ECG 10 Junio 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 meses

Su compañero de psiquiatría le enseña este ECG de una paciente a la que hace una semana ha iniciado tratamiento con varios antipsicóticos. La paciente ha mejorado de lo psiquiátrico. Sobre su corazón usted le puede decir:
(ECG cortesía del Dr. Ferrández)

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora trato de ayudaros con vuestras dudas:

-"¨si un ECG empieza con un QRS negativo en DI lo más probable es que el ECG esté mal realizado" Es así. Así os vais a ahorrar muchos problemas y quebraderos de cabeza... ahora bien, si las precordiales también están invertidas... gana enteros la posibilidad de dextrocardia.

-"Posible HVI por criterios de voltaje Sokolow." No aplicables en paciente con dextrocardia

-"extrasistoles con P distinta de la "sinusal" y su pausa compensadora. Asi que retiro lo de bigeminismo" Correcto

-"dextrocardia considerando que algunos pacientes que cursan con patologías siquiatricas cursan con dextrocarida y trastornos de metabolismo por mutaciones genéticas como man diabetes mellitus tipo 1, vitiligo, jnsugiencina adrenal autoinmune." Ya he aprendido algo esta semana

-"Hemibloqueo posterior izqdo. QTc en rango.
Podría tratarse de una disfunción del nodo sinusal por la medicación antipsicótica." "En conclusión, todo parece indicar que se trata de un caso de cardiotoxicidad por antipsicóticos." YA habeis visto que no.

Y creo que nada más. Espero que os haya gustado el caso
@HiguerasJavier
5 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hoy es jueves. Y vamos a solucionar el ECG... aunque habéis estado geniales y hay poco que decir...

- Ritmo: Pues veo que las ondas p son negativas en DI, DII y positivo en aVR... Que los QRS son negativos en DI y positivo en aVR... Esto es lo contrario de lo que suelo ver... así que lo primero que pienso es que me han hecho mal el ECG (Brazo derecho por brazo izquierdo)... pero hay un "pero". Si fuera por culpa de tener el ECG mal hecho... las precordiales (V1-6) deberían de ser normales y lo que veo es que los voltajes van disminuyendo de voltaje (Sobre todo la R) según me acerco a V5, cosa que también está invertida... Demasiada cosa invertida... ahora lo que pienso es que tengo el corazón en el lado contrario (dextrocardia).

Luego tengo algún extrasístole auricular, que curiosamente ahora tiene una onda P positiva en cara inferior (tira de ritmo) y se adelantan al momento que le toca... y el qT, motivo de duda de nuestro compañero, es normal.

Os subo la rx torax del paciente.

Respiro y sigo con vuestras cosas...
5 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenas tardes
Ritmo sinusal a 65 lpm, con ESV aisladas. Onda P, QRS y T negativos en I y aVL, PR normal, QRS estrecho con eje derecho y rS en precordiales, sin progresión de la onda R. Pediría una radiografía de tórax que revelase un cambio en la anatomía compatible con una dextrocardia.
5 meses
Jose Luis Sanguino
Jose Luis Sanguino
Citando al Dr. Higueras ¨si un ECG empieza con un QRS negativo en DI lo más probable es que el ECG esté mal realizado".
Si repetido el ECG persiste el QRS negativo en DI los DD más frecuentes son:
HPIHH.
Vía accesoria con onda Delta que simula un QRS negativo en DI
IAM antiguo lateral con Q en DI y en aVL
Dextrocardia: tendría que tener en las derivacones precordiales los QRS negativos sin onda R
5 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Bradicardia en Ritmo auricular 55 lpm, aislados Extrasístoles auriculares. Eje a +150º con probable falsa imagen de Hemibloqueo Posterior por error de colocación de cables. Posible HVI por criterios de voltaje Sokolow. Mala progresión de R en precordiales izquierdas (posible etiologia isquémica). QT normal no afectado por neurolépticos o antidepresivos.
Repetir trazado para asegurarse que no hay traslocación de cables.
Solicitar Ecocardiograma para excluir HVI y trastornos segmentarios en la contractilidad de VI.
Y excluir dextrocardia.
5 meses
M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
Hola. Me parce un ritmo auricularcon una frecuencia de 60 lxm, con algun latido en ritmo sinusal o extrasistole supraventricular en DII, Eje a la derecha . PR <0.20 , QRS estrecho, Hemibloqueo post izq, Decrecimiento de R en precordiales..QT en rango normal. Lo primero que hay que pensar en una malposicion de los electrodos y en segundo lugar en patologia pulmonar o dextocardia.
Buenas noches.
5 meses
Ricardo Ortiz Lozada
Ricardo Ortiz Lozada
Hola! me parece un ritmo regular con pulsos auriculares prematuros conducidos que reajustan. FC: 60 lpm, eje derecho a 150º, P negativa en II, III, aVF, y de V3 a V6. Ademàs impresiona p ligeramente negativa en I. QRS estrecho y QTc normal (importante por los antipsicoticos). Pensaría en una dextrocardia, más que en la colocación incorrecta de electrodos (izquierda, derecha) por encontrarse la mayoria de las derivaciones izquierdas con p negativa y el eje derecho. Me queda la duda si un foco ectópico en la zona inferior de la aurícula puede asemejar el trazado o una colocación alta de los primeros electrodos precordiales. Saludos.
5 meses
Alberto Alen Andres
Alberto Alen Andres
Rectifico: parece el ritmo mas o menso regular a excepción de un par de extrasistoles con P distinta de la "sinusal" y su pausa compensadora. Asi que retiro lo de bigeminismo. Dextrocardia como primera posibilidad con ligera arritmia sinusal (o no sinusal, mejor dicho), si no ritmo auricular bajo.
5 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
¡Buenas!
Lo que más me llama la atención es el voltaje extremo en V1 de S, en comparación con V5-6 donde el QRS es mínimo, con eje derecho. Como he leído abajo, me cuadra que la punta del corazón apunte hacia la derecha (más que la inversión de electrodos).

