un problema de comunicación (que iba y venía) entre las aurículas y los ventrículos, o que partía de un seno enfermo que podía hacer rachas de bradicardia que le llevaban a los síncopes y de ahí el MP, pero en el registro no se detecta además una actividad eléctrica auricular organizada (ni sin organizar). Y eso me hace pensar que pueda estar en FA (de grano fino y pixel grueso en el ecg de hoy) con lo que, dado que al menos por edad tenemos un riesgo tromboembólico elevado, deberíamos iniciar anticoagulación.
Leyéndome a mi mismo veo que tiene captura eléctrica pero no hay nada como tomar el pulso a una persona que tiene recién puesto un MP para saber si la respuesta que hay sobre el registro se transforma en un latido que pueda generar onda de pulso.
También a descartar que hayamos entrado en insuficiencia cardiaca.
Y teniendo en cuenta los calores de estas fechas, no dejar sin estudiar el perfil ortostático de los mareos y recomendarle buena hidratación.
Y creo que no me dejo nada en el tintero. Un saludo y feliz semana a todos
5 meses

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