ECG 29 Abril 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 meses

Paciente de 40 años que ingresa por endocarditis fúngica sobre v. tricúspidea por infección de catéter de quimioterapia. Es operada y monitorizada porque tras la cirugía queda algo lenta. A la vista del ECG usted cree que tiene...

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Javier Higueras
Javier Higueras
Muy sagaz Cristina. Observación de vital importancia... permanece atenta a la pantalla ????
3 meses
Cristina
Cristina
Hola Javier , tengo varias dudas que espero puedas contestar aunque sea con el móvil.
-1º-teniendo el QT tan largo ¿cómo es que lo programan tan despacio?, eso podría favorecer que hiciera taquicardias helicoidales.
-2º- por qué dices que los complejos que siguen al estimulado son extrasístoles y no ritmo de escape del ventrículo ante el bloqueo ...¿cómo lo diferencias?
Me imagino que no podrás contestarme ...pero a lo mejor si puedes en el siguiente ...lanzado está
3 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves, así que vamos con la solución al ECG de esta semana. Ya os adelanto que esta semana el ECG es dificilísimo, porque muy ladinamente no os di toda la información que podía, para dificultar la resolución del caso... de vez en cuando hay que poner alguno difícil...

Ahora sí os doy esa info. Tras la cirugía cardiaca siempre se deja puesto un cable de marcapasos epicárdico que sale por uno de los puntos de la herida hasta la pila de marcapasos externo. Cuando se documenta que no se han producido trastornos del ritmo (bradicardias) se retira el cable. Esto es de especial importancia en las cirugìas valvulares que "trabajan" a menudo muy cerca del nodo av y hay muchas posibilidades de lesionarlo temporal o definitivamente. Se suelen programar a frecuencia muy baja para evitar que salga salvo que sea estrictamente necesario (FC 35-40 lpm)

Venga, vamos al ECG de esta semana:
- ¿Ritmo? vemos que existe actividad auricular visible claramente en la tira de ritmo DII y en aVR. La frecuencia de esta actividad auricular es mayor de 100 lpm y la morfología es dudosa. Parece positiva en DII y parece negativa en aVR. En DI a penas la vemos. Así que aquí, a la vista del ecg podemos decir que: 1) taquicardia sinusal en un paciente que puede estar malito por las cosas que nos dicen en el enunciado 2) taquicardia auricular/fluter auricular atípico

-QRS: vemos dos tipos: Unos precedidos de espiga de marcapasos y otros no.
. Siempre que hay espiga hay un QRS pegado a el. Luego no hay fallo de captura. No hay fallos de sensado porque no hay espigas en mitad de los QRS y no deja mucho tiempo sin latidos. No cumple TBC. El marcapasos funciona bien. Vemos tambien que el PR de estos latidos es variable, luego es un marcapasos no secuencial, que no ve lo que pasa en las auriculas, muy típico de lo que ocurre en los mp epicardicos post qx que son unicamerales.
. Tras la estimulación los QRS son normales, no demasiado anchos, con un Qt descomunal (cercano a los 600 ms medido) y unos extrasístoles o latidos propios, haciendo bigeminismo ventricular, de dos morfologias, que se acercan mucho a esa onda T. El QT tan largo se debe a los fármacos antifúngicos que está recibiendo.

En resumen: fluter atípico (Vs taquicardia sinusal), con bloqueo AV completo rescatado por un marcapasos no secuencial y QT larguísimo con extrasístoles ventriculares bigeminados precoces.

Y eso es todo lo que podemos decir del ECg
Esta semana no hay correcciones porque estoy sin ordenador... y es una tortura escribir esto con el movil... y editarlo ni os cuento