Parte creativa loca:
Hay estimulación auricular seguida de QRS, pero no sé muy bien de donde viene esa "p". Me habría gustado poder ver en V1 la onda que un par de veces se aprecia en II con una morfología positiva de apariencia sinusal. Va arrítmico y quiero creer que algo ocurre en las aurículas. Y mi última obsesión es que creo ver el QRS muy estrecho, o mellado... o algo.
5 meses
Pablo ZF
Pablo ZF
FC 55 lpm, ondas P negativas en II, III, aVF y precordiales, P planas o ligeramente negativas en I, positivas en aVR, con eje derecho (150º), PR normal, QRS estrecho, QTc normal, onda S profunda en V1 con pobre progresión de onda R en precordiales.

Revisaría la colocación de los electrodos, pero una colocación errónea no justificaría la ausencia de crecimiento de onda R, por lo que descartaría dextrocardia con una Rx tórax. También llaman la atención los bajos voltajes en V5-V6 (¿el corazón está en el lado derecho?).

Un saludo
5 meses
Eva
Eva
Holaa!
Me parece que el EKG está arrítmico, a 60 lpm. El eje cardiaco está desviado a la derecha (negativo en I y positivo en avF). Las ondas P están invertidas (positiva en aVR y negativa en II y avF), excepto un par de latidos que tienen morfología normal y que además se adelantan al ritmo de base. Los QRS son estrechos.
Parece como si un foco ectópico auricular disparara y de vez en cuando fuera relevado por el nodo sinusal que se adelanta y deja una pausa compensadora como si fuera una extrasístole. Aunque quizás el eje desviado y las ondas P invertidas se pueden deber a tener mal colocados los electrodos y simplemente tiene alguna extrasístole supraventricular.
Creo que lo primero que haría sería revisar que el EKG se haya realizado con los electrodos bien colocados y si fuera así, revisaría EKG antiguos para descartar otras patologías raras (como la dextrocardia) que justificaran el eje derecho y las P invertidas.
Un saludo!
5 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
hola
ante todo, los antipsicoticos el problema que suelen tener un qt largo en este caso parece que no,

ritmo no sinusal,
las p en avr no estan bien, puede ser que los cables no esten bien puestos,

a parte de eso puede ser que tenga una alteración del ritmo,
producido por antipsicoticos mas frecuente con atípicos,

