ECG 3 Junio 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 meses

Paciente enviado a la consulta de cardiología por sospecha de arritmia desde la consulta de atención primaria. CHADSVASC 4. Su médico sin embargo no ha iniciado la anticoagulación. ¿Qué le parece el manejo del caso?
(ECG cortesía de la Dra Olmos)

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van mis comentarios a los vuestros para tratar de mejoraros:

-"cumple criterios de Sokolov (18mV en V1 y 17mV en V6) para hipertrofia de ventrículo izquierdo." Venga, vale. Lo compro.

-"ero las derivaciones V4, V5 y V6 parecen tomadas en otro tiempo respecto a las demás, de hecho los QRS en vez de coincidir con las otras derivaciones lo hacen con el final de la tira de ritmo" En un ECG de 12 derivaciones, los QRS en vertical es el mismo latido.

-"Sin embargo me ha parecido observar ondas P que se visualizan de forma clara en DII y que son independientes de los complejos QRS, pudiendo corresponder con un BAV de 3º. En este caso el manejo sería diferente, no debiendo iniciar la anticoagulación debiendo implantar un marcapasos." No. El BAV de 3er grado por definición es rítmico. No existe el bav completo con R-R irregular.

-" Es mi primer comentario en el aula, ruego que no sean severos conmigo" Querido compañero, aquí no somos severos con nadie, ni con los que escriben por primera vez ni con los que llevan años... ¡y espero que tampoco lo seais conmigo! Y si alguna vez lo parezco por favor hacédnoslo saber porque no es nuestra intención. El que expone su opinión, con la poca información clínica que os doy, hace una cosa muy difícil, que jamás merece ninguna chanza sino solo alabanzas, incluso cuando no es certero con el diagnóstico. Gracias por atreverte. Ya verás como aprendes mucho más así.

Y creo que nada más. ¿Alguna duda?

@HiguerasJavier
6 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hoy ya es jueves, así que vamos a resolver el caso de esta semana.

- Ritmo no se ven ondas p. Se ven ondas F a más de 300 lpm (la actividad auricular) y los RR son irregulares. Esto es diagnóstico de Fibrilación auricular (FA)
- Resto de eje, conducción, voltaje y repolarización normal.

JC: Es un ECG de un paciente en FA, que en este caso sí debería de haber sido anticoagulado

Diagnostico diferencial:
- ¿Por qué no es un hombre "tembloroso"? Porque está arrítmico. La arritmicidad de los QRS es más difícil de producir con los temblores.
- ¿Por qué no es un fluter? Qué esté arritmico ayuda a pensar en una FA. Podría ser un fluter con diferente grado de bloqueo av. Pero entonces es cuando contamos la frecuencia de las ondas F. Si puedo meter 2 ondas F en el mismo cuadrado grande sé que esas ondas F están a más de 300 lpm y no hay flúteres tan rápidos... así que FA.