@HiguerasJavier
3 meses
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
Marcapasos VVI (espigas preceden a QRS) generalmente lo usan pacientes con FA bloqueada o lenta, entre activación auricular y espiga que precede a QRS (PR) el marcapasos deja pasar mucho tiempo, el periodo VV esta fallando. tal vez la batería del marcapasos se agoto.....Bueno eso creía hasta ahora, pero veo que hay QRS propios y pacing venrticular, con un periodo VV minimo 60lpm. Marcapasos normo funcionante a 35lpm en un paciente con fibrilacion auricular y BAV 3er grado.
3 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo sinusal con una frecuencia auricular 150 lpm,se observa una disociación A-V,dos tipos de QRS uno estimulación propia y otra por estimulación MP normofuncionante a 35 lpm (no cumple criterios TBC),me imagino que la cirugía válvular a condicionado dicha situación,un saludo
3 meses
Cristina
Cristina
Hola, buenas tardes:
-Ritmo auricular sugestivo de sinusal a unos 140 lpm ( si es sinusal está taquicárdica).
-Ritmo ventricular, hay 2 :
1ª- mediado por estimulación ventricular por MPS en modo VVI ( sensa ventrículo y si oye se inhibe), Son los complejos impares con la espiga delante ( 1, 3,5,9,11 y 13)
2º- ritmo de escape propio a unos 35 lpm ( los complejos pares)
Conclusión: MPS normofuncionante.
MPS sin fallos de sensado ,no hay espigas en medio de QRS y cuando sensa el ritmo propio se inhibe y deja pasar la distancia VV programada de 1000 ms ( distancia entre QRS propio y la espiga de MPS).
MPS sin fallos de captura,no hay espigas sin complejo después .
Si el MPS estuviera en modo VOO , es decir a "piñón fijo" o van acoplados como un bigeminismo a los complejos propios o es muy improbable que no veamos espigas que caigan de forma aleatoria sobre complejos propios, ya que no los oyen.
3 meses
Antonio Vaquerizo Fernandez
Antonio Vaquerizo Fernandez
Buenas tardes. Ritmo sinusal a 136 lpm(1500/11). Ritmo de marcapasos ventricular a 37 lpm(1500/40). Regla del TBC: taquicardia, no; bradicardia, si; caos, si. Lo que no entiendo es por qué está programada una frecuencia del marcapasos tan baja, cuando hoy en día, con un programador, puedes modificar bastantes parámetros.
Un saludo
3 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
resumiendo tiene el ekg tan tocado como su corazón;
bloqueo de rama izquierda, eje anterior izquierdo, bloqueo total
ahora asistido por mc;
de la famosa regla tbc
apuesto por b y c,
creo que el marcapasos en su origen fue programado para otra funcion,
y ahora el heart esta en bloque completo
3 meses
F. Rebollo
F. Rebollo
Buen dia a todos.
ECG aparentemente bien realizado en condiciones standar, donde podemos apreciar claramente ondas P positivas en DI y negativas en aVR propias de un ritmo sinusal a 150 pm, desacopladas totalmente del ritmo ventricular (BAVC), un ritmo ventricular mediado por marcapasos posiblemente VVI a una frecuencia de 60 lpm, que tras cada latido capturado presenta acoplado un latido propio precoz que es sensado por el marcapasos, inhibiendolo, apareciendo la siguiente descarga como mas tardia o como si estuviera programado muy lento, aunque en realidad lo que ocurre es que solo vemos descargas alternas pues como digo los latidos propios inhiben las intermedias. Pero yo no entiendo es porque esos latidos propios se acoplan de esa manera pareada con cada latido estimulado y solo así (?¿ renetradas ?¿) y porque son tan diferentes entre ellos ....
Gracias, porque seguro que alguien nos lo va a explicar y corregir nuestros errores.
3 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: Una vez mas me enfrento a un registro que me resulta muy difícil de interpretar, pero en Cardioteca aprendemos pronto a perder la timidez así que voy a intentarlo. Es un EKG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración en el que vemos una actividad ventricular estimulada por MCP a una frecuencia muy baja -unos 35 lpm- (creo que funciona bien porque no cumple ninguno de los criterios del algoritmo TBC y que es un MCP externo -apropiado para la cirugía- V00 es decir que sólo estimula en ventrículo y "a piñón fijo" independientemente de la actividad auricular o ventricular que pueda existir). Me surge la duda de porqué se programa a una frecuencia tan baja pero creo que puede tener que ver con el contexto de la cirugía cardiaca en la que me dá por pensar que pudiera haberse empleado circulación extracorporea y también con el hecho mismo de que esa actividad estimulada "concomitaría" con una posible actividad ventricular propia....También me parece ver en la tira de ritmo una actividad auricular (ondas P) no relacionada con los QRS es decir un BAV completo, creo además que esa actividad auricular es regular a una frecuencia de unos 150 lpm -esa taquicardia auricular casaría bien con una cirugía cardiaca- y creo que hay también extrasistoles ventriculares generados en ese contexto de bradicardia ventricular periquirúrgica. Me parece que en este EKG no se puede valorar ni repolarización -las alteraciones serían secundarias- ni el eje, ni voltajes.
Hay que recordar que nos encontramos en una situación de extrema gravedad cual es la endocarditis fúngica en un paciente muy debilitado sometido a quimioterapia, necesariamente también a tratamiento antifúngico endovenoso (con sus posibles efectos secundarios arritmogénicos) y que precisa una cirugía complicada para intentar la supervivencia. Esa situación tan grave, en la que hay que actuar precozmente tanto medica como quirurgicamente, sería la que condicionaría un trazado electrocardiográfico que a mí me resulta tan intrincado.
Muchas gracias y un cordial saludo.
3 meses
Carolina
Carolina
Buenas tardes.