yo haría;
repetir ekg
hacer enzimas por si miocarditis
monitorizar niveles si se puede,
5 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenas noches. Se trata de un Ekg tomado con parámetros convencionales pero llama la atención la rS en V1 y V2, pobre progresión de la r en precoriales y ondas P negativas en cara inferior y P positiva en aVR. Eje derecho y QT normal. Pienso en dos posibilidades: transposición de grandes cables del electro o en dextrocardia considerando que algunos pacientes que cursan con patologías siquiatricas cursan con dextrocarida y trastornos de metabolismo por mutaciones genéticas como man diabetes mellitus tipo 1, vitiligo, jnsugiencina adrenal autoinmune.
5 meses
Daniel
Daniel
Podría ser un ECG de dextrocardia, por el "eje derecho" y la escasa progresión de R en precordiales, con S profunda en precordiales derechas, pero creo que al menos uno de los problemas es que las derivaciones están mal puestas. La clave la dan las P. Si fuera dextrocardia, el eje de la P en el plano coronal iría de arriba abajo y de izquierda a derecha, por lo que en III sería muy positivo, cosa que en nuestro ECG es al contrario. Recomendaría repetir el ECG. Aparte de ello, una vez esté repetido el ECG, me fijaría bien en las precordiales, porque molesta que la R no crezca, y eso no debería afectarse al poner mal las derivaciones de miembros... Igual sí que es una dextrocardia... El QT es normal.
5 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas noches.Ritmo auricular a 60 lpm. En DII se alternan ondas P negativas( 3-4) con alguna positiva; es como si,después de una onda P positiva-QRS-T, hubiera una pausa compensatoria hasta la siguiente P negativa(es la primera vez que lo veo). QRS normal, QTc normal, eje derecho(R altas en cara inferior, S mayor que R en DI). Sería importante preguntar por un EKG previo para ver los cambios. El nódulo sinusal está dañado.
Un saludo
5 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes de nuevo. He estado leyendo los comentarios de los compañeros y así he vuelto a releer el mío. No me resisto a rogar disculpas por lo prolijo de mis escritos, a mis compañeros y al Dr Higueras que se los lee todos. La pasión y el entusiasmo que me producen los casos de Cardioteca son los responsables de que pierda esa capacidad de síntesis de la que hacen gala otros participantes a los que admiro profundamente.
Aprovecho para decir que cuanto mas miro el electro, mas creo que desprende aroma a Cardiopatía Congenita como apunta mi amigo Ramón.
Muchas gracias, mil disculpas y un cordial saludo.
5 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Hola, de nuevo.
Revisando el caso se me ocurre apuntar un nuevo DD: isquemia lateral crónica por los complejos negativos en I y AvL. He vuelto a realizar el cálculo del QTc y me sale normal, 400.
Un saludo.
5 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. Si un compañero Psiquiatra pide mi opinión sobre un EKG de una paciente que ha comenzado hace 1 semana tratamiento con varios farmacos antipsicóticos, nunca debo olvidar medir el QTc pues su prolongación es uno de los mas peligrosos efectos no deseados de estos farmacos, mas posible aún si son varios los que se están administrando. En este caso el QTc medido en la derivación II es normal (405 ms) y en cuanto a este crucial asunto recomendaría hacer nuevo EKG en unas semanas para volver a medir dicho intervalo. Una vez analizado este aspecto clave de la intersección entre antipsicoticos y EKG hay que "opinar sobre su corazón" a la luz del electro, bueno pues lo primero que llama la atención es la presencia de rS en I y también en aVL y sabemos que un QRS fundamentalmente negativo en derivación I es muy raro (en palabras de un para mí inolvidable profesor "esto se debe en 9 de cada 10 casos a una malposición de electrodos por colocación del electrodo rojo en brazo izquierdo mientras que el amarillo se coloca en el derecho, por lo que siempre hay que repetir el electro asegurándonos de la correcta colocación de los electrodos y si persiste la imagen entonces sí pensar en sobrecarga del ventriculo derecho, Dextrocardia, Destroposición..."). Ante este hallazgo -como no tengo a la paciente delante- mi mirada debe obligatoriamente dirigirse a las derivaciones precordiales (donde los errores al colocar los electrodos no son tan frecuentes) y analizar la transición en éstas: si es normal -crecimiento de la onda r y disminución de onda s de V1 a V6- me inclinaría por la citada mala colocación de electrodos, pero -si como es el caso- esa transición no es normal y además veo cosas "muy raras" como una onda S "muy muy" profunda en V1 al tiempo que hay voltajes "muy muy" pequeños -autenticos bajos voltajes- en V5-V6.....debo pensar en que realmente hay anomalías en el paciente y que los electrodos de miembros se colocaron bien. Creo que ocurre esto último en nuestra paciente y ya adelanto que creo que presenta una probable dextrocardia. No obstante hagamos la ineludible lectura sistematica del trazado: -EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo en el que observamos ritmo Bradicardico a unos 53-54 lpm, pero ¿es sinusal? pues aunque vemos ondas P negativas en cara inferior -salvo en los latidos 5º y 9º de la tira de ritmo donde la P es positiva y probablemente correspondan a extrasitoles SV con su correspondiente pausa posextrasistólica- con ondas P positiva en aVR.... podría ser perfectamente un ritmo de origen sinusal si efectivamente la paciente padece una dextrocardia o una anómala posición del corazón en la caviada torácica y de no ser así estaríamos ante un Ritmo Auricular bajo y en cualquier caso creo que la onda P es ancha por lo que podría existir un crecimiento de aurícula izquierda. -Intervalo PR normal, QRS estrecho, QTc normal como dijimos anteriormente. -Eje muy derecho a -150º. -Onda r embrionaria en I y aVL con onda S profunda en estas derivaciones y S>R en todas las derivaciones precordiales. -Onda T negativa en aVL y +/- en I, V1-V2-V3 derivaciones estas en las que también podría existir una onda U.
En definitiva creo que a la paciente se le debe repetir el EKG y de persistir el trazado -que me inclino porque así ocurriría- realizar estudio cardiologico completo que descarte una mas que probable Dextrocardia o al menos Dextroposición cardiaca, una sobrecarga de cavidades derechas y otras alteraciones que podrían considerarse en un segundo plano como patología isquémica o incluso Displasia Arritmogénica de Ventrículo derecho (en V6 podríamos dudar de la existencia de una onda Epsilon aunque mas bien parece que se repite en otras derivaciones una melladura del complejo QRS que nos aleja de esa posibilidad)
Muchas gracias y un saludo.
5 meses
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
Ritmo auricular bajo a unos 55 lpm, algún latido sinusal puntual. Eje derecho. PR <0.2. QRS estrecho. Hemibloqueo posterior izqdo. QTc en rango.
Podría tratarse de una disfunción del nodo sinusal por la medicación antipsicótica.
5 meses
Chus.CR
Chus.CR
Síndrome de Qt largo producido por el médico, por el tratamiento antipsicotico
5 meses
Alberto Alen Andres
Alberto Alen Andres
ECG con P negativa en DI, DII y cara inferior y precordiales, positiva en aVR; PR normal; ritmo regularmente irregular, bigeminismo auricular (latidos pares son "sinusales", impares adelantados con P de distinta morfología y pausa compensadora incompleta). AQRS: 150º. S profunda en precordiales derechas y microvoltajes en precordiaels izquierdas sin crecimiento de R. QT dificilmenente corregible.