Respiro y me meto con vosotros
6 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenas noches.
Observo un electrocardiograma con buenos aspectos técnicos. Ritmo no sinusal, eje normal, FC de unos 80 LPM, RR variable con QRS estrecho. Para mi las posibilidades diagnósticas serían: fibrilación auricular, taquicardia atrial multifocal o flutter atrial con conducción variable o más remotamente se trata de un paciente con enfermedad de Parkinson y el EKG está “tembloroso”. Por la presencia de ondas P y la morfología de V1 me inclino a flutter atrial con conducción variable. En este caso realizaría también el CHA2DS2Vasc y basado en esto lo anticoagularía. El HASBLED no contraindica la anticoagulación si no que me invita a resolver las situaciones que me predisponen al paciente a sangrar con la anticoagulación. Por otro lado, tendría en mente la ablación.
6 meses
Ricardo Ortiz Lozada
Ricardo Ortiz Lozada
Hola! el EKG tiene un ritmo irregularmente irregular, no hay ondas p, sino ondas f de fibrilación. La frecuencia cardiaca esta en 90 x´ aproximadamente. El QRS isoelectrico está en III por lo que el eje esta aproximadamente en +30º (dentro del rango normal). QRS estrecho. Además cumple criterios de Sokolov (18mV en V1 y 17mV en V6) para hipertrofia de ventrículo izquierdo. En conclusión el paciente tiene una FA, que con un CHAD2DS2 vasc debería ser anticoagulado salvo contraponerse un HAS-BLED alto. Por otro lado debería ser clasificado en paroxistico, persistente o permanente y decidir según ello la actuación en cuanto a cardioversión, previa anticoagulación o ecocardio transesofagico negativo.
6 meses
Eva
Eva
Buenas!! Creo que el EKG tiene un ritmo irregular, con una FC de 80 lpm aproximadamente y el eje normal (positivo en I y avF). No se ven ondas P con claridad sino oscilaciones que podrían ser ondas f y los QRS son estrechos. Teniendo en cuenta esto, consideraría que se trata de una fibrilación auricular y dado que el CHA2DS2Vasc de 4 pondría tratamiento anticoagulante.
PD: me surge una duda, que a lo mejor no tiene mucho sentido (soy nueva en esto), pero las derivaciones V4, V5 y V6 parecen tomadas en otro tiempo respecto a las demás, de hecho los QRS en vez de coincidir con las otras derivaciones lo hacen con el final de la tira de ritmo. Creía que salvo la tira de ritmo, todas las derivaciones eran como una “foto” tomada en un mismo momento.
6 meses
APRILIA
APRILIA
Ritmo irregular, con oscilación línea base irregular, compatible con fibrilación auricular con rpta ventricular media de 80 lpm. QRS estrecho. Voltajes normales. Repolarización normal. QT normal.
Conclusión. Fibrilación auricular. Alto riesgo tromboembólico. Plan: iniciar anticoagulación.
6 meses
M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
Buenos días.
Mi primera impresión al ver el ECG ha sido una FA con RVM a 80 lpm dada la irregularidad del trazado y signos de HVI. En este caso se debería iniciar anticoagulación dado el CHADSVASC 4.