Ecg. Ritmo sinusal con bav completo con estímulo de mcp modo vvi a 60 lpm.
Se aprecian complejos qrs distintos, propios y quizás fusiones, no estoy segura... artefactos?
3 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!
Hoy vengo dispuesto a darme un tortazo en toda regla pero de entrada quiero advertir que me encanta el caso pues me enfrenta a grandes desconocidos que suenan a complicado como son endocarditis fúngicas, quimios y marcapasos. Allá voy!
Condiciones estándar de calibración. Arrítmico a 80 lpm. Aquí hago dos distinciones: Aurículas: Rítmica y a 150 lpm, no parece relacionarse con el ventrículo. Ventrículo: Mezcla latidos mediados por marcapasos y propios. Los propios cada uno de su morfología y con un pr variable. Primer desconcierte total: Multifocal/extrasístoles con imagen de BCRIHH y BAV completo.
Latidos mediados por marcapasos: A ritmo fijo con estimulación a 28 lpm, este estimula en ventrículo creo q drcho. con imagen de BRI también y no se inhibe, solo salta cada 2,2 segundos. Si le aplico el TBC me dice que T va a ser que no, B tampoco (he durado pero no hay 7 cuadrados grandes seguidos sin un qrs) y C no aprecio. No falla y ante lo raro del mismo mi lógica aplastante me dice que se trata de un MCP endocavitario temporal transvenoso en una paciente que con tanto fármaco tiene de sobra para freírse el seno y la conducción cardiaca y a la que hay administrarle esos fármacos para que no muera de septicemia, con lo cual debes asegurarle, marcapasos mediante, un gasto cardiaco compatible con la vida.
Precisa pruebas de imagen, RNM y ECO para avanzar en diagnóstico y tto. que posiblemente requerirá de una si no varias cirugías.
Un casazo muy complicado, muy de UCI que es un ámbito que no controlo, aunque pensar en la paciente lo hace triste... Esperamos la resolución y a ser posible un final feliz.
Saludos y buena semana.
3 meses
M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
Hola a todos!!. A simple vista me parece muy complejo.
Ritmo sinusal . Eje a la izq. Bloqueo A-V completo con estimulo ventricular por marcapasos normofuncionante segun los criterios TBC. T aplanada en II y negativa en III y aVF.
3 meses
Jesús Pérez Mur
Jesús Pérez Mur
Buenos días. En el ECG de esta semana aprecio una actividad auricular con ondas P de morfología sinusal una frecuencia de 125 x´. Esta actividad sinusal no se continua con una actividad ventricular. Se aprecian dos tipos de complejos QRS anchos de origen ventricular. Uno es sugestivos de ritmo es escape ventricular, a una frecuencia de 20-24 l. x´. Todo esto orienta hacia el diagnóstico de Bloqueo A-V completo con un ritmo de escape ventricular, que obliga a la colocación de MPS. Se aprecia la espícula del mismo que es seguida del complejo QRS con morfologìa de BRI. El MPS está programado a una FC de 40 l. x´. En su funcionamiento no se aprecian defectos de captura. En el contexto clínico del enfermo, puede ser que el MPS sea del tipo V00, al apreciarse solo actividad ventricular, programado a una FC de seguridad baja, de 40 l.x´. Al tener que ser el paciente intervenido quirúrgicamente, por la lesión de su válvula tricúspide, se ha "cegado" el MPS para que este no se inhiba ante los posibles estímulos de los bisturís eléctricos usados para la reparación de la válvula lesionada.
No aprecio signos sugestivos de disfunción del MPS, aplicando la regla TBC. No aprecio taquicardia; si aprecio bradicardia, pero con espícula previa del MPS; la relación entre la espiga del MPS y el QRS es normal.
O.D.: Bloqueo A-V completo con colocación de MPS normofuncional, probablemente V00.
Muchas gracias. Saludos cordiales. Feliz semana.
3 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenos días. Observo electrocardiograma con eje izquierdo, bloqueo AV completo (se observan ondas P por su lado y QRS por su lado) con artefacto de estimulación de marcapasos. Concluiría que el paciente presentó un bloqueo AV de tercer grado y por eso requirió implante de marcapaso.
3 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenos días
Se trata de un ritmo sinusal con una FC de 150 lpm con BAV completo y MP ventricular a 60 lpm. La diferente morfología de los latidos estimulados puede deberse a fusiones con el ritmo de base. Entre el 4º y 5º latido de MP de la tira de ritmo aunque impresiona de ausencia de ritmo de base, creo que se trata de un artefacto que enmascara el latido propio del paciente. Por lo tanto mi conclusión es que la paciente sufre un BAVC y que porta un MP normofuncionante programado en VVI a 60 lpm.
3 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
La paciente tiene un bloqueo AV 3º grado con disociación AV.
Ha precisado marcapasos en modo VVI que le ha hecho perder la sincronía AV.
Un saludo.
3 meses
antonio martos reyes
antonio martos reyes
Buenos dias.
Uff, vamos allá. Ritmo irregluar no sinusal . Eje a la izquierda (-60º). Ps con frecuencia de 130 lpm aprox. sin relación con los complejos QRS. En los complejos QRS se aprecia espiga en la mitad de ellos por estimulacion con MCP, pero tanto los QRS propios, como los estimulados tiene una frecuencia entre ellos de 30 lpm aprox. y la frecuencia total entre los QRS es de 60 lpm, aunque los QRS estimulados por MCP se adelantan un poco o se retrasan..., esto no lo tengo claro. Lo único que veo claro es la disociación auriculoventricular, complejos QRS propios con ritmo de escape de distintas morfológicas, BRI- BRD y complejos QRS estimulados por MCP con la misma morfología . Creo que se trata de un Bloqueo AV completo (3º grado) que ha precisado MCP provisional a la espera de MCP definitivo.
Buena semana a todos.
3 meses

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