Sugiere bigeminismo con dextrocardia como primera posibilidad. Si no, ritmo auricular bajo.
5 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. El ECG muestra un ritmo no sinusal con una FC de unos 60 l.p.m. En precordiales izquierdas aparece un extrasístole supraventricular. Yo creo que existe un trastorno de la conducción por la combinación de fármacos antipsicóticos. Feliz semana a todos.
5 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!

Pues creo que podemos decir de su corazón que lo tiene al lado derecho, o bien que le han puesto las derivaciones de miembros del revés.
ECG de entrada bien calibrado. No se si bien realizado, habría que repetirlo con atención (que a todos nos pueden ocurrir éstas cosas de manera puntual).
P negativas en I II y III y positivas en aVR. Complejo QRS también positivo en aVR y eje eléctrico en -170º.
Rítmo auricular (ya no se si del NS o de otra parte) en forma de bradicardia a unos 52 lpm. En el penúltimo complejo lanza un extrasístole auricular (o latido de su nodo sinusal).
Complejo con morfología de trastorno de conducción de rama drcha. y una S megaprofunda en v1, como que cuando miras la despolarización desde ahí ves como se aleja el vector a lo bestia desde este punto, como si estuviera justo por encima de donde empieza su haz de His.
No me llama la atención nada má. unos voltajes un poco justos, unas T que tienenden a hacerse bifásicas en V1,2 y 3 sin llegar a serlo y un QT a ojo normal (es muy inferior a la mitad del R-R sin medirlo).
Tengo un amigo con el Sdme. de Cimitarra que podría recordarme a su ECG. Revisando la historia de sus Rx de tórax (ahí estaba pero nadie se dio cuenta nunca) o con un ECO supongo que se podría diagnosticar bien, siempre tras haber repetido el registro y confirmado ese eje tan extremo.
Saludos y enhorabuena nuevamente por el caso. Como siempre es un placer aprender por aquí.
5 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: irregular en torno a 60 lpm. Ritmo no sinusal, parece que parte del suelo de la aurícula. No obstante, en el quinto complejo y en el penúltimo se objetivan p + seguidas de una pausa mayor, parece como si el nódulo sinusal quedase un poco atontado, seguramente por el tto con los antipsicóticos.
PR: normal.
QRS: estrecho con escasa progresión en precordiales. Eje: - en DI y en AvL: comprobar que esté bien realizado, que no se hayan cambiado los electrodos; también podría ser un HBP.
QTC: alargado debido al tto.
En conclusión, todo parece indicar que se trata de un caso de cardiotoxicidad por antipsicóticos.
Un saludo.
5 meses

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