Sin embargo me ha parecido observar ondas P que se visualizan de forma clara en DII y que son independientes de los complejos QRS, pudiendo corresponder con un BAV de 3º. En este caso el manejo sería diferente, no debiendo iniciar la anticoagulación debiendo implantar un marcapasos.
6 meses
Andrés Provencio Regidor
Andrés Provencio Regidor
Saludos!
Es mi primer comentario en el aula, ruego que no sean severos conmigo.
Tal y como está reflejado en demás comentarios: ritmo no sinusal, “irregularmente irregular”, de QRS estrecho (~80 lpm), eje y repolarización normales.
Así con todo, pues es propio catalogarlo como FA y con un CHADS-VASC que manda anticoagular.
No me quiero meter en berenjenales, pero seguro que algo estoy pasando por alto. Si tuviera que tirarme a la piscina, diría que en V1 se puede ver de cerca la actividad auricular, y a lo mejor no es “fibrilatoria”, sino que diferentes focos son capaces de estimular el músculo auricular de forma más o menos completa, a más de 450 por minuto. En sí eso no explica el ritmo irregular, claro...
Espero no andar liando demasiado. Nos vemos por aquí, un saludo!
6 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo no sinusal,irregular,fc 80 lpm,qrs estrecho,eje normal,se trata de una Fa con respuesta ventricular conservada y con CHADsVASc de 4 se le debe iniciar anticoagulacion y luego pedir un Eco cardio para valorar patología estructural,un saludo
6 meses
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenas tardes. ECG de 12 derivaciones bien realizado. Aprecio ritmo irregular con FC a 84 lpm, múltiples ondas p (no sinusales) bien visibles en V1 con diversas morfologías que siguen una frecuencia mayor de 300'. QRS estrecho. Buena repolarización en precordiales. Eje normal. Cumple límite criterios de Sokolov (S V1 + R V5-V6 > 35 mm) para HVI. Elevación del punto J no significativo en cara lateral alta (I y aVL).
Concluyo que el paciente del caso tiene una Fibrilación Auricular (sin adjetivo, ya que no sabemos el tiempo que lleva). Con un CHADsVASc de 4 puntos hay que iniciar anticoagulación, salvo que por edad y/o riesgo beneficio (HASBLEED) no corresponda.
Probablemente, dada la alta puntuación del CHADs, sea un paciente "mayor" (mayor de 65años) o un joven "muy cascado". Yo me inclino por el primero. Antes de tomar ninguna decisión, ETT para ver si hay trombos en aurículas así como Ecocardio para ver si hay valvulopatía mitral y/o datos de insuficiencia cardíaca. Muy probablemente toque estrategia de control de frecuencia cardíaca (BB o digoxina, según hallazgos clínicos) + anticoagulación (Acenocumarol + Heparina, con terapia puente; o nuevos ACO)
6 meses
Pablo ZF
Pablo ZF
Ritmo: FC 80ppm, “irregularmente irregular”, sin observar ondas P, por tanto fibrilación auricular. Eje normal. QRS estrecho, sin alteraciones de la repolarización. Cumple criterios de hipertrofia ventricular izquierda de Sokolow.
Manejo:
Auscultación cardiaca en busca de soplos y ETT para descartar cardiopatía estructural, calcular FEVI y tamaño de aurícula izquierda.
Anticoagulación oral (preferencia de ACO de acción directa si FA no valvular, inhibidor de vitamina K si FA valvular) por CHADSVASC 4.
Además se podrían llevar a cabo dos estrategias:
Valorar cardioversión eléctrica/farmacológica si paciente joven, AI no dilatada, FA paroxística o de corta evolución, y tratamiento de control de ritmo sinusal, que puede ser farmacológico con fármacos 1c si no hay cardiopatía o amiodarona si cardiópata; o como alternativa mediante ablación con catéter mediante aislamiento de venas pulmonares si FA paroxística.
Si la FA es permanente valorar control de frecuencia cardiaca con b-bloqueante (si FEVI<40%) o con b-bloqueante o verapamilo/diltiazem (si FEVI>40%), con objetivo de frecuencia cardiaca <110lpm.
6 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Arritmia completa por FA. Los amagos de dientes de sierra, al inicio del trazado de DII DIII AVF, y algo V1; podria plantear dudas con un Flutter con conducción variable, pero parece claro una FA. Eje de QRS 35ºC .
Criterios de Sokolow para HVI.
Precisa estudio de ECO para Diagnostico diferencial de Cardiopatía HTA vs Miocardiopatía Hipertrófica . No hay datos de sobrecarga sistólica de VI para pensar en una Estenosis aórtica.
Desconocemos si es Hipertenso, pero me inclino por una Cardiopatia HTA con HVI en FA permanente.
Desconocemos su HASBLED pero con un CHADSVASc de 4 es indicación de anticogulación, en nuestra Comunidad de entrada el NACO no está financiado, por lo que iniciariariamos terapia puente con HBPM y paso a antagonistas de vitamina K. AVK
6 meses
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Buenas Tardes.
Se aprecia un estudio de ECG, bien calibrado, bien realizado.
Ritmo no sinusal, irregularmente irregular, con lo que cumple con los criterios de Fibrilación Auricular + pasaje AV conservado.
Con la valoración CV 4 debería recibir Anticoagulación, salvo posea alguna contraindicación absoluta.
Saludos
6 meses
Keril
Keril
Buenas tardes.
ECG que muestra ritmo no sinusal irregularmente irregular. Eje + entre 0 y 30..
Una FA que con ese CHADVASc debería haber iniciado anticoagulacion de no existir contraindicaciones, saludos!
6 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo (a juzgar por los gráficos rectangulares sitos en la derecha del papel) en el que observamos una Fibrilación Auricular con respuesta ventricular controlada (unos 85-90 lpm), QRS estrecho, Eje a unos +30º, no hay signos electrocardiográficos que apunten a crecimiento de cavidades y sí podría existir una discreta supradesnivelación de segmento ST en derivaciones de cara lateral alta sobre todo.
El enunciado del caso es el mismo que el de la semana pasada y mi posición conceptual es también idéntica: si sospechamos "una arritmia" (lease F.A o Flutter Auricular) debe iniciarse anticoagulación -a la luz de la cuantificación de un CHA2DS2VASc de 4- desde el momento mismo en que se alumbra esa sospecha diagnostica que motiva la derivación desde Atención Primaria, salvo -hablamos siempre de un paciente con un CHA2DS2 VASc que no dá pié a ningún tipo de duda- en dos únicas situaciones 1) naturalmente en caso de presentar contraindicación absoluta para el tratamiento anticoagulante, o bien 2) si fuera necesario derivar al paciente al Servicio de Urgencias hospitalario por el motivo que fuere ( Fr Ventricular no controlada, Insuficiencia Cardiaca Aguda, que el paciente sea candidato para reversión rápida a R.S...etc, etc ) en cuyo caso sería en Urgencias donde se indicaría la pauta inicial de la anticoagulación de no presentar contraindicación como hemos dicho, como parte de la atención completa del cuadro clínico (aprovecho para agradecer a los compañeros de los S. de Urgencias hospitalarios su magnífico e impagable trabajo cotidiano 24 horas 365 días al año).
Siempre se puede suspender un tratamiento anticoagulante si la sospecha diagnostica era errónea, no se confirma (caso de la semana pasada) y el daño para el paciente habrá sido la molestia de haber realizado unas cuantas visitas al Centro de Salud con los consiguientes "pinchazos" además del riesgo de sangrado inherente a este tratamiento pero que previamente hemos ponderado y que monitorizaremos convenientemente. Si por el contrario se produce un Ictus durante el tiempo de espera de la consulta con Cardiología el daño sería obviamente irreversible. Por tanto el balance riesgo/beneficio de iniciar anticoagulación en los dos casos descritos (ambos CHA2DS VASc 4) es claramente favorable a ésta.
Un saludo y muchas gracias.
6 meses
Fer2701
Fer2701
Hola, grupo.
Yo veo una FA, con FC +/- 102 x', eje entre 0° y +30°, QRS=0.10seg, HVI(Sokolv 37), alternancia eléctrica, repolarización normal.
Sería una FA de alta respuesta ventricular, ahora sí que toca iniciar anticuoagulación y también auscultar, a ver si hay algún soplito por ahí.
6 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
ante todo saber que estamos en una fa
hacerle eco cardio, parece ser que puede tener una hipertrofica u otra que haga posible una obstruccion del tracto de salida,
sino hay contraindicacion, hemos de iniciar NACOs,
calculando la dosis en funcion de su aclaramiento renal, su funcion hepatica
y su hasbled,
y un poco de nevibolol para ir titulando la dosis
6 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenos dias.Frecuencia cardiaca a 90 lpm.RR irregular, no veo ondas P, QRS estrecho, eje normal.Pienso que es una fibrilación auricular.
Un saludo
6 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Coincido con los anteriores comentaristas. Arritmia arrítmica: FA. Iniciar tratamiento con anticoagulantes, previa realización de ecocardiograma para descartar patología valvular estructural y teniendo en cuenta la edad del paciente, decidir si Sintrom o NACO. Feliz semana a todos.
6 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: en torno a 75 lpm aprox. Primer problema: ritmo particularmente arrítmico. No se distinguen claramente las ondas P. PR no valorable por FA.
Eje normal: + en AVF y DI.
HVI: cumple los criterios de Sokolov; a mí me salen 37 mm.
QTc: normal.
Diagnóstico más probable: FA, luego hay que anticoagular con un CHADSVASC4 por riesgo alto de ACV.
Un saludo.
6 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días! Continuación del caso de la semana pasada muy interesante. Hoy la tira se ha vuelto irregularmente irregular. No se distingue actividad eléctrica organizada en las aurículas y por tanto podemos afirmar que nuestro paciente está en FA con RV a 80 lpm.
Plan: anticoagular dado chadsvasc de 4.
6 meses